Klinická propedeutika
10.2 Klouby
10.2 Klouby
U vyšetření kloubů hodnotíme tvar, kůži, pohyblivost. Tvar zdravého kloubu označujeme jako fyziologický nebo ušlechtilý. Tvar může být změněn buď zduřením (deformací) nebo deformitou, což představuje patologické postavení kloubních kostí.
Zduření kloubů
Může se jednat o difuzní měkký otok zasahující kloubní pouzdro, svaly a podkoží. Někdy se zduření šíří oběma směry poměrně daleko, tyto změny jsou typické pro postižení například u revmatoidní artritidy. Otok může přecházet do fibrózní přeměny a trvalého ztluštění synoviální membrány. V kloubu může být výpotek, kdy při pohmatu nalézáme pružný odpor. Rozeznáváme hydrops kloubu (nezánětlivá tekutina v kloubu), pak dále exudát (v kloubu je zánět). Označení pyarthros znamená hnisavý výpotek a hemartros je označení pro přítomnost krve v kloubní dutině.
Oseální hyperplasie představuje tvorbu osteofytů, které způsobují nepravidelný a zhrubělý tvar kloubů. Pokud jsou tyto změny na distálních interfalangeálních kloubech ruky, pak se nazývají Heberdenovy uzly, stejné změny na proximálních interfalangeálních kloubech jsou uzly Boucharovy. V praxi jsou uvedená dělení často jen teoretická, neboť jde vždy o kombinaci všech těchto zvedených nálezů.
Deformity
Před popisem deformit, což jsou poruchy osy kloubu a odchylná vychýlení kloubů z fyziologické osy pohybu, je vhodné zmínit se o značeních pohybů.
Zápěstí je komplexní spojení v okolí zápěstních a záprstních kůstek a vřetenní a loketní kosti (předloktí).
Zápěstí je schopno ze tří sad různých pohybů:
- extenze (pohyb na stanu hřbetu ruky) a flexe (ohyby na stanu dlaně).
- Pronace a supinace
- Pronace – pohyb předloktí, na konci pohybu se díváte na hřbet ruky.
- Supinace – pohyb předloktí, na konci pohybu se díváte na dlaň.
- Radiální a ulnární dukce
- Radiální dukce (na obrázku je ulnar flection z ang.) – pohyb v zápěstí směrem za palcem.
- Ulnární dukce (na obrázku je radial flection z ang.) – pohyb v zápěstí směrem za malíkem.
Deviace je deformita, kdy se osy kloubů protínají ve funkčním těžišti (středu), ale postavení kloubu není z hlediska osy kostí fyziologické. Kost distální je v některém směru mimo fyziologickou osu. Typickou deviací je nález na dolních končetinách (nohy do x = genua valga) a nebo genua vara = nohy do O.
Desaxace - kloub ještě má kontakt na kloubních plochách, ale osy kostí se neprotínají v těžišti.
Subluxace ještě kloub má kontakt ploch, ale osy kostí se protínají mimo kloub.
Luxace kloubní jamka a hlavice se nedotýkají.
Kromě tvaru kloubu a jeho osy je možné na kloubu hodnotit kůži nad vyšetřovaným kloubem. Srovnáme například zarudnutí, teplotu vždy porovnáme s teplotou na symetrickém kloubu.
Bolest
Nejvýznamnějším příznakem degenerativních i zánětlivých chorob kloubních je bolest.
Při popisu bolesti je nutné posoudit délku, lokalizaci a intenzitu bolesti.
Onemocnění degenerativní - poměrně intenzivní bolest se vyskytuje u artroticky postiženého kloubu na začátku pohybu (startovací bolest), postupně se zmírňuje. Zvláště intenzivní bolest vzniká v kolenních kloubech při chůzi ze schodů.
Jak bylo popsáno již dříve, nemoc postihuje různé klouby v lidském těle. Zde uvedeme alespoň ty nejčastější. Pokud jsou zasaženy kolenní klouby, jedná se o gonartrózu. Většinou postihuje obě kolena zároveň a častěji ženy, ve vyšším věku. Zde je typickým příznakem bolest při námaze, zvláště při chůzi po schodech, nebo v obtížném terénu.
Bolest mívá tzv.: startovací charakter, což znamená, že se objevuje ráno, nebo po dlouhém sezení, kdy klouby ještě nejsou „rozhýbány“. Po delším pohybu bolest mizí, ale opět může vzniknout při větší námaze kloubů.
V pokročilejším stadiu je bolest silnější a nemocný ji pociťuje i v klidu. Následně dochází k omezení pohyblivosti v kolenním kloubu. Kloub bývá oteklý, zarudlý a mohou se vyskytovat i deformity, například v podobě varózních kolen (nohy do O).
Dalšími častými místy, kde se tato nemoc vyskytuje, jsou kyčelní klouby. V tomto případě pak hovoříme o koxartróze. Zde je bolest lokalizována v oblasti třísla, někdy vystřeluje po zevní straně stehna do kolene, jindy vyzařuje pouze do třísla nebo i křížové kosti. Bolest se objevuje opět jako startovací. Rozvíjí-li se choroba dále, vzniká při chůzi a následně ji nemocný pociťuje i v klidu.
Jestliže nemoc zasáhne malé, okrajové klouby na ruce (risartróza), pak se projevy mírně liší. Zde se někdy vyskytuje i tzv. erozivní artróza, jejíž průběh je rychlejší, dramatičtější, jsou zde přítomny známky zánětu a vznikají deformace drobných kloubů na rukou. Tento typ se nejčastěji vyskytuje u žen středního věku a často se zaměňuje s jiným onemocněním - revmatoidní artritidou.
Onemocnění zánětlivá - jsou provázena klidovou bolestí, která je přítomna i v klidu. Opakovaný pohyb v kloubu většinou vede ke zmírnění bolesti (revmatoidní artritida interfalangeálních kloubů ruky).
Prudká až nesnesitelná bolest v metakarpofalangeálním kloubu palce nohy, projevující se v časných ranních hodinách, nemocný nevydrží ani dotyk pokrývky, odpovídá akutnímu záchvatu dny.
Vyšetření páteře
Uvádíme toto vyšetření neboť je součástí vyšetření celého pohybového aparátu. Páteř vyšetřujeme ve stoji i v pohybu a vždy využíváme pohledu i pohmatu. Vyšetřujeme odchylky v rovině frontální i sagitální, deformity hrudníku, postavení a sklon pánve.
Mezi pohyby páteře řadíme
1. anteflexi (předklon) a retroflexi (záklon)
2. lateroflexe (úklony)
3. rotace, torze (otáčení)
4. krouživé pohyby – kombinace flexe, extenze a lateroflexe
Při pohledu zezadu hodnotíme odchylky do stran, což se označuje jako skolióza. Sleduje se, ve kterém úseku odchýlení nastane. Proto hovoříme o dextro- nebo sinistroskolióze, Většinou vybočení na jednu stranu je kompenzováno vybočením opačným v jiném úseku.
Při pohledu ze strany má páteř za normálního stavu patrné vlnovité prohnutí, což označujeme jako fyziologickou krční lordózu, hrudní kyfózu a bederní lordózu. Pokud se tato popsaná zakřivení zvětší, přidáváme do hodnocení či popisu předponu „hyper-„. Pokud je zalomení značné a jde o prudké ohnutí je toto označeno jako hrb - gibbus. Opak, kdy zakřivení není, se v názvosloví označuje jako „vyhlazení“.
Páteř vyšetřujeme při pohybu. Nemocného vyzveme, aby se předklonil, a pozorujeme jednak rozvíjení páteře. Při normálním nálezu páteř při předklonu vytvoří hladký oblouk s jedním vrcholem.
Rozvinutí páteře se hodnotí Thomayerovou distancí, kdy se nemocný při natažených nohách v kolenních kloubech předkloní a špičkami prstů by se měl dotknout země. Pokud vzdálenost je do 10 cm od země, hovoříme, že je Thomayerova distance negativní. Jistě tato zkouška závisí na hybnosti kyčlí cvičení a řadě faktorů, ale objektivní hodnocení hybnosti páteře je nesmírně složité.
Rozsah pohybu a rozvinutí bederní páteře hodnotíme pomocí Schoberůva manévru (Schoberova distance). Jde o manévr testující pohyblivost (rozvíjení) lumbosakrální části páteře. Podobá se Thomayerovu manévru. Před předklonem pacienta se označí bod v blízkosti obratle L5, při předklonu se měří vzdálenost rozvinutí od označeného bodu. Čím závažnější je kontraktura paravertebrálního svalstva, tím menší rozvinutí se zastihne.
Rozsah pohybu hrudního a bederního úseku hodnotíme pomocí Stiborova manévru. Stiborův manévr distance se podobá Schoberovu manévru, avšak při předklonu se měří vzdálenost od L5 až C7.
Pohyblivost do stran provádíme hodnocením lateroflexe, což je zkouška úklonů. Jde sice o orientační test, ale přináší informace o symetrii a rozsahu úklonů. Ve stoji s oporou zad o zeď jsou paže podél těla s dlaněmi k tělu. Vyšetřovaný se ukloní a označíme bodem vzdálenost, kam dosáhl nejdelším prstem.