Klinická propedeutika
4 Vyšetření hlavy
4.1 Testovací otázky
Stejně jak již bylo popsáno, vždy musíme postupovat i u vyšetření hlavy popisem na nálezy pohled (inspekce), poklep (perkuse) a pohmat (palpace).
Pohled
Umožňuje hodnotit tvar hlavy, která je většinou mezocefalického tvaru, volně pohyblivá s charakteristickou hranicí mezi obličejovou a vlasatou částí.
Mezi tvarové variace hlavy patří:
- turicefalie (oxycefalie) – nápadně věžovitá lebka,
- dolichocefalie - nazad protažená,
- brachycefalie - celkově zkrácená,
- mikrocefalie - zmenšená, vlivem předčasného uzávěru lebečních švů,
- makrocefalie - zvětšená, při hydrocefalu v dětství,
- asymetrie - na podkladě meningokele nebo s hrboly u Pagetovy choroby.
Pohyb může být omezen při meningeálním dráždění (viz dále kapitola o neurologickém vyšetření). Třes (hrubý) hlavy - při současné hypomimii se projevuje u pacientů s parkinsonizmem, kývavé pohyby hlavy jevící přesné souhyby se srdeční systolou u pacientů s aortální insuficiencí (Mussetův příznak).
Vlasová pokrývka má charakteristickou hranici proti obličeji a tato hranice je rozdílná u mužů a u žen. I u vlasů lze hodnotit změny, které mohou, ale nemusí být projevem vážnějšího onemocnění,
Alopecie (chybění vlasů) představuje nejčastější odchylku, difúzní často se vyskytuje u zdravých mužů, nebo po léčbě cytostatiky a u hypertyreózy, ložiskovitá - příčina není často známa, tvoří se také při protrahovaném stresu, tyreotoxikóze.
Výraz obličeje
Výraz v obličeji vypovídá o psychickém stavu pacienta, některé charakteristické změny vzbuzují podezření na závažná onemocnění.
Facies febrilis se vyznačuje lesklýma očima, zarudnutím tváří, neklidným výrazem (horečnatá onemocnění).
Facies Hippocratica je spojena s úzkostí v obličeji, propadlými tvářemi, špičatým nosem (náhlé příhody břišní).
Facies u endokrinopatií:
a) akromegalie se vyznačuje mohutnými nadočnicovými oblouky, zvětšením nosu, brady a nohou
b) tyreotoxikóza je nápadná neklidným výrazem, leskem očí, exoftalmem (hyperfunkce štítné žlázy)
c) myxedém je spojen s netečným výrazem odulého obličeje, sníženou mimikou, prořídnutím až chyběním obočí laterálně (hypofunkce štítné žlázy)
d) Cushingův syndrom se projevuje spíše tvarem obličeje, který je poloměsíčitý a dokládá nadbytek kortikoidů a to jak z vlastní produkce v nadledvinách, nebo při léčbě kortikoidy (hyperfunkce kůry nadledvin, terapie kortikoidy).
Prominence - nejčastější jsou xantelasmata na očních víčkách (příčinou bývá - hyperlipoproteinémie, primární biliární cirhóza, diabetes mellitus).
Hirsutizmus u starších žen v okolí úst, patologicky u androgenně aktivních tumorů nadledvin a ovarií.
Inervace mozkových nervů
Anatomicky je celkem 12 hlavových nervů, které mají důležitou motoricko-senzitivní specifickou funkci. Jakmile dojde k narušení i části některého nervu, ihned tomu lze přiřadit odpovídající klinický neurologický nález a jak ve formě poruchy inervace, ale i ztráty citlivosti, nebo ztrátě informací z některých receptorů (nervus opticus, chuťové vjemy apod.).
K hlavním hlavovým nervům patří n. VII. (facialis) inervuje svalstvo obličeje. Paréza centrální se projevuje jednostranným postižením. U jeho dolní větve dojde k poklesu koutku ústního, vyhlazením nazolabilální rýhy, neschopností sešpulit ústa nebo zapískat. Vyskytuje se u cévních mozkových příhod, někdy i zcela izolovaně (bez současné hemiparézy).
Paréza periferní - je charakterizována jednostranným postižením horní i dolní větve. Pro horní větev je typická především asymetrie očních štěrbin (štěrbina je širší), neschopnost zavřít oko. Bulbus se stáčí zevně (Bellův příznak) při pokusu zavřít oči, vzniká nebezpečí vzniku vředu rohovky. Pacient má vyhlazené vrásky, není schopen se zamračit nebo vytáhnout obočí.
Nervy hlavové inervuji pohyby očí a mohu způsobit náhlé šilhání (strabismus), kromě například ztráty chuti (n. IX. glosopharyngeus) se jiné nervy podílí i na motorice jazyka, proto se také do propedeutického zápisu píše věta při vyšetření jazyka: „plazí se ve střední čáře“. Pro popis jednotlivých inervací a průběhu hlavových nervů viz popisy anatomie a neurologie).
Pohmat hlavy
Pohmatem vlasaté části hlavy se běžně nezjišťují odchylky. Patologicky se objevují na kostech a povrchu hlavy drobnější nádory („nádorky“) - většinou menších rozměrů, měkké (lipomy, ateromy), tužší (fibromy), tvrdé (osteomy). Masivní změny na kostech lze pohmatem cítit u Pagetovy choroby.
Pohmatem se dále sleduje bolestivost výstupů hlavových nervů především větví trigeminu - n. V., který senzitivně inervuje obličej.
Poklepové vyšetření hlavy není bolestivé. Bolestivost souvisí s traumatickými změnami, se záněty.
Vyšetření očí
Při vyšetření očí je v zápisu u normálního nálezu většinou tento text: „Obočí je symetrické, oční víčka bez otoků, oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry. Skléry bílé, spojivky růžové. Zornice symetrické, reaguji na osvit i konvergenci“.
Odchylky o tohoto normálního nálezu:
Asymetrické u vrozených vad obličeje, poruch inervace horní větve n. VII (pacient se nezamračí, nevytáhne obočí), nadočnicové valy jsou zhrubělé u akromegalie.
Víčka mohou být prosáknuté tekutinou při onemocnění ledvin, myxedému. Vyšší pigmentace víček může být u Addisonovy, či Basedowovy choroby, žlutavé prominující skvrny na obou víčkách u poruch lipidového metabolismu se nazývají xantelasma (přesněji Xantelasma palpebrarum, ale tento výraz je není rutinně užíván).
Jednostranné prominence vznikají u chalazionu nebo hordeola ("ječné zrno" - absces mazové žlázy).
Diagnosticky je důležitým příznakem, který prokazuje možnou frakturu spodiny lebeční je „brýlový hematom“ - souvisí s krvácením pod kůži víček při fraktuře lební baze. Epikantus je kožní řasa překrývající vnitřní koutek obou očí (mongolizmus - Downův syndrom).
Ektropium znamená přetočení okraje očního víčka zevně, a entropium je stočení víčka proti očnímu bulbu (dovnitř), vzniká spazmem nebo zjizvením víčka.
Oční štěrbiny
Vystoupení očních bulbů a jejich ventrální prominence se nazývá exoftalmem. Pokud je jednostranný pak jde většinou o možný tumor většinou v orbitě, pokud je symetrický nejčastěji je důsledkem Basedowovy choroby. U exoftalmu se vyšetřuje Graefeho příznak, kdy při pohledu oka dolů zůstává srpek bělma nad duhovkou – víčko nesleduje pohyb bulbu.
Vpadnutí bulbů se označuje jako enoftalmus.
Asymetrie se pozoruje při jednostranné ptóze víčka (Claude-Bernard-Hornerův syndrom - ptóza, mióza, enoftalmus u leze krčního sympatiku).
Oční bulby
- strabizmus konvergentní - osy bulbů se sbíhají (sbíhavé šilhání),
- strabizmus divergentní - osy bulbů se rozbíhají (rozbíhavé šilhání).
Pohyblivost bulbů: nystagmus představuje neuvědomělé, rychle se opakující rytmické pohyby očí (záškuby) horizontálního, vertikálního či krouživého typu (vestibulární syndromy).
Spojivky jsou růžové, bledost se projevuje u anémií, hyperémie u zánětu spojivek, xeroftalmie je přítomna u keratokonjunktivitidy.
Skléry anikterické. Žlutá barva se projevuje u ikterů, při hyperkarotinémii, zarudnutí bulbární spojivky se vyskytuje u konjunktivitidy, subkonjunktivální hemoragie vzniká u krvácivých stavů, při velké námaze, někdy z nejasných důvodů.
Zornice jsou okrouhlé, izokorické, reagují na osvit a konvergenci.
- Mióza (zúžení) vzniká po osvícení oka, vyskytuje se u některých zánětů duhovky, při progresivní paralýze, aplikaci pilokarpinu do oka u glaukomu (zelený zákal), u intoxikace morfinem, může se vyskytovat jako součást Hornerovy trias.
- Mydriáza (rozšíření) je reakcí oka na tmu, pozoruje se v hlubokém bezvědomí, u některých poruch CNS, po aplikaci atropinu do oka, u akutního glaukomu, amaurozy a při otravě beladonou.
- anizokorie (nestejná šíře zornic) je přítomna u cévních mozkových příhod.
Rohovka je u zdravých průhledná. Zákaly, vředy vznikají poleptáním, poraněním, záněty (herpes zoster 1. větve trigeminu). Arcus senilis lipoides corneae je šedobělavý proužek na okraji rohovky (ukládání tuku - hyperliproteinémie), korneální reflex není výbavný v hlubokém bezvědomí.
Nos je přiměřené velikosti a tvaru, symetrický, volně průchodný, bez sekrece.
Velký nos se pozoruje u akromegalie. Asymetrický vzniká obvykle po traumatu.
Epistaxe (krvácení z nosu) vzniká po úrazu, při nekorigované hypertenzi, u krvácivých stavů a při rýmě. Při vstupu do nosu bývá furunkl, herpes febrilis u horečnatých stavů může být ve stejné lokalizaci.
Otoky horních víček - anemický aspekt u nefrotického syndromu
Rty jsou symetrické, růžové, hladké, vlhké. Při paréze dolní větve n. VII jsou rty asymetrické - ústní koutek je níže, pacient není schopen sešpulit ústa, zapískat. Někdy asymetrie rtů může být podmíněná defektním chrupem.
Cyanotické zbarvení je u poruch saturace hemoglobinu kyslíkem u vrozených srdečních vad, bronchopulmonálních onemocnění a levostranné srdeční slabosti.
Při dehydrataci jsou rty suché, někdy vznikají i ragády. Zánět rtu označujeme jako cheilitida, z virových příčin je častý herpes labialis (febrilis) u pneumonie.
Anguli infectiosi vznikají při deficitu vitamínu B2, imunodeficienci.
Dutina ústní
Zápach z dutiny ústní Foetor ex ore není u zdravého jedince běžně vyjádřen. Může být u zánětů v dutině ústní (gingivitida), retence potravy v kariézním chrupu, ulcerací, tumorů v ústech, ORL oblasti, jícnu a žaludku. Stejně je možné cítit zápach u plicního abscesu a zejména gangrény plic (intenzivní hnilobný zápach).
Zvláštní a charakteristický je acetonový zápach u ketoacidotického hyperglykémického kómatu. Dále pak alkoholový - u intoxikace alkoholem, v menší míře i po požití alkoholu v malém množství. Hepatální zápach je projevem u jaterního selhání (pachový vjem připomíná myšinu nebo čerstvá játra), urinózní se vyskytuje při renálním selhání (amoniakální pach).
Sliznice dutiny ústní je růžová, lesklá, bez patologických změn. Bledá sliznice v dutině ústní je při anémii, zarudlá u zánětu (stomatitidy), někdy zároveň s aftami. Zvláštní je nález grafitových skvrn na bukální sliznici u Addisonovy choroby. Koplikovovy skvrny jako žlutobělavé tečky se nacházejí u spalniček, petechie nebo sufúze se objevují u hemoragických diatéz, eroze, vředy jsou přítomny na sliznici u agranulocytózy. Bělavé povláčky na sliznici soor (moučnivka) se manifestují někdy při léčbě antibiotiky, zejména u starších osob, při imunodeficienci.
Jazyk se plazí ve střední čáře, je růžový, vlhký. Toto je zápis normálního nálezu. Patologie, i zde se především týká nejvíce cévních mozkových příhod. Vzniká deviace, kdy zdravá strana jazyka přetlačuje jazyk na stranu postiženou.
Suchý jazyk je projev dehydratace organizmu, která je nejčastěji následkem nedostatečného příjmu nebo velkých ztrát tekutiny (zvracení, průjem, febrilie). Osýchání jazyka může být i při dýchání ústy nebo snížené sekreci slin. Posouzení je důležité pro orientaci o stavu hydratace organizmu!
Povleklý jazyk souvisí s chorobami dutiny ústní nebo celkovými chorobami. Malinový jazyk bývá u spály po odloučení povrchního povlaku. U perniciózní anémie popisujeme Hunterovu glossitidu, (vyhlazený zarudlý jazyk s atrofickými papilami).
Leukoplakie jsou modrobílé nebo stříbrolesklé pruhy vyskytující se na povrchu jazyka, na bukální sliznici (prekancerózní stav). U neurologických onemocnění lze pozorovat i pokousání na špičce jazyka nebo po stranách u pacientů po velkém epileptickém záchvatu (grand mal). Makroglosie se vyskytuje u akromegalie, myxedému, pozoruje se také při angioneurotickém edému a glositidě.
Dásně popisujeme jako růžové, pevné, bez krvácivých projevů. Zarudlé, prosáklé jsou projevem gingivitidy, krvácivé projevy na dásních jsou zřetelné při hypovitaminóze C (skorbut), paradentóze, hemoragických diatézách. Při chronické intoxikaci těžkými kovy (olovo, vizmut) vzniká barevný lem šedavé barvy.
Chrup je plně vyvinutý, zdravý. Kariézní bývá zdrojem fokální infekce (je projevem nedostatečného zájmu o zdravotní stav). Defektní chrup může způsobit potíže při kousání, být zdrojem fokální infekce, nekvalitně provedená protéza se stává zdrojem potíží při kousání. Paradentóza se vyznačuje gingivitidou, viklavostí a uvolňováním zubů, tvorbou chobotů (řasy na dásních) někdy i abscesů.
Branka hltanová je symetrická, sliznice růžové barvy, při fonaci se symetricky rozvíjí, tonzily jsou souměrné, zčásti zanořené.
Měkké patro, oblouky, uvula obvykle nepopisujeme a pouze se zapisuje patologický nález. Nažloutlé či žluté patro v časné fázi ikteru, zarudlé při respiračních infektech, puchýřky bývají zejména u virových onemocnění, asymetrie s přetažením na zdravou stranu u difterie.
Tonzily. Pokud chybí, jde o stavu po tonzilektomii, zanořené v dospělosti a ve stáří mohou být při atrofii lymfatické tkáně, hypertrofické, rozbrázděné bývají u chronické tonzilitidy, někdy s přítomností "čepů". Zvětšené, zarudlé, s povláčky jsou u akutní tonzilitidy, asymetrické vyklenutí při retrotonzilárním abscesu nebo tumoru.
Ušní boltce jsou charakteristického tvaru, zevní zvukovod bez výtoku, poklep na processus mastoideus nebolestivý. Opět se obvykle zapisuje do chorobopisu pouze patologický nález, jako jsou: dnavé tofy na boltci (což jsou nažloutlá podkožní depozita urátů), sekret ve zvukovodu (může být projevem zánětu zvukovodu nebo s otitidy), krvácení ze zvukovodu (je obvykle traumatického původu). Bolestivost při tahu za boltec svědčí pro otitidu nebo mastoiditidu.