Klinická propedeutika
5 Vyšetření krku
5.1 Testovací otázky
Pro vyšetření krku užíváme pohledu, pohmatu a poslechu. Před vlastním popisem nálezů na krku je vhodné z didaktických důvodů uvést, že základní a hlavní podstatné nálezy popisované na krku jsou:
- Tep krčních artérií
- Náplň krčních žil
- Hodnocení štítné žlázy
- Případné zvětšení uzlin
Pohled
Tvar a délka krku jsou přiměřené tělesnému habitu.
Hubený krk se vyskytuje jako součást u celkové kachexie, bývají nápadně vpadlé nadklíčkové jamky, naopak silný vzhled krku je u obézních osob.
Pohyb je normálně volný všemi směry. Omezení se projevuje u vertebrogenních syndromů, meningeálního dráždění, Bechtěrevovy choroby, torticolis spastica (tonická kontraktura m. sternocleidomastoideus). Při vyšetření se hodnotí i pohyblivost krku, kdy předklon v krku by měl až způsobit dotyk hrudníku bradou. Tento pohyb je logicky omezen nejen u obézních, ale především u degenerativních onemocnění páteře. Bolestivá může být u meningeální iritace, což je důležitý počáteční příznak meningitidy.
Pohledem mohou být patrné pulzace karotid u hubených osob, po větší námaze, při hypertenzi, při hypertyreóze a zejména u aortální insuficience, kdy je velký rozdíl mezi tlakem systolickým a diastolickým a tento rozdíl nejen vytváří viditelnou pulsaci karotid, ale přenáší tlakovou vlnu až na silný pohyb hlavy (Mussetův příznak).
Pohledem lze popsat na krku většinou vodorovné jizvy po strumektomii. Lokalizace je obvykle v oblasti jugula.
Struma je zvětšení štítné žlázy, které může být někdy patrné již pohledem. Stejně tak mohou být zvětšené lymfatické uzliny, náplň krčních žil je patrná za patologických stavů, popis následuje.
Poradiační změny na kůži krku souvisejí obvykle s radioterapií zhoubných nádorů.
Změna držení následkem krvácení do krčního svalstva, ruptury svalu, fibrositidy, reflexního spazmu svalstva může dojít k deviaci krku stranou. Opačné zvrácení v krk nazad patrné u tetanu označujeme jako opistotonus.
Tep krčních artérií
Krční arterie (arteria carotis externa) její pulzace může být pozorována ventrálně od musculus sternocleidomastoideus. Případy viditelné pulzace byly již popsány výše. Ve stejných lokalitách provádíme pohmat, vždy na jedné pak na druhé straně (ne oboustranně). Pohmat je důležitý při podezření na poruchy cévního zásobení například při cévních mozkových příhodách. Pokud není hmatný puls na jedné straně, mohlo by se jednat například o uzávěr arterie trombem.
Poslech nad krčními arteriemi má větší význam, než pouze pro diagnostiku oblasti krku. Například aortální stenóza má šelest, který se propaguje do krčních arterií, což je důležité pro odlišení systolického šelestu při nedomykavosti mitrální chlopně, kdy se systolický šelest propaguje do axily. Intrakardiálně propagující se šelesty jsou slyšitelné vždy symetricky na obou stranách.
Šelest lokalizovaný přímo nad karotickou arterií může být způsoben aneurysmatem, nebo zúžením arterie. Pokud by byl šelest ze zúžení karotidy, musí být jednostranný.
Krční žíly a jejich vyšetření
Normální nález krčních žil u ležícího zdravého člověka s elevací horní části trupu v úhlu 30-45 st. nepřesahuje náplň krčních žil vodorovnou rovinu procházející sternokostální skloubení o více než 2 cm.
Zvýšená náplň krčních žil odpovídá městnání před pravým srdcem, projevuje se u pravostranné srdeční slabosti (pravostranné srdeční selhávání), konstriktivní a exsudativní perikarditidy, trikuspidálních vad.
Pozitivní žilní puls můžeme pozorovat při insuficienci trikuspidální chlopně.
Hepatojugulární reflux představuje zvýšenou náplň krčních žil vytvořenou a trvající po celou dobu tlaku ruky na játra (30-60 vteřin); vzniká při pravostranném srdečním selhání a trikuspidální insuficienci; u zdravých se objeví pouze krátkodobě v úvodu vyšetření.
Stokesův límec souvisí s městnáním krve v oblasti hlavy a krku, vyznačuje se edémem a stagnační cyanózou; nález nejčastěji vzniká tumorózní kompresí horní duté žíly.
Při použití techniky je možné měřit centrální žilní tlak (CŽT), který vyjadřuje poměr mezi objemem krve a kapacitou krevního řečiště. Jde o citlivější a přesnější měření než pouze sledovat náplň krčních žil, proto u monitorovaných nemocných je tento údaj o centrálním žilním tlaku na monitoru nad nemocným. Hodnota je udávána v cm vodního sloupce, Je to sice zvláštní jednotka tlaku, ale je vzniklá z praxe. Před zavedením modernější techniky postačovalo při centrální parenterální aplikaci pouze měření výšky sloupce na infuzním setu u lůžka nemocného.
Vyšetření štítné žlázy.
Štítná žláza není u zdravého jedince běžně viditelná ani hmatná. Pro jakékoliv zvětšení štítné žlázy se používá termín struma. Toto označení tedy není spojeno etiologicky, zda je proces zánětlivý, nádorový či autoimunitní. Není ani spojen s tím zda je produkce v této zvětšené štítné žláze hypo-, normo- nebo hyperfunkční. V klinické praxi se ale rozlišuje funkce a k označení struma se často spojují a doplňují hodnoty úrovně produkce hormonů T3 a T4.
Tedy je
- struma hypofunkční,
- struma eufunkční
- struma hyperfunkční.
Její zvětšení sice může být patrné často již pohledem, ale rozhodující je vyšetření pohmatem. Palpačně tedy můžeme popsat strumu - difúzní nebo uzlovou.
Pohmatem lze hodnotit koloidní strumu, která je obvykle difúzní, symetrická, tužší konzistence, (vyskytuje se v dospělosti, bývá eufunkční).
Hashimotova struma je většinou tužší konzistence, nerovného povrchu, s projevy hypotyreózy (autoimunní onemocnění). Při tyreoditidě je mírně zvětšená, spontánně a zejména palpačně citlivá žláza, v úvodu hyperfunkční, postupně přechází do hypofunkce.
Zvláštní jednotkou je Basedowská struma, která je difúzně oboustranně zvětšená, symetrická, elastická, měkká, případně s hmatným vírem i slyšitelným šelestem. Často je spojena s exoftalmem.
Maligní struma je nápadně tuhá, palpačně citlivá, omezeně pohyblivá, často fixovaná ke spodině, rychle se zvětšuje. Nodózní struma s postižením jednoho laloku nebo jeho části, klinicky se jeví jako eufunkční nebo hypofunkční.
Retrosternální struma - zvětšená štítná žláza zasahuje retrosternálně, někdy je na krku jen málo patrná, nemusí se funkčně projevovat, zato se může uplatňovat mechanicky. Pomocí je zde sonografie, která nejen dokáže změřit rozsah zvětšení štítné žlázy, ale popíše i počet uzlů. Z akustických vlastností tkání (jejich echogenity) určí často i diagnostiku pomoci struktury tkáně (textury).
Lymfatické uzliny
Lymfatické uzliny v jednotlivých regionálních oblastech krku nejsou viditelné ani hmatné. Při jejich hodnocení se sleduje jejich velikost, tuhost, bolestivost, ohraničení, fixace ke spodině a lokalizace. Hodnotíme uzliny preaurikulární, retroaurikulární, okcipitální, submandibulární, supraklavikulární.
K nejčastějším nálezům patří:
- Zánětlivé zvětšení jednotlivých uzlin - regionální lymfadenitida při chronické tonzilitidě, nazofaryngitidě, gingivitidě a zubních afekcích, jedná se o jednu nebo několik (2 max. 4 uzliny). Vícečetné uzliny jsou při TBC, sarkoidóza, toxoplasmóze, infekční mononukleóze.
- Nádorové zvětšení u jednotlivé uzliny - tuhé solitární metastázy, např. Virchowova uzlina u karcinomu žaludku - levá supraklavikulární krajina. Vícečetné uzliny - mnohočetné metastázy (karcinom štítné žlázy), hematologická onemocnění (chronická lymfatická leukemie, lymfomy). Lymfomy postihují vždy oblasti určitých lymfatických uzlin a často je důležitá nejen histologická klasifikace lymfomu, ale i počet oblastí, kde jsou uzliny lymfomem postižené, i zda se jedná o lokality například na dvou stranách bránice. Proto při vyšetření a podezření na lymfom musí být uzliny vyšetřeny důkladně. Vyšetření uzlin nejen na krku, ale hrudníku axilách i tříslech je součástí onkologické prevence a mělo by být vždy prováděno.