Metodicky_manual
3.1 Hlavní zásady vedení ošetřovatelské dokumentace
3.1 Hlavní zásady vedení ošetřovatelské dokumentace
Zdravotnická zařízení dokumentují realizaci ošetřovatelského procesu v ošetřovatelské části zdravotnické dokumentace, která vychází a je v souladu s platnou legislativou.
Neexistuje metoda ani šablona pro jednotné vedení OD. Ošetřovatelská dokumentace je hodnocena a upravována na základě konzultací a diskuzí probíhajících na místní úrovni mezi všemi členy víceoborového zdravotnického týmu i s pacientem/klientem. Je to ošetřovatelská dokumentace, která je hodnocena a upravována podle potřeb pacienta/klienta a umožňuje, aby o pacienta/klienta pečovala sestra bez ohledu na stadium procesu péče nebo prostředí péče. Při sestavování ošetřovatelské dokumentace je vhodné použití systematických ošetřovatelských modelů pro získání uceleného přehledu o pacientovi/klientovi.
U každého pacienta/klienta je vedena samostatná ošetřovatelská dokumentace. K efektivnímu vedení ošetřovatelské dokumentace přispívá řada faktorů:
U každého pacienta/klienta je vedena samostatná ošetřovatelská dokumentace:
1. Ošetřovatelská dokumentace by měla obsahovat tyto základní složky: ošetřovatelskou anamnézu a stanovení ošetřovatelské diagnózy, ošetřovatelský plán, postupy poskytování péče, poučení pacienta, hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče, změny v ošetřovatelském plánu a překladovou/propouštěcí zprávu. Dle individuálních problémů pacienta/klienta lze použít další složky ošetřovatelské dokumentace, např. plán péče o dekubity, záznam bolesti apod.
2. Dokumentace je uložena na určeném místě a spolu s lékařskou dokumentací tvoří celek, který slouží jako doklad o léčebné a ošetřovatelské péči u daného pacienta/klienta.
3. Každá složka, formulář ošetřovatelské dokumentace musí být identifikovatelná, tzn., musí obsahovat osobní údaje pacienta/klienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a označení zdravotnického zařízení, které ji vyhotovilo.
4. Do dokumentace může být psáno pouze nesmazatelným psacím prostředkem, nesmí se používat obyčejná tužka ani inkoustové pero.
5. Všechny záznamy, změny a doplňky musí být opatřeny datem, časem a podpisem sestry, která záznam provedla.
6. Provedené záznamy musí být srozumitelné, čitelné, stručné, úplné a obsahující všechny nezbytné informace.
7. Dokumentace pacienta/klienta by měla být konkrétní, přesná, logicky navazující.
8. Každá změna musí dokumentovat stav pacienta, jeho záporné i kladné reakce, léčebné a vyšetřovací výkony, ošetřovatelskou péči apod.
9. Sestra objektivně zaznamenává, co viděla, slyšela a dělala v souvislosti s péčí o pacienta.
10. Dokumentace musí poskytovat jednoznačný důkaz o sdělených informacích, přijatých rozhodnutích, poskytnuté péči.
11. Zkratky používáme pouze standardizované, abychom zajistili čitelnosti pro ostatní členy ošetřovatelského týmu.
12. V případě opravy je provedeno pouze škrtnutí chybného záznamu, nesmí se přepisovat ani přelepovat.
13. Nevyplněné kolonky v dokumentaci jsou proškrtnuty, nesmí být prázdné.
14. Důležité informace je možné zvýraznit barevně, např. podání opiátů, alergie apod.