Klinická propedeutika
3.6 Základní měření tlaku, pulsu, teploty, dechu
Měření krevního tlaku
Použitelný manžetový tonometr se rtutí, prvně sestrojil v roce 1896 italský lékař Scipione Riva-Rocci. Měřil pouze hodnotu systolického krevního tlaku, neboť ještě nepoužíval fonendoskop. V roce 1905 metodu zdokonalil ruský lékař Nikolaj Sergejevič Korotkov, který fonendoskop do praxe zavedl a bylo tak možno odečítat hodnoty tlaku systolického i diastolického.
Při měření tlaku vyšetřující odečítá hodnoty krevního tlaku fonendoskopem. Tlak v manžetě musí převyšovat tlak v tepně. Manžeta vytvoří překážku krevnímu průtoku. Pomalým snižováním tlaku v manžetě v určitém okamžiku k obnovení průtoku krve za místo obstrukce. Tlak v manžetě však deformuje tepnu a proudění protékající krve je turbulentní. Hodnota tlaku, při níž začínají být turbulentní vířivé zvuky slyšitelné ve fonendoskopu, odpovídá hodnotě systolického krevního tlaku. Šelest srdeční respektive zvuk v tepně je způsoben šelesty způsobenými turbulentním prouděním (Korotkovův fenomén). Ozvy jsou slyšitelné do té doby, dokud tlak v manžetě postačuje k deformaci tepny a tím k udržení turbulentního proudění. Jakmile tlak v manžetě poklesne natolik, že již nestačí tepnu deformovat, obnoví se původní laminární proudění a Korotkovovy fenomény přestanou být slyšitelné. Tento okamžik odpovídá hodnotě diastolického krevního tlaku. Není přitom důležité, zda je používán rtuťový, aneroidní anebo digitální tonometr.
Krevní tlak lze měřit i přímo v cévách a v srdci prostřednictvím katetrizace, tato metoda je však používána pouze ve výzkumu, v intenzivní medicíně a v některých speciálních případech (např. měření tlaku v plicnici).
Tlaky lze měřit v mnoha místech těla, ale v kardiologické praxi je nejdůležitější měření centrálního žilního tlaku, která se pro jeho malou hodnotu uvádí v cm vodního sloupce.
Měření tlaku vyžaduje u nezkušeného zdravotníka řádné uložení fonendoskopu na místo, pod kterým prochází arterie radialis. Nejprve se ozve tepová vlna při snížení pod tlak systolický. Arterie je však stále deformována tlakem, což způsobuje v zúženém místě manžety popisované víry. Každý vír provází vždy zvukový vjem, který právě slyšíme fonendoskopem. Jakmile tlak klesne na diastolickou hodnotu, pak již zmizí deformace tepny a tím vymizí zvukový vjem způsobený vírem krevního toku
Kromě techniky a provedení měření je nutné zdůraznit, že tlak se měří po 10 minutovém zklidnění nemocného. Je vhodné měření při vyšších hodnotách opakovat a snažit se nemocného zklidnit. Jde o nutnost vyloučení syndromu bílého pláště, kdy nemocný má domácí TK zcela v normě, pak tři změřené hodnoty na vyšetřovně místo aby klesaly tak narůstají.
Normální tlak je 120 systolický a 80 diastolický tlak.
Tlak se měří doma, v ambulanci, ale i přímo žilách a tepnách. Kromě toho je možné i TK monitorovat 24 hodin a sledovat kdy je nemocný v největším riziku, které vysoký tlak – hypertenzní nemoc přináší.
Měření pulzu
Náraz krevního tlaku narostlého po vypuzení ejekčního objemu vyvolá proudění a také běžící elastickou vlnu na tepnách. Pulz je tedy projevem mechanického děje v důsledku systoly levé srdeční komory. Stěny cév jsou pružné, a tepová vlna se přenáší na celý tepenný systém. Tepovou vlnu můžeme zachytit i na periferních tepnách. Frekvence pulzu je odrazem frekvence účinných srdečních systol.
Faktory ovlivňující pulz jsou většinou reakcí na:
- věk
- denní rytmus a pohybovou aktivitu
- léky
- stres
- krvácení
- změny polohy
- tělesnou teplotu
Místa měření pulzu:
- arteria temporalis (spánková tepna)
- arteria carotis (krkavice, krční tepna)
- arteria brachialis (pažní tepna)
- arteria radialis (vřetenní tepna)
- arteria femoralis (stehenní tepna)
- arteria poplitea (podkolenní tepna)
- arteria tibiális posterior (zadní holenní tepna)
- arteria dorzalis pedis (tepna hřbetu nohy)
- apikální puls (hrot srdce - u dětí do 3 let)
Hodnocení pulzu podle naměřených hodnot:
U pulzu hodnotíme frekvenci (počet tepů za minutu), rytmus (pravidelnost), kvalitu (hmatnost).
a) podle frekvence fyziologická tepová frekvence - dospělý člověk: 70-80 tepů za minutu, novorozenec: 120-140 tepů za minutu, kojenec: 100-120 tepů za minutu. Tachykardie – zrychlená tepová frekvence, hodnoty vyšší než 90 tepů za minutu u dospělého člověka. Bradykardie – zpomalená tepová frekvence, hodnoty nižší než 60 tepů za minutu u dospělého člověka
b) Podle rytmu (hodnocení intervalů mezi jednotlivými údery) - normální, pravidelný, rytmický. Arytmie – nepravidelný pulz – nepravidelné pauzy mezi jednotlivými údery. Dysrytmie – po několika pravidelných pulzech jeden pulz vynechá nebo se objeví předčasně
c) podle kvality (podle hmatnosti pulzu) - tvrdý, měkký, nitkovitý
Hodnotí se tvrdost pulsové vlny, její nástup, především ale slouží ke sledování pravidelnosti, případně extrasystol. Při nepravidelné akci jde o arytmii, ze které může být nejčastější fibrilace siní. U této nemoci u pulsu existuje i stav, kdy počet pulsů za minutu může mít jinou hodnotu při učení fonendoskopem poslechem přímo na srdci a počtu určené pohmatem na zápěstí.
Pokud je rozdíl značný označuje se jako pulsový deficit. Tento rozdíl způsobuje to, že některé kontrakce komor jsou předčasné. Tím, že je zkrácená doba diastoly není komora zcela doplněna, a tím je ejekční objem nepatrný. Malý ejekční objem není schopen vytvořit pulsovou vlnu.
Měření teploty
Tělesná teplota člověka se pohybuje v malém rozmezí 35,8 °C až 37,3 °C a toto zaručuje správné fungování tělesných reakcí, které v nich probíhají. Z medicínského hlediska se za podchlazení u člověka považuje nechtěný pokles teploty tělesného jádra pod 35 °C.
Zvýšení tělesné teploty
Pokud teplota je více jak 37 °C může být přehřátím organismu, či o obrannou reakci imunitního systému na infekci organismu. V tomto případě není vhodné snižovat teplotu, jelikož zvýšení teploty je prostředek, jak lidské tělo podporuje produkci látek na ochranu těla. Srážení teploty by se mělo provádět až po překročení teploty 38 °C. Lidské tělo na zvýšenou okolní teplotu reaguje a svoji tělesnou teplotu reguluje, a to zvýšeným pocením, které odpařováním z povrchu těla chladí organismus. Nejmocnějším nástrojem při regulaci tělesné teploty.
Snížení tělesné teploty
Rozeznáváme snížení tělesné teploty léčebné - používá se v situacích, kdy je nutno utlumit metabolizmus mozku tak, aby při snížené dodávce kyslíku bylo omezeno jeho poškození (operace srdce, náhlá zástava oběhu). Jinou kategorií je nechtěný pokles tělesné teploty. Ten je definován dosažením hodnoty 35,5 °C. Dochází k tomu při traumatickém šoku (pro krevní ztrátu) kdy je těžce omezen průtok krve tkáněmi. Rychlost závisí na fyzikálních podmínkách. Podchlazení hrozí při ovlivnění vyšší nervové činnosti (alkohol a jiné drogy), kdy chybí schopnost ukrýt se před chladem.
Teplota 37-38 se nazývá subfebrilní, nad 38 C jde o horečku, při teplotě mezi 40 až 41 mluvíme o hyperpyrexii.
Klinicky rozeznáváme některé typy horeček. Kontinuální horečka – jde o trvalé zvýšení nad 38 ˚C.
Remitentní horečka, kolísá teplota o více jak 2 stupně, ale nedostane se na normální hodnotu.
Návratnou horečku, kdy se střídají dny s teplotou a bez teploty.
Teplota se nejčastěji měří teploměrem umístěným do podpaží. U nemluvňat se potom zjišťuje pomocí infračerveného senzoru, anebo klasickou metodou zasunutím teploměru do konečníku.
Typy horečky
1.febris intermittens (střídavá horečka) – období horečky se střídají s obdobím normální tělesné teploty (např. u některých zhoubných nádorů, septických stavů)
2.febris remittens (kolísavá horečka) – v průběhu dne kolísá až o 3 °C, přitom všechny hodnoty jsou nadnormální (např. při hnisavém procesu)
3.febris recurrens (návratná horečka) – střídání horečnatých stavů s 1–2 dny normální teploty (typicky při malárii, břišním tyfu)
4.febris continua (přetrvávající horečka) – denní výkyvy max. o 1 °C (např. při pneumonii, virových onemocněních, streptokokových nákazách)
Měření dechu
Při měření dechu sledujeme rychlost, kvalitu a pravidelnost. Měříme 1 minutu, pacient by o tom neměl vědět. Měříme pohledem, poslechem, popřípadě položením ruky na hrudník či břicho
Normální dechová frekvence je u novorozence: 50–60/min, u kojenců: 35–40/min, u dětí 10 let: 20/min., dospělých 16–20/min.
Dle dechové frekvence rozlišujeme: eupnoe (normální frekvence), tachypnoe (zvýšená frekvence), bradypnoe (snížená frekvence), dyspnoe (nepravidelný dech, apnoe (bezdeší).
Pravidelnost dechu, dýchání pravidelné, dýchání nepravidelné – střídání hlubokých dechů s povrchními či s pauzami.
Cheyne-Stokesovo dýchání – rychlé, postupně se prohlubující dýchání nabývající na slyšitelnosti, končí apnoickou pauzou
Biotovo dýchání – nepravidelné, stejně hluboké, prokládané apnoickými pauzami (poškození dechových center)
Kussmaulovo dýchání – hluboké zrychlené dýchání v důsledku metabolické acidózy (např. při diabetes mellitus).