Metodicky_manual

8.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení

8.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení

Cílem posouzení je založení databáze s pacientovými odpověďmi na zdravotní potíže nebo nemoc s ohledem na jeho potřebu zdravotnického zásahu.

Zhodnocení stavu pacienta probíhá stejně jako v jakémkoli jiném zdravotnickém zařízení. Využívají se stejné metody získávání informací (rozhovor, pozorování, měření). V případě pacienta v bezvědomí nebo stavu, kdy komunikace s ním není možná, je posouzení zúženo na objektivní projevy eventuálně na výpovědi svědků události.

Databáze záznamu o výjezdu obsahuje všechny základní informace o pacientovi, tj. anamnéza, fyzikální posouzení, lékařská anamnéza, fyzikální vyšetření, výsledky orientačních laboratorních a diagnostických testů a jiné materiály o pacientově zdravotním stavu včetně terapeutických postupů ke zvládnutí kritického stavu.

Identifikační údaje obsahují jméno a příjmení pacienta/ky, pohlaví, datum narození, číslo pojišťovny, kód ZP, adresa trvalého pobytu, státní příslušnost.

Historie případu: datum, naléhavost akce, čas výzvy, čas výjezdu, čas příjezdu na místo, čas odjezdu z místa, předání pacienta/ky, čas návratu, konec akce. Identifikační údaje posádky /1,2/ - lékař/ka, sestra/záchranář, řidič/záchranář. Vozidlo, kilometry. Součinnost jiných posádek. Volající, operátorka. Příbuzní (kontakt).

Místo zásahu (byt, ulice, silnice, veřejná místnost, škola, terén, příroda, zemědělství, průmysl, služby, zdravotnické zařízení, sportovní zařízení).

Adresa zásahu, obsah výzvy, začátek příznaků. Výjezd indikovaný, výjezd neindikovaný. Komplikace výjezdu (dopravní, stav pacienta, technické, chybné místo zásahu, organizační, okolí, dostupnost, napadení posádky ZZS). Vliv alkoholu, žádost PČR o odběr krve na alkohol, vliv drog.

Osobní anamnéza, alergologická anamnéza, farmakologická anamnéza.

Nynější onemocnění.

Příčina zásahu: onemocnění, úraz, domácí násilí, sebevražda, intoxikace, toxikomanie, psychické onemocnění, jiné.

Objektivní zhodnocení lékařem, popis EKG, terapie, pracovní lékařská diagnóza.

Fyzikální assessment se zaměřuje na projevy ohrožující život a zdraví pacienta/ky.

Hodnocení krevního tlaku, pulzu, SpO₂, vědomí (GCS), dechová aktivita, tělesná teplota, glykemie, EtCO₂, posouzení zornic, u novorozenců Apgar skóre (po 1., 5., 10. Minutě), alkohol (promile, dechová zkouška).

Vstup do oběhu

EKG (3sv., 12sv)

Triáž pozitivita (cílené směřování pacientů k poskytnutí definitivní péče) – posouzení fyziologických ukazatelů (F), posouzení anatomických poranění (A), posouzení mechanických poranění (M), pomocná kritéria (P).

Informovaný souhlas obsahuje podpis pacienta s tvrzením, že je způsobilý k projevu svobodné vůle, byl poučen o postupech léčby a riziku spojeném s odmítnutím zdravotnické péče. Eviduje se i možnost, kdy pacient odmítá podepsat informovaný souhlas. Podpisy lékaře, záchranáře, řidiče, dalších osob.

Terapeutické postupy:

Zajištění dýchacích cest (endotracheální kanyla, laryngální maska, koniopunkce, kombitubus).

Ventilace (inhalace O₂, IPPV, BiPAP, NIV, SIMV CPAP).

Minutový výdej, srdeční frekvence, FiO₂, PEEP, PinsP, ΔASB.

Kardiopulmonální resuscitace (prodlení do zahájení, trvání). Laická KPR (neprováděna, masáž, dýchání, užití AED). Stav při zahájení (mióza, lapavé dechy, podchlazení, cyanóza). EKG při zahájení (fibrilace komor, komorová tachykardie, asystolie, bezpulzová elektrická aktivita). Defibrilace (J), zevní kardiostimulace.

Poloha při převozu (na zádech, polosed, sedící, jiná)

Použité přístroje (defibrilátor, ventilátor, odsávačka, inkubátor, inj. pumpa, vol. pumpa)

Pomůcky (scoop rám, vakuová matrace, dlaha, fixační límec, transportní plachta, evac chair, přetlakové infúze, kardiopumpa, ferno klíny, vyprošťovací pomůcky).

NACA (skórovací systém hodnocení závažnosti stavu):

0 – žádné ohrožení

I – bezvýznamné

II – ambulantní ošetření

III – nutná hospitalizace

IV – potenciální ohrožení života

V – přímé ohrožení života

VI – resuscitace

VII – smrt.

Spolupráce (Policie České republiky, Městská policie, Hasičský záchranný sbor)

Ukončení (na místě, odvoz domů, odmítnutí ZP, předán LZS, předán ZZS, předán DZS, předán PČR, předán PaZS).

Předán zdravotnickému zařízení (oddělení).