Klinická propedeutika
2.5 Příklad celkového fyziologického interního nálezu
Po ukázce metodiky vyšetření na fyzikálním vyšetření plic pro objasnění metodiky (plicní syndromy budou dále) v této kapitole bude pouze ukázka normálního interního objektivního nálezu, Následující kapitoly budou postupně jednotlivé nálezy rozebírat podrobně.
Fyziologický status praesens
Celkový nález
Při vědomí, orientovaný místem, časem, spolupracuje, kontakt dobrý. Normostenický, stav výživy přiměřený. Abnormální pohyby nepřítomné, meningeální příznaky nepřítomné. Řeč jasná. Eupnoe. Poloha aktivní. Postoj vzpřímený, chůze volná. Kůže bez eflorescencí, anikterická, bez cyanózy, kožní adnexa a ochlupení bez odchylek. Napětí svalstva přiměřené, turgor kůže nesnížený, akra teplá. Sliznice vlhké, bez povlaku, bez příznaků krvácení. Výška, hmotnost, počet dechů. TK 120/80, P 78/min, TT 36,4 ˚C, BMI 22
Hlava:
tvar lebky mezocefalický, poklepově nebolestivá, deformity nepřítomné, výstupy hlavových nervů nebolestivé. Oči: oční štěrbiny souměrné, bulby ve středním postavení, zornice okrouhlé, izokorické, reakce na osvit výbavná, reakce na konvergenci správná, pohyblivost bulbů neporušená, skléry bílé, spojivky růžové, klidné, nystagmus nepřítomný. Dutina ústní: rty souměrné, růžové bez cyanózy, vlhké, bez povlaku. Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký bez povlaku. Sliznice vlhké růžové bez povlaku. Chrup: sanován. Oblouky a tonzily klidné, bez známek zánětu, orofarynx klidný, bez zánětu. Uši a nos: bez výtoku.
Krk: souměrný, šíje volná. Pulzace karotid, symetrická, bez vírů a šelestů. Náplň krčních žil nezvýšená, štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená. Lymfatické uzliny nezvětšeny.
Hrudník:
symetrický, klenutý, bez změn tvaru. Axily lymfatické uzliny nehmatné. Dýchací pohyby symetrické. Fremitus pectoralis neoslabený. Poklep nad plícemi plný jasný, nezvučný. Poslechově dýchání nad plícemi oboustranně sklípkové, bez vedlejších patologických fenoménů v celém rozsahu, fyziologický poměr trvání inspiria a expiria.
Srdce: úder hrotu neviditelný, nehmatný. Srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů.
Břicho:
Souměrné, v nivo, dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu. Stěna pevná, bez jizev. Měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, povrchová a hluboká palpace bez resistence, bez známek peritoneálního dráždění. Poklep diferencovaně bubínkový, ascites nepřítomný. Játra palpačně i poklepově nepřesahují žeberní oblouk v medioklavikulární čáře.
Slezina nenaráží. Peristaltika slyšitelná. Tapottement bilat. negativní. Inguiny volné, lymfatické uzliny nehmatné, hernie nepřítomné. Okolí konečníku a per rectum bez odchylek.
Horní končetiny: souměrné, pohyby bez omezení, třes nepřítomný.
Dolní končetiny: souměrné bez deformit, pohyby ve fyziologickém rozsahu. Kožní trofické změny nepřítomné. Edémy a varixy nepřítomné. Pulzy na a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior oboustranně hmatné, symetrické. Lýtka měkká, volná, bez zánětu. Homansovo znamení negativní. Příčná a podélná klenba neporušená.
Páteř: fyziologické zakřivení v bočním i zadním pohledu v celém rozsahu, přiměřeně se rozvíjí, bez deformit. Pohyblivost ve fyziologickém rozmezí zachována. Pohmatem ani poklepem nebolestivá.