Klinická propedeutika
1 Obecné termíny v interní propedeutice
1.1 Testovací otázky
A) Nemoc (choroba) je stav těla nebo mysli, který je projeví změnou funkce jednoho či více orgánů, což se často projeví příznaky (symptomy). Podle definice zdraví a nemoci je nemocí pouze takový stav, který nemocnému jedinci způsobuje subjektivní potíže, tato definice ale z lékařského hlediska nepokrývá všechny nemoci - příkladem je vysoký krevní tlak nebo některá nádorová onemocnění.
B) Nosologická jednotka - zobecňuje konkrétní patologickou situaci v organismu jako stav s patogenezí, etiologií, projevem a výskytem (většinou v porovnání k jiným jednotkám). V praxi lze definovat snadno, je-li nemoc způsobena jedinou příčinou (infekce), při multifaktoriálních nemocích jsou pouhým zjednodušením situace.
C) Příznak nemoci, tedy symptom, je klinický subjektivní či objektivní projev nemoci. Soubor těsně spjatých, společně se vyskytujících symptomů se pak označují jako syndrom.
D) Syndrom je soubor příznaků, který charakterizuje danou nemoc. Rozlišení je historicky problematické - používalo se také jako označení neobjasněné nemoci, které předběhly medicínské znalosti dnešní doby. Existuje mnoho stavů, které se stále označují jako „syndromy“ a mnoho stavů s neznámým původem označovaných jako „nemoci“ v mnoha kontextech.
E) Průběh nemoci jde o děj probíhající v čase. Tedy z tohoto pohledu může být náhlý, prudký – tedy - akutní a nebo vleklý, trvající týdny a měsíce tedy chronický. Opět hranice je času je relativní a ne vždy akutní přechází do chronického. Onemocnění může končit tak úplným nebo částečným uzdravením s jistým omezením, ztrátou funkce (invaliditou apod.)
F) Prognóza jde o určení či stanovení předpovědi průběhu choroby, její délky a případným následků. Prognóza se týká i otázky zachování života, proto se rozlišuje jako příznivá pokud v čase lze předpokládat uzdravení nebo nepříznivá.
Zdravotnická dokumentace
Jde o soubor dokumentů, které vedou k rychlému získání informací pro lékaře i zdravotníka o stavu nemocného. Přestože hlavním cílem by měla být přehlednost a jsou přesná pravidly k jednotlivým dílům a částem chorobopisu, tak je dosud členění těchto částí více na estetickém vnímání přednostů a primářů. Zde informace v budoucnu pomůže rychle seřadit výpočetní technika lépe, než neúspěšné pokusy s použitím počítačů ke stanovení diagnóz.
Dokumentace obsahuje:
a) Informace o vývoji onemocnění (předchorobí anamnéza – viz dále), zápisy lékařů, laboratorní výsledky, pomocná zobrazovací vyšetření a specielní výsledky konzilií.
b) Zprávy sloužící k předání informaci – propouštěcí zprávy, informace na žádankách, předběžné zprávy.
c) Informované souhlasy, nebo souhlasy, kterým osobám lze podat zdravotní informace pravidla a režimy lůžkových zařízení, ale především možné pozitivní revers (doklady o tom, že nemocný s léčbou a postupy vyšetření i zákroky souhlasí) a negativní reversy (doklady o tom, že nemocný léčbu, vyšetření nebo zákrok odmítá).
d) Složka ekonomická a statistická, která souží ke zpracování informací pro kontroly státním orgánům či proplácení pojišťoven. Zde také sem patří i List o prohlídce mrtvého.
Dokumentace na ambulanci (ambulantní karty)
a) záznam vstupních údajů - předchorobí, (uspořádání ambulantní karty je značně závislé na zvyklostech pracoviště a na charakteru a typu ambulantní péče).
b) V úvodu by měl být důvod a obtíže, které vedou k této návštěvě, pak z každé návštěvy by měl být proveden krátká záznam, s cílem, pouze zápisu patologických nálezů, změn a předepsaných léků.
c) V kartě jsou výsledky laboratorních a zobrazovacích vyšetření, zprávy,
d) Také z forenzního hlediska se zakládají i ambulantních kartách pozitivní i negativní reverzy.
e) Vždy je nutné v kartě dohledat jméno lékaře a datum provedení návštěvy.
Dokumentace na lůžkovém oddělení (chorobopis)
V chorobopis lze dělit na část lékařskou, sesterskou a společnou, kde se stýkají jak laboratorní výsledky, teploty, tlaku (TK) a podobně.
V chorobopisu musí být
- přijímací zpráva složená z následujících částí:
a) anamnéza – předchorobí a bude dále uveden zápis a členění
b) objektivní nález – bude podrobně rozebráno při fyzikálním vyšetření
c) diagnostický závěr – mže jít i o rozvahu, měla by tam být i číselně klasifikace MKN – mezinárodní klasifikace nemocní.
d) Doporučená terapie a návrh plánu diagnostických vyšetření
Epikrýza – jde o krátké shrnutí nemoci a zdravotního stavu pacienta. Píše se obvykle jednou až dvakrát týdně (před větší vizitou nebo pracovním volnem pro lékaře služby) do chorobopisu s odhadem vývoje stavu a plánem dalšího postupu. Dále bývá součástí závěrečné propouštěcí zprávy po ukončení hospitalizace. Stává se základem pro klasifikaci pacienta vzhledem k diagnóze, léčbě, závažnosti a prognóze. Název vnikl z řec. slova epikrisis rozhodnutí epi-; a krisis oddělení.
- Cílem je rychlé uvedení do problematiky, a to jak jiného lékaře, služby, ale i specialistu konziliáře apod.
Epikrýza obsahuje:
a) Diagnózy dosavadní včetně kódu MKN
b) Stručný popis dosavadního průběhu hospitalizace a aktuálně řešený hlavní problém
c) Diagnosticko terapeutickou rozvahu – jak s nemocným dále
Dekurz
- Záznamy o průběhu nemoci označované jako dekurz, kam zapisuje lékař a zdravotník informace při denním pohovoru s nemocným - změny symptomů, nové příznaky, aktuální objektivní nálezy, jako je teplota puls tlak a nález na břiše. Jako samostatná součást spíše ošetřovatelské dokumentace mohou být vedeny záznamy o ošetření ran, dříve byla často používána zvláštní ordinační karta označovaná jako „teplotka“, do které sestry zaznamenávaly teplotu, výšku a váhu, údaje o stolici a tato karta je i s viditelným označením jména nemocného a narození nad jeho lůžkem ve výši očí. I dnes má význam takovéto označení při příchodu lékaře na pokoj, který nezná, je schopen se rychle orientovat o jménech. V některých tabulkách byly i záznamy medikace, údaje o nutričním režimu, rehabilitaci a případně se doplňují nově navržená vyšetření či terapeutické výkony. Toto se dnes ale již zapisují vzhledem ke komplikovanosti infuzní terapie do dekurzu pouze v chorobopisu.
- Laboratorní vyšetření a pomocná a vyšetření zobrazovací, funkční apod. Mohou se zvlášť zakládat i provedená konzilia včetně jejich žádanek na tato odborná vyšetření.
Závěrečná zpráva - propouštěcí zpráva
Většinou předchází této zprávě „předběžná zpráva“, kterou může lékař vydat ihned při propuštění, neboť v tomto čase většinou chybí výsledky veškerých vyšetření. Jakmile se tato vyšetření a výsledky doplní, následuje vyhotovení definitivní shrnutí textu označeného jako „závěrečná zpráva“, která obsahuje výčet informací – jakýsi výpis z chorobopisu. Po údajích o pacientovi se píše krátce (jedna věta) o důvodu hospitalizace, pak následuje anamnéza, objektivní nález při přijetí, seznam laboratorních a dalších pomocných či zobrazovacích vyšetření. U zprávy z chirurgických oborů je doplněn popis operačního výkonu. Dále je aplikovaná terapie. Důležité shrnutí je v odstavci „průběh hospitalizace“, který má poukázat na změny a mezi přijetím a propuštěním. Diagnostický závěr má na prvním místě hlavní diagnózu, které se týká uvedené hospitalizace. Na konci propouštěcí zprávy je také doporučení směřující k další organizaci ambulantní péče. Popisuje se zde celá medikace, dieta a rehabilitace, ale i plánované postupy s nemocným dále, kým, kde a jak bude sledován a další léčebná opatření.
Před věkem výpočetní techniky byla závěrečná zpráva psána na klasických psacích strojích se zakládáním řady kopií do psacího stroje. Logicky často byly kopie v některých údajích nekompletní. Tato zprava nebyla přehledná a především lékař musel věnovat řadově více času jejímu vytvoření. Jakmile výpočetní technika zjednodušila tuto „otrockou“ práci, jsou zprávy naopak nesmírně podrobné, ale často mnohastránkové a bohužel opět tím méně přehledné. Jsou dnes tvořeny na počítači systémem kopírování textu – tedy klávesy „Ctrl C“ a „Ctrl V“, tím se přenesou výsledky, konzilia, zobrazovací vyšetření. Může tím chybět i zamyšlení nad výsledkem, jeho zapamatování, což ukazuje také nevýhody tohoto pracovního zlepšení.
Anamnéza
Anamnéza neboli předchorobí je soubor informací potřebných k analýze zdravotního stavu pacienta, a to zejména z jeho minulosti. Přímá anamnéza probíhá formou rozhovoru lékaře s pacientem a jde o aktuální zápis interakce mezi lékařem a nemocným. Pokud není rozhovor s pacientem možný, například v pediatrii, nebo v případě, že nemocný není schopen komunikace, odebírá se nepřímá anamnéza od doprovodu. Takováto anamnéza je pak označovaná také jako „objektivní anamnéza“. Rozsah anamnézy je závislý na akutnosti situace, vážnosti stavu, zvyklostmi oboru.
Již prof. Thomayer uváděl lékařům větu: „ poslouchejte nemocného, říká Vám diagnózu“. Proto je odběr anamnézy stále jedna z nejdůležitějších činností lékaře především na interně. Anamnéza má i složku lidskou a to je jistá forma důvěry, kterou nemocný Vaším zájmem o jeho obtíže cítí. Jistě to vyžaduje i cit pro čas odběru údajů – u krvácejícího nemocného nebude zjišťovat údaje o rodičích dříve, dokud se stav nestabilizuje.
I v případě, že stav je zcela bez diagnostických pochyb, kde je nemoc exaktně určená je vhodný pohovor pouze z hlediska adherence nemocného k léčbě a důvěru ve zdravotnický personál.
Struktura anamnézy
ZÁKLADNÍ ÚDAJE
Osobní údaje:
jméno, příjmení, titul, rodné číslo, adresa bydliště, PSČ, případně telefon, zdravotní pojišťovna, byl přijat na interní, chirurgickou kožní ….oddělení, kliniku ….fakultní, krajské okresní nemocnice dne..., v hod....... min........
Důvod přijetí: stručná výstižná informace o důvodu přijetí (např. pro protrahovanou retrosternální bolest spojenou s dušností, elevace JT, krvácení do GIT).
Při opakovaných hospitalizacích se zde pak doplňuje
- datum poslední hospitalizace
- diagnózy, se kterými byl propuštěn
Nejbližší příbuzní - kontaktní adresa, telefon
RA - RODINNÁ ANAMNÉZA
Otec, matka, zda žijí, pokud zemřeli, uvést věk a příčinu úmrtí, sourozenci, děti. Nejde jen o dědičné onemocnění. Doplňují se zde i právě nálezy, které jsou neobvyklé, jako je infarkt myokardu, nebo nádorové onemocnění před 50 rokem věku.
Cíleně se ptáme na familiární výskyt onemocnění: ischemická choroba srdeční (ICHS), infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda (CMP) - výskyt či úmrtí na cévní onemocnění do 50 let u mužů a 55 let u žen je epidemiologicky závažné, hypertenze, diabetes mellitus (DM), nádorová onemocnění u sourozenců, TBC, infekční hepatitidy, neurologická či psychiatrická onemocnění.
SA - SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA:
Rodinné poměry - ženatý, rozvedený, s kým žije.
Bytové poměry, kvalita, problematika, poschodí, výtah, cesta k domu do kopce a podobně.
Zaměstnání – jde především o charakter práce, fyzicky namáhavé, stresové, škodliviny, rizika na pracovišti.
U důchodců jaký pobírají důchod, zda starobní či invalidní, důvod invalidního důchodu, od kdy, jak dlouho a podobně.
FA - FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA:
Výčet trvale užívaných léků včetně dávkování.
AA - ALERGICKÁ ANAMNÉZA:
Alergie léková - druh a typ alergické reakce (exantém, alergický edém, anafylaktický šok), kdy reakce nastala. Zde je důležité opakování otázek. Stane se, že si nemocní až při opakovaných dotazech alergie vybaví. Patří sem senná rýma, alergie na prach, pyl, roztoče, alergie potravinová, alergie na náplast. Relativně dosti důležitá je alergie na kontrastní látky.
GA - GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA:
Menses od kdy případně zda již nejsou, ale zde je důležitá citlivost dotazu a raději předpokládat trvání cyklu i u ženy vyššího věku. Další dotaz je na pravidelnost cyklu, datum poslední menstruace, což je to důležité, když jsou zvažována RTG vyšetření. Klimax v kolika letech, hormonální substituce.
Počet porodů, počet spontánních a umělých potratů, gynekologické operace, hormonální antikoncepce.
OA - OSOBNÍ ANAMNÉZA:
Její provedení je relativně nejobtížnější částí sepisování. Jde o chronologický výčet onemocnění prodělaných od dětství do současnosti (data uvádět buď formou letopočtu, nebo věku pacienta - vzájemně nesměšovat, nikoli formou před x lety)
Dětské infekční nemoci (zarděnky, příušnice, plané neštovice, spála, záškrt), časté anginy, revmatická horečka (protrahované horečnaté onemocnění v mládí provázené otokem kloubů, případně s následným vznikem srdečního šelestu).
Operace, vždy se ptát i na délku hospitalizace, neboť to nepřímo ukazuje možnost komplikací.
Úrazy, opět pokud podrobněji, pokud jde o úraz s možnými následky.
Návyky: kouření od kdy, do kdy, kolik cigaret/den. Jak dlouho je ukončení, kouření, pokusit se orientačně spočítat u těžkých kuřáků kolik cigaret bylo asi za život.
Alkohol - pivo, víno, destiláty, kolik v průměru denně, pravidelnost konzumace,
káva - kolik denně, zde by bylo možné dlouhé popisování jak silní konzumenti, když již je vyvinuta těžká závislost, nemocní „tvrdě“ zapírají a dokonce to nemusí ani jejich blízcí v rodině ihned zjistit. Mají například tajné zdroje, které umožňují, aby měl nemocný stále mírnou hladinu etanolu
Jiné návyky, ale pokud jsou vážnější, pak nemocný také toto spíše zatají.
Ptáme se na onemocnění všech systémů tj:
- ischemická choroba srdeční (ICHS),
- bolesti na hrudi,
- prodělaný infarkt myokardu,
- prodělaná cévní mozková příhoda,
- léčená hypertenze - jak dlouho známá, jak léčená,
- diabetes mellitus (DM) I. nebo II. typu, způsob kompenzace, jiná metabolická a endokrinní onemocnění (thyreopatie aj.),
- zažívací obtíže - tj. vředová choroba gastroduodenální, žlučníkové obtíže, cholecystolitiáza, biliární kolika, ikterus, infekční hepatitida,
- střevní obtíže - průjem, zácpa,
- váhově jaký je průběh, stabilní, nestabilní, přírůstek na váze či zhubnutí (nejlépe psát kolik kg a v jakém čase), důvod.
- Nechutenství, špatné stravovací návyky, zvracení, cílené zhubnutí, stres atd., stolice pravidelná x nepravidelná, patologické příměsi ve stolici - krev, hlen, meléna (černě zbarvená stolice), močové obtíže - dysurie, polakisurie, močové kameny, renální kolika, hematurie (krev moči makroskopicky).
- Onemocnění dolních končetin - arteriální - klaudikace, žilní - varixy, stav po hluboké žilní trombóze, chronická žilní insuficience, bércový vřed, kloubní, st. po úrazech, zlomeninách.
- Orientačně neurologická onemocnění.
Jistě tento výčet různých chorob je zvláštní, ale pokud jej zdravotník takto cíleně neprovede, riskuje, že si nemocný ihned na některé údaje nevzpomene. Ukazuje se totiž, že nemocný je vzniklou situací při přijetí k hospitalizaci často natolik stresován, že si nemoci sám aktuálně nevybaví, proto je vhodné takto se cíleně ptát.
NO - NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ:
Obtíže předcházející přijetí, jejich začátek, okolnosti vzniku, vývoj obtíží. Detailně a chronologicky sestavené údaje. Ostatní průvodní jevy, výsledky dosavadních provedených vyšetření, způsob léčby a její účinek. V některých situacích je obtížné určit, zda popis nepatří ještě do průběhu dřívějších nemocí, nebo tím, že má vztah k důvodu přijetí, se má psát do skupiny nynějšího onemocnění. Opět se podrobně ptáme na chakter příznaků, vazby na jídlo, námahu, denní dobu, aktivitu či jinou činnost i při jaké situaci nastane zlepšení či zmírnění symptomatologie.
Do této časti je vhodné u některých situací uvést časovou stopu, jak příznaky následovaly v čase, či jak byl postupně vyšetřován a hospitalizován.