Klinická propedeutika
8.5 Zácpa a průjem
Zácpa
Zácpa znamená obtížné vyprazdňování tuhé stolice, kde bez terapie a jiných pomocných cvičení by stolice byla v intervalu větším jak 3 dny. Zácpa často bývá provázena bolestivou defekací a enteroragií. Zácpa nemusí vždy znamenat organické postižení střev, ale může vzniknout i na psychogenním podkladě.
V diferenciální diagnostice zácpy je důležitá podrobná anamnéza, fyzikální i laboratorní vyšetření. Musíme zjistit počátek zácpy, jeho nástup (postupně, nebo je jasné období či datum). Je nutné k zácpě přistupovat pozorně. Přestože jde často o projev funkční, musí být vždy vyloučena organická příčina (především nádor, divertikly, ischemie střev apod.).
Průjem
Průjem se projevuje vyprazdňováním nebo vyprázdněním řídké nebo vodnaté stolice, častěji to je více jak 3x za den. Pokud nemocný má hodnotit co je průjem, musí být stanoven přesný počet stolic za den pro jistou objektivizaci stavu. Například v případě jedné stolice zcela tekuté jde o odchod vodnaté stolice, ale není stav hodnocen jako průjem. Stále platí, že přesné určení „co je to průjem“ je moc subjektivní a obtížné.
Subjektivita hodnocení ze strany pacienta ztěžuje diagnózu. Hodnotí se počet stolic, množství, konzistence, příměs, vztah k příjmu potravy.
Diferenciální diagnostika průjmu a zácpy
Do průjmu nepatří steatorea, inkontinence, tenesmus.
Patofyziologie průjmu
1. Zvýšená sekrece vody
2. Nedostatečná resorpce
3. Zvýšená motilita
4. Zánětlivé dráždění
Sekreční průjem
Porucha transportních mechanismů enterocytů pro minerály. Stolice ne více jak 1 l denně, izotonická a izoionická. Můžeme se setkat u redukce střevní plochy (např. chirurgické operace, resekční výkony), difusní onemocnění střeva, abnormální mediátory, sekrece hormonů (karcinoid).
Osmotický průjem
Špatná resorpce osmoticky aktivních látek, jako je sorbitol, manitol. Laktosová intolerance. Hořečnaté soli, antacida i žlučové kyseliny.
Motorický průjem – dán zvýšenou motilitou střeva, při poruše vegetativního nervového systému (před zkouškou apod.), dráždivý tračník (colon irritabile), karcinoid, diabetes mellitus, resekce žaludku a střeva.
Zánětlivý průjem
Malabsorpce vody a elektrolytů s exsudací zánětlivého sekretu. Nastane to u střevních infekcí (campylobacter, clostridium, shigella, salmonela, yersinie, ale i escherichia coli a chlamydie.
Infekce střevní mohou vyvolat i viry (rotaviry, cytomegaloviry, herpes viry).
Cestovatelský průjem
Ročně vycestuje na světě asi 300 000 000 lidí a průjem postihne až 20 – 50 %. Jde o aspekty hygieny – Afrika, Asie, Jižní Amerika. Etiologie bakterie v 80 %, viry v 15 % a parasité asi 5 %. Postižení je jistě akcentováno stresem a změnou ekologických poměrů.
Prevence je v pití nápojů v originálním balení, převařené vodě, vynechání kostek ledu a případně zmrzlin. Profylaxe laktobacilus (umělé vytvoření přirozené mikroflóry).
Nespecifická zánětlivá onemocnění s průjmy 4–10 řídkých stolic s krví a hlenem, tenesmy a bolesti břicha. Je často váhový úbytek. Mezi nespecifické onemocnění tohoto tytu patři Crohnova choroba a Idiopatická proctocolitida (ulcerózní kolitida).
Průjem u imunosuprimovaných osob při protinádorová chemoterapii, imunosuprese, po transplantacích. Často vyvolá průjem cytomegalovirus, aspergilosa, kandidosa, kryptosporidiosa (virová a mykotická onemocnění).
Funkční poruchy tlustého střeva představují závažný společenský problém, který snižuje kvalitu života postižených i okolí. Na hodnocení stupně nemoci nejsou objektivní diagnostická kritéria ani není specifické léčení. Dráždivý tračník je označovaný irritable bowel syndrom (anglosaská literatura IBS) a klinicky jde o nepravidelné bolesti břicha, střídavou stolici (období zácpy se střídá s obdobím průjmu), nutkavé defekace, ráno je až několikrát stolice, pak se po obědě frekvence stolic zklidní. Může to více než o zdravých indikovat i drobný stres a porušená sekrece vody a plynů.
Diagnosu IBS provádíme „per exclusionem“ tedy, tedy vyloučením všech možných organických onemocnění. Je zřejmé, že proces vyšetřování (=vylučování organické příčiny) způsobí opět stigmatizaci u postiženého podráždění a zhoršení stavu. Nemocný má dojem těžkého onemocnění, když lékař provádí četná vyšetření (a vše zatím bez nálezu).
Ani léčba dráždivého tračníku není úspěšná, není radikální lék a bohužel často je úspěch slabý. Můžeme poučit nemocného, uklidnit, doporučit psychoterapii, která má zde překvapivě někdy lepší efekt než další možnosti. Pomoci může i úprava životosprávy, řešení traumatizujících vlivů a některé nespecifické léky.