Klinická propedeutika
12.4.3 Testy odrážející poruchu na úrovni žlučovodů
12.4.3 Testy odrážející poruchu na úrovni žlučovodů
Testy odrážející poruchu na úrovni žlučovodů a kanalikulárního pólu jaterní buňky (ALP, GMT)
Alkalická fosfatáza se nachází v několika izoformách (jaterní, kostní, střevní, placentární) ve všech buňkách organismu. U zdravých je sérová koncentrace ALP podmíněna především její jaterní a kostní izoformou. U dospělých jedinců převládá jaterní forma a fyziologická hodnota koncentrace ALP v krevním séru dospělého jedince je 0,66–2,2 µkat/l. Zvýšené hodnoty doprovázejí především intrahepatální a extrahepatální cholestázu (městnání žluči v játrech a mimojaterních žlučových cestách). Mezi další stavy zvyšující sérovou koncentraci ALP patří například nemoci kostí, nádory kostí a jater včetně jejich metastatického postižení, revmatologické choroby či zvýšená funkce příštítných tělísek (hyperparatyreóza).
Gama-glutamyltransferáza (GMT) je enzym fyziologicky v membránách buněk s vysokou sekreční nebo absorpční aktivitou (játra, slinivka břišní, slezina, ledviny, prostata, srdce, mozek, placenta). V játrech se nachází v membráně jaterních buněk a v membráně buněk vystýlajících žlučové cesty (endotelové buňky žlučových cest). Fyziologická hodnota koncentrace GGT v krevním séru dospělého muže je 0,14–0,84 µkat/l, u ženy 0,14–0,68 µkat/l. GGT se stanovuje většinou společně s ALP při podezření na onemocnění hepatobiliárního systému (jater a žlučových cest).
Zvýšené sérové koncentrace nacházíme při městnání žluči v játrech, při akutních i chronických onemocnění jater včetně nádorů jater a při poškození jater dlouhodobým užíváním alkoholu. Hladina GGT však může stoupat i při některých mimojaterních onemocněních (infarkt myokardu, cukrovka, nádory slinivky břišní, chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc apod.).
Funkce jater
Testy měřící činnost jater jsou albumin, prealbumin, cholinesteráza, protrombinový komplex.
Albumin je syntetizován v játrech v denním množství 12–15 g. Jedná se o důležitou bílkovinu lidského organismu, která udržuje pH a onkotický tlak krevní plazmy a zajišťuje transport celé řady látek. Stanovení koncentrace albuminu v krevním séru umožňuje odhadnout schopnost jater syntetizovat bílkoviny. Fyziologická koncentrace sérového albuminu je 35–53 g/l. Dehydratovaní pacienti a pacienti léčeni diuretiky mohou mít hladinu albuminu zvýšenou. Snížená hodnota sérového albuminu může signalizovat jaterní onemocnění, onemocnění ledvin, popáleniny, protein ztrácející enteropatii, malabsorpci, nedostatečný přísun bílkovin, zánětlivé onemocnění aj.
Koagulační faktory v játrech je syntetizována řada koagulačních faktorů – fibrinogen, protrombin, f. V, VII, IX a X. Většina těchto faktorů je v séru v nadbytku a pokles nastává až při významné poruše jaterní syntézy bílkovin. Nejčastěji užíváme stanovení protrombinového času – tzv. Quickův test, který zachycuje aktivitu zevního koagulačního systému. U akutních i chronických chorob může protrombinový čas sloužit jako prognostický ukazatel.
Plazmatické lipidy a lipoproteiny mají komplikovaný metabolismus přesahující rozsahu tohoto textu. Játra jsou i místem syntézy a metabolismu lipidů a lipoproteidů (hlavní zdrojem plazmatických lipoproteinů kromě chylomiker syntetizovaných ve střevě). Při akutní jaterní lézi stoupají sérové koncentrace triglyceridů, klesají hodnoty esterů cholesterolu a vznikají abnormity v elektroforéze lipoproteinů. U chronických jaterních poruch se setkáváme s obdobnými nálezy, změny však jsou méně výrazné. Hodnota cholesterolu je u nemocných většinou v normě a významně klesá až v pokročilé fázi jaterního selhávání.
Bilirubin
Bilirubin je žlučové barvivo. Vzniká nejvíce degradací hemoglobinu pocházejícího z rozpadlých červených krvinek. Degradace hemoglobinu se odehrává v buňkách retikuloendotelového systému, což je systém fagocytujících buněk vyskytujících se především v játrech, slezině a lymfatické tkáni. Lidský organismus denně vytvoří cca 300 mg bilirubinu. Vzniklý bilirubin je krví transportován do jater, kde dochází ke konjugaci s kyselinou glukuronovou. Konjugace bilirubinu je proces, kterým se bilirubin stává rozpustným ve vodě. Ve vodě rozpustná forma bilirubinu se označuje termínem konjugovaný (přímý) bilirubin. Konjugovaný bilirubin je žlučí transportován z jater žlučovými cestami do tenkého střeva. V zažívacím traktu je bilirubin dekonjugován, vzniká tak nekonjugovaný (nepřímý) bilirubin, který je dále degradován (redukován). Nejdůležitějším degradačním (redukčním) produktem bilirubinu je urobilinogen. Stanovení koncentrace bilirubinu séru je důležitým testem, který informuje o:
1. rozpadu červených krvinek (ikterus hemolytický – při nadměrném rozpadu)
2. funkčním stavu jater (ikterus jaterní při poruše některé z funkcí)
3. průchodnosti žlučových cest (ikterus posthepatální porucha odtoku žluče)
Současně lze testovat i přítomnost konjugovaného bilirubinu a urobilinogenu v moči. Fyziologická koncentrace celkového bilirubinu (konjugovaného i nekonjugovaného) v krevním séru dospělého jedince činí 2,0–17,0 µmol/l. Fyziologická koncentrace konjugovaného bilirubinu v krevním séru dospělého jedince činí 0,0–5,1 µmol/l. Zvýšení bilirubinu v krevním séru nad 17 µmol/l se označuje jako hyperbilirubinémie. Při zvýšení nad 35 µmol/l bilirubin přestupuje z krve do tkání (sliznice, kůže, oční spojivka) a způsobuje jejich žlutavé zbarvení.
Typy ikteru:
Prehepatální ikterus (hemolytický) je nadměrný rozpad červených krvinek (nadměrná hemolýza). Koncentrace nekonjugovaného bilirubinu v séru je zvýšena. Stolice je tmavá (hypercholická). V moči lze prokázat urobilinogen. Nekonjugovaný bilirubin neprostupuje přes glomerulární membránu v ledvinách a do moči se nedostává. Barva moči je normální. Ostatní parametry jaterních testů jsou v normě.
Hepatocelulární ikterus (hepatální, parenchymatózní). Hepatocelulární poškození může vzniknout např. při virových zánětech jater (virové hepatitidy), nadměrné konzumaci alkoholu, ischémii, autoimunitních poruchách, konzumaci drog a jiných chemikálií. Na úrovni jaterní buňky je porušeno vychytávání, konjugace bilirubinu nebo jeho vylučování na žlučovém pólu hepatocytu. V séru stoupá hladina konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu. Stolice je světlá (hypocholická). V moči lze prokázat urobilinogen i bilirubin (konjugovaná frakce bilirubinu je ve vodě rozpustná, v ledvinách prostupuje přes glomerulární membránu a do moči). Barva moči je tmavá. Laboratorně dojde také ke zvýšení koncentrací aminotransferáz (ALT, AST). Alkalická fosfatáza je v normě.
Posthepatální ikterus (obstrukční, cholestatický). Vzniká jako následek poruchy vylučování konjugovaného bilirubinu do střeva (žluč se v důsledku překážky nedostává žlučovými cestami do střeva). Překážka znemožňující tok žluči do střeva může být lokalizována v játrech (intrahepatální cholestáza) nebo ve žlučových cestách mimo játra (extrahepatální cholestáza). Příčinou intrahepatální cholestázy je např. onemocnění zvané primární biliární cirhóza. Příčinou extrahepatální cholestázy je nejčastěji uzávěr žlučových cest konkrementem nebo stlačení (komprese) žlučových cest zhoubným nádorem slinivky břišní (hlava slinivky břišní je u žlučovodů). V séru je zvýšena hladina konjugovaného bilirubinu. Konjugovaný bilirubin lze prokázat i v moči, moč má tmavou barvu. Při úplné neprůchodnosti (obstrukci) žlučových cest se do střeva nedostává žádná žluč, stolice je odbarvená (acholická), urobilinogen nevzniká a v moči je tedy negativní. Alkalická fosfatáza a gama-glutamyltransferáza jsou zvýšené.
Vyšetření nespecifických protilátek v diagnostice jaterních onemocnění
Zvláštní jsou záněty jater, kde dominuje podíl autoimunity. Lze sem řadit autoimunitní hepatitid, primární biliární cirhózy, sklerozující cholangoitidy, autoimunitní cholangoitidy. Autoprotilátky jsou však přítomny i u vysokého počtu nemocných, jsou druhově nespecifické, mohou se přechodně vyskytnout i u zdravých osob.
Laboratorně je autoimunitní hepatitida charakterizována především elevací aminotransferáz. Zvýšení aminotransferáz je vyšší než vzestup bilirubinu a obstrukčních enzymů, ale vzácně může mít onemocnění i cholestatický charakter.
Základní serologické nálezy u autoimunitních hepatitid jsou:
pozitivita protilátek
- proti buněčným jádrům – ANA
- proti mitochondriím – AMA
- proti jaterním a ledvinných mikrosomům – LKM
- proti hladkému svalu – ASMA
- proti aktinu – AAA
- proti cytoplazmě neutrofilů – pANCA
- proti dvouvláknové DNA – dsDNA
Protilátky proti aktinu jsou velmi specifické, ale zatím špatně dostupné, určitou náhradou je vysoký titr protilátek proti hladkému svalu (ASMA).
Imunologická a sérologická diagnostika nejčastějších hepatitid
Hepatitida A
Prokazujeme anti-HAV protilátkami, provádí se vyšetření specifických protilátek IgM v séru (anti-HAV-IgM), zvýšení transamináz a bilirubinu, mírné zvýšení ALP. Negativita testu u imunokompetentních osob nákazu vylučuje. IgM přetrvávají v séru 3–6 měsíců po nákaze, IgG přetrvávají dlouhodobě.
Hepatitida B
Antigeny:
HBsAg (surface, Australský Ag) – umožňuje průnik viru do hepatocytu. Jeho průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce, u hepatitidy akutní i chronické – v replikační i integrační fázi). Virus protein zanechá na povrchu hepatocytu a tato buňka tak označena pro imunitní systém.
HBcAg (core) – protein obaluje DNA viru, prokazatelný na membráně hepatocytu (imunofluorescence v biopsii). Je prokazatelný pouze v období replikace (akutní a chronická replikační fáze).
HBeAg (secretory) – část HBcAg, která je vylučována pouze během replikace viru (u tzv. wild type virů). Ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce (u akutní a chronické replikační hepatitidy), je známkou replikace viru a vysoké infekciosity nemocného.
Protilátky:
Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita).
Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna při jakékoli exposici viru (je stopou, kterou po sobě virus v organismu zanechá).
Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg).
V období aktivního zánětu jsou prokazovány HBsAg a HBV DNA (PCR) jako známky přítomnosti viru, anti-HBc a především HBeAg.
Při inaktivním nosičství není prokazatelná HBV DNA, v membráně hepatocytů nejsou HBcAg, tudíž se ani neprokazují HBeAg (jsou však protilátky anti-HBc a anti-HBe) – serokonverse HBeAg – anti-HBe.
Po prodělané infekci se prokazují jen protilátky, nikoliv antigeny (serokonverse HBsAg – anti-HBs, HBeAg – anti-HBe)
Hepatitida C
Základním průkazem je sérologicky protilátka anti-HCV (není pouze u infikovaných osob, ale i u těch, které virus eliminovaly spontánně nebo protivirovou léčbou), ukazatelem aktivní infekce je PCR průkaz virové RNA.
Anti-HCV je prokazatelná cca 3 týdny po expozici, nemá preventivní účinek proti reinfekci. Proto se častěji musíme uchýlit k jaterní biopsii.
U chronické hepatitidy C je třeba biopsie s určením pokročilosti jaterní fibrózy, která ukáže riziko následné progrese do jaterní cirhózy.
Speciální další hepatitidy přesahují již rámec tohoto učebního textu a jde o vzácná onemocnění.
Hepatitida D. Provádí se průkaz specifických protilátek proti antigenu delta metodou ELISA.
Hepatitida E - průkazem anti–HEV; průkaz protilátek IgG a IgM.
Hepatitida G - diagnostika HGV RNA, průkaz anti–HGV svědčí spíše o prodělané infekci, často se kombinuje s VHB nebo VHC.
K virologii jsou dalším postižením či elevací jaterních testů u herpetických virů, EBV a CMV.