Mikrobiologie a imunologie
9.2 Speciální virologie
9.2 Speciální virologie
Viry rozdělujeme podle typu nukleové kyseliny obsažené v nukleotidu virů na DNA viry a RNA viry.
DNA viry
POXVIRIDAE:
Orthopoxvirus – virus varioly, vakcinie, kravských neštovic, opičích neštovic
Parapoxvirus – virus Orf, paravakcinie
Nezařazené - viry molluscum contagiosum
HERPESVIRIDAE:
Alfa – herpesviridae
Simplexvirus viry herpes simplex – HSV 1 – herpes simplex labialis
HSV 2 – herpes simplex genitalis
viry varicella - zoster VZV
Beta-herpesviridae
Cytomegalovirus CMV
Roseolovirus
Lidský herpesvirus 6 a 7, HHV6 a HHV 7
Gama- herpesviridae
Lymphocryptovirus – virus Ebstein–Barrové EBV
Nezařazený – lidský herpesvirus 8 - HHV8
ADENOVIRIDAE:
Mastadenovirus lidské adenoviry T1- T4
PAPOVAVIRIDAE:
Papillomavirus lidské papillomaviry (70 typů)
Polyomavirus viry JC a BK
HEPADNAVIRIDAE:
Orthohepadnavirus virus hepatitidy B HBV
PARVOVIRIDAE:
Parvovirus Virus B 19
RNA viry:
ORTHOMYXOVIRIDAE:
Influenzavirus A virus chřipky A Influenzavirus B virus chřipky B
Influenzavirus C virus chřipky C
PARAMYXOVIRIDAE:
Paramyxovirus viry parainfluenzy, virus příušnic,
Morbillivirus virus spalniček
Pneumovirus respirační syncytiální virus
CORONAVIRIDAE:
Coronavirus lidské koronaviry
PICORNAVIRIDAE:
Enterovirus poliovirus T1-T3, vir Coxsackie A (23 typů), Coxsackie B (6
typů), Echoviry (31 typů)
Rhinovirus - rhinoviry (113 typů)
Aphthovirus – virus slintavky a kulhavky, virus hepatitidy A (HAV),
Hepatovirus - virus hepatitidy E (HEV)
CALICIVIRIDAE:
Calicivirus – lidský kalicivirus
ASTROVIRIDAE:
Lidské astroviry, viry skupiny Norwalk a další
REOVIRIDAE:
Orthoreovirus – Reovirus T1–T3
Rotavirus – lidské rotaviry
Orbivirus – arboviry - viry podskupiny Koloradské klíšťové horečky a podskupiny
Kemerovo (u nás Lipovník a Tribeč)
BUNYAVIRIDAE:
Bunyavirus – arboviry – asi 100 druhů, u nás virus Ťahyňa
Phlebovirus – arboviry – viry skupiny flebotomových horeček - Papatači, Neapolské
horečky atd.
Hantavirus – viry Hantaan, Dobrava, Puumala, Seoul atd.
TOGAVIRIDAE:
Rubivirus – virus zarděnek
FLAVIVIRIDAE:
Flavivirus – arboviry – virus Japonské B encefalitidy, dengue T1-T4, virus žluté
zimnice, virus klíšťové encefalitidy
Hepatitis C virus - virus hepatitidy C VHC
ARENAVIRIDAE:
Arenavirus – virus lymfocytární choriomeningitidy
RHABDOVIRIDAE:
Vesiculovirus – arboviry - virus vesiculární stomatitidy
Lyssavirus – virus vztekliny
FILOVIRIDAE:
Filovirus – viry Marburg, Ebola a Reston
RETROVIRIDAE:
Oncovirinae - lidské T-lymphocytotropní viry HTLV1 a HTLV2
Lentivirinae – lidské viry získané imunologické nedostatečnosti HIV1 a HIV2
Infekce způsobené herpetickými viry
Herpes simplex
- Herpesvirus 1 - virus Herpes simplex typ 1 (HSV 1)
- Herpesvirus 2 - virus Herpes simplex typ 2 (HSV 2)
- Herpesvirus 3 - virus Varicella - zoster (VZV)
- Herpesvirus 4 - virus Epsteina a Barrové (EBV)
- Herpesvirus 5 - cytomegalovirus (CMV)
- Herpesvirus 6 - (HHV 6)
- Herpesvirus 7 - (HHV 7)
- Herpesvirus 8 - (HHV 8)
Herpes simplex virus způsobuje primoinfekci na kůži a sliznici. Typické jsou neuroinfekce s občasnými slizničními projevy. HSV perzistují v gangliích - HSV 1 v Gaserském gangliu, HSV 2 v sakrálních gangliích, VZV ve spinálních gangliích. Vlastností všech těchto virů je, že se mohou kdykoliv aktivovat.
Projevy infekce HSV1: Projevy infekce HSV2:
- herpes labialis - progenitální herpes
- aftózní stomatitida - infekce novorozence
- faryngitida - proktitida
- keratokonjunktivitida - panaricium
- ekzema herpeticum - infekce CNS
- panaricium - generalizovaný herpes
- infekce CNS
- generalizovaný herpes
Herpesvirus 3 – VZV
Primoinfekce se projevuje jako varicella, vyjímečně jako herpes zoster.
Projevy reaktivace:
– herpes zoster, neuralgie s výsevem nebo bez výsevu na kůži, Bellova paréza (n. VII)
Ke komplikacím řadíme meningoencefalitidu, pneumonii, vzácně teratogenní poškození.
Obrázek 43 Herpes zoster
Zdroj: http://www.wikiskripta.eu
Diagnostické metody:
elektronová mikroskopie (výhody – je to rychlá metoda, k nevýhodám patří nízká specifita, nižší citlivost a metoda je drahá, vyžaduje speciální vybavení), kultivace na tkáňových kulturách (výhody - vysoce specifická, ve virologické laboratoři je to metoda poměrně jednoduchá, kmen patogenu zůstává k další analýze, nevýhodou je, že je to metoda pomalá a z některých vzorků je malá výtěžnost), průkaz antigenu – je to rychlá a jednoduchá metoda, průkaz DNA – vysoká citlivost metody a vysoká specifita (metoda volby u těžkých infekcí), průkaz protilátek
Léčba:
- hyperimunní gamaglobulin (léčba varicelly u dětí v těžké imunosupresi)
- antivirotika, ale virus nelze léčbou eradikovat
Prevence:
Vakcína proti VZV - používá se hlavně u dětí s defektem imunity.
Prozatím je krátká zkušenost s vakcinací.
Vakcíny proti HSV (hlavně HSV 2) jsou v experimentálním stadiu. Zaměření je především na prevenci HSV 2 u žen ve fertilním věku, počítá se s vakcínou i pro terapeutické použití.
Herpesvirus 4 - Virus Epsteina a Barrové (EBV)
Infekce se přenáší slinami, virus perzistuje hlavně v B lymfocytech a má schopnost transformovat hostitelskou buňku. Virus perzistuje celoživotně a může se aktivovat.
Etiologicky se podílí na vzniku nádorů (Burkittův lymfom), nasofaryngeální karcinom.
Patogeneze EBV infekce:
- vstupní branou je sliznice dutiny ústní
- primární pomnožení v buňkách nasofaryngu především v lymfatické tkáni
- infekce B lymfocytů
Klinický obraz EBV infekce:
Typickým obrazem primoinfekce je infekční mononukleóza - povlaková angína, lymfadenitis, hepatitis, splenomegalie, změny v krevním obrazu. Dále s odstupem času dochází k reaktivaci s nespecifickými příznaky.
- fatální lymfoproliferativní syndrom u imunosuprimovaných pacientů
- Burkittův lymfom u dětí v rovníkové Africe
Obrázek 44 Pseudomembranózní angína při infekční mononukleóze
Zdroj: http://www.wikiskripta.eu
Diagnostika EBV:
- kultivace je velmi obtížná a málo citlivá – nepoužívá se
- krevní obraz a jaterní testy
Serologická diagnostika EBV:
- protilátky proti různým antigenům
- EA - časný antigen
marker probíhající infekce (50-60 % akutních)
- VCA - kapsidový antigen
- IgM marker akutní infekce, případně reaktivace
- IgG u probíhající infekce, přetrvávají měsíce
- EBNA
- IgM marker aktivní infekce
- IgG objevují se za 2-3 měsíce, perzistují celoživotně
Prevence a terapie:
- specifická prevence není dostupná
- léčba infekční mononukleózy je symptomatická
- léčba infekcí u imunosuprimovaných je málo úspěšná (acyklovir, interferon)
Herpesvirus 5 - Cytomegalovirus (CMV)
Virus perzistuje v buňkách slinné žlázy, ledvinných tubulů a leukocytů.
Perzistence je celoživotní, infikovaný jedinec občas vylučuje virus slinami nebo močí. Aktivace infekce při imunosupresi je závažná. Primoinfekce je většinou lehká nebo bezpříznaková.
Cytomegalovirus může působit závažné kongenitální infekce.
CMV - klinický obraz:
Primoinfekce:
- syndrom infekční mononukleózy
- horečnaté onemocnění s lymfadenitidou
- hepatitida (hlavně u kojenců)
- závažná vrozená infekce (mikrocefalie, slepota, hepatomegalie, purpura)
- vzácně pneumonie, kolitida, meningitida
Reaktivace u imunosuprimovaných:
- horečnaté onemocnění s lymfadenitidou
- pneumonie
- septické onemocnění
- kolitida, esofagitida
- retinitida (hlavně u HIV pozitivních)
- encefalitida
Kultivační průkaz:
Kultivace je poměrně snadná, virus roste s typickým cytopatickým efektem za 5 -25 dní na lidských diploidních buňkách. Kultivaci lze urychlit průkazem jaderných inkluzí monoklonální protilátkou (24-48 hod). Pro kultivaci lze použít moč, sliny, poševní sekret, mateřské mléko (obtížně), leukocyty (obtížně).
Průkaz rychlými metodami:
- průkaz antigenu a mikroskopie jsou málo citlivé (zastaralé)
- průkaz nukleové kyseliny (PCR)
-- rychlý a spolehlivý
-- lze použít většinu typů vzorků
-- lze provádět kvantitativní stanovení
-- citlivější než kultivace
Průkaz protilátek:
Stanovují se IgG, IgM protilátky, případně IgA.
- IgG protilátky jsou anamnestické, pro diagnostiku reaktivace mají malý význam
- IgM i IgA protilátky jsou u akutních infekcí i reaktivací
Serologie je jen orientační metodou a nelze říci, že přítomnost protilátek značí imunitu.
Terapie CMV infekce:
- hyperimunní gamaglobulin
- antivirová léčba
- profylaxe u pacientů s vysokým rizikem
Prevence:
Pokusy o zhotovení vakcíny jsou prozatím neúspěšné.
Důležitá jsou protiepidemická opatření u příjemců orgánů (CMV negativní příjemce by neměl dostat orgány od CMV pozitivního dárce) - vzhledem k vysoké promořenosti populace se obtížně dodržuje.
HHV 6 a 7
Viry HHV 6 a HHV 7 jsou příbuzné cytomegaloviru. Primoinfekce probíhá hlavně u dětí (exanthema subitum). Ve vyšším věku je toto onemocnění podobné infekční mononukleóze. Velká část primoinfekcí probíhá bezpříznakově a viry perzistují v organizmu celoživotně. U imunosuprimovaných lze pozorovat reaktivaci infekce. Dále onemocnění bývá charakterizováno jako lymfoproliferativní a horečnaté onemocnění a typický je dřeňový útlum.
Diagnostika infekcí virem HHV 6 a HHV 7:
Kultivace virů je velmi obtížná, provádí se na speciálních lymfocytárních kulturách. Průkaz DNA – lze provádět z různých materiálů, je to nejcitlivější průkaz viru. Průkaz protilátek bývá většinou u obou typů viru zkřížený.
IgG a IgM protilátky detekujeme metodami imunofluorescence - IF nebo metodou ELISA. Problémy bývají stejné jako u jiných sérologických diagnostik perzistujících infekcí.
Obrázek 45 Exantema subitum (šestá dětská nemoc)
Zdroj: http://www.wikiskripta.eu
HHV 8
Tento herpetický virus byl popsán u pacientů s defektem imunity (HIV). U imunodeficientních způsobuje Kaposiho sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk). Vyskytuje se i u imunokompetentních osob, u nich způsobuje jen latentní infekci. Diagnostikou aktuálního stavu je jen PCR. Pro imunitní přehled lze provést sérologickou diagnostiku imunofluorescencí detekcí protilátek ve třídě IgG.
Obrázek 46 Kaposiho sarkom
Zdroj: http://www.wikiskripta.eu
Na závěr stručný souhrn herpetických virů:
- herpetické viry jsou velmi rozšířené
- po primoinfekci perzistují v organizmu celoživotně
- protilátky neznamenají imunitu
- jsou velkým problémem u pacientů s poruchou imunity
- léčbou lze utlumit jejich množení v organizmu (ale ne je eradikovat)
Infekce způsobené picornaviry
Picornaviridae
(rod Enterovirus)
(rod Enterovirus)
Charakteristika Enterovirů:
- RNA viry
- malé (27-30 nm), neobalené viry
- kubická symetrie
- odolné k pH 3-10, éteru
- cytopatické
Poliomyelitis – dětská přenosná obrana
Existují 3 sérotypy polioviru (poliovirus 1, 2 a 3). Pro poliovirus způsobující poliomyelitidu neboli dětskou obrnu je charakteristická cirkulace v lidském organizmu. Virus se dostává do nasopharyngu, dále do tonzil, pak do lymfatických uzlin a do krve a do CNS anebo do sliznice střeva, dále pak do Peyerských plátů, do krve a pak do CNS.
Klinický obraz infekce poliovirem:
Chřipková fáze nespecifická trvá 2-3 dny. Meningeální fáze nastupuje za 4-7dní po prvé fázi, paralytická fáze za 2-3 dny po meningeální fázi.
Vakcinace proti Polio:
a/ Salkova vakcína (1955)
neživá, injekční, dobře imunogenní, drahá
b/ Sabinova vakcína (1959)
živá atenuovaná, perorální, dobře imunogenní, levná
V České republice byla Sabinova vakcína používaná od roku 1960 do roku 2007, od té doby se používá inaktivovaná očkovací látka, a to v rámci hexavakcíny.
Plošné očkování proti dětské obrně bylo zahájeno v bývalém Československu v roce 1958 inaktivovanou poliovakcínou, v roce 1960 se inaktivovaná Salkova vakcína nahradila živou perorální Sabinovou a od roku 1961 se Československo stalo jednou z prvních zemí bez výskytu dětské přenosné obrny. V letech 2007-2008 se živá poliovakcína nahradila zesílenou inaktivovanou vakcínou tvořící jednu z mnoha složek hexavakcíny používané v rámci pravidelného očkování dětí. V roce 1988 vyhlásila Světová zdravotnická organizace cíl celosvětové eradikace dětské přenosné obrny, který byl splněn v evropském regionu (tj. včetně České republiky) v roce 2002.
Diagnostické metody:
Elektronová mikroskopie mozkomíšního moku, je to orientační metoda, méně citlivá, je nespecifická (nerozlišuje typy enterovirů), je drahá a náročná na přístrojové vybavení. Kultivace na tkáňových kulturách se provádí pouze v dobře vybavených virologických laboratořích. Technicky je tato metoda poměrně snadná, lze kultivovat ze stolice, výtěru z nosohltanu, z mozkomíšního moku. Virus lze dále typizovat, zjišťovat jeho genetické vlastnosti, invazivitu. Průkaz RNA Enteroviru metodou RT PCR je rychlý (2-8 hodin), vyžaduje zařízenou laboratoř pro molekulárně biologické metody. Metoda RT PCR (real time PCR) je založena na klasickém PCR s tím rozdílem, že speciální přístroj umožňuje kontinuálně monitorovat přírůstky DNA během každého cyklu (u klasického PCR se detekuje až finální produkt). Dále lze provádět molekulárně - biologickou typizaci kmenů pro epidemiologické účely, lze provádět i průkaz typově specifických protilátek. Typ takového průkazu je pracný (spolehlivé testy jsou pracné, např. neutralizace, každý typ se vyšetřuje zvlášť). Není to časná diagnostická metoda, z vyšetření v akutní fázi se často protilátky neprokážou. Vyšetření je nutno opakovat za 3 týdny a za 3 měsíce.
Epidemiologie poliovirů:
Člověk je jediný hostitel, přenos se děje fekálně - orální cestou. Ve vyspělých zemích se poliomyelitis prakticky nevyskytuje. Onemocnění lze importovat z rozvojových zemí.
Program eradikace polio WHO
– virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami
– vyšetřování kontaktů
– povinné hlášení
– podrobná analýza izolátů
Eradikace poliomyelitidy:
Evropský region byl vyhlášen poliomyelitidy prostý v roce 2002.
K endemickým oblastem pořád patří: Afganistán, Egypt, Indie, Niger, Nigérie, Pákistán, neendemické jsou: Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Čad, Etiopie, Eritrea, Guinea, Indonésie, Jemen, Kamerun, Mali, Pobřeží slonoviny, Středoafrická republika, Somálsko, Súdán.
Stále hrozí riziko importu poliomyelitidy!!!
Další infekce, způsobené Enteroviry:
meningitida (Coxsackie A, B, Echo), paralytické onemocnění (Coxsackie A, B, ECHO), horečka s exantémem (Coxsackie A, B, ECHO), akutní infekce HCD (Coxsackie A, B, ECHO), myokarditida, perikarditida (Coxsackie B), pleurodynie (Coxsackie B), enteritida (ECHO).
Arboviry
Virus klíšťové encefalitidy je dalším z obávaných původců infekce nejen v našich podmínkách. Je to obalený RNA virus z čeledi Flaviviridae. Přenos původce je prostřednictvím klíšťat (Ixodes ricinus). Možný je také přenos nepasterizovaným mlékem. Rezervoárem jsou divoce žijící savci. Pro infekci je charakteristický dvoufázový průběh. Nejdříve se objevují bolesti hlavy, únava, horečka, nevolnost a bolesti svalů a kloubů. Po několika dnech obtíže samy odezní. U některých pacientů může nemoc touto fází skončit a dojde k úplnému uzdravení organizmu. Ve své druhé fázi se nemoc projeví nástupem krutých bolestí hlavy, horečkou, světloplachostí a nevolností. Příznakem poškození nervového systému je ztuhnutí svalů na šíji, svalový třes, závratě, poruchy spánku a paměti, dezorientace. Čtvrtina nemocných má po prodělání klíšťové encefalitidy trvalé následky, jako jsou chronické bolesti hlavy, obrna lícního nervu, horních končetin nebo poruchy komunikace, koncentrace a spánku.
Diagnostika infekce a původce:
Kultivace viru z moku je obtížná, z krve ji prakticky nelze provést (krátká virémie v chřipkové fázi infekce). PCR z mozkomíšního moku je málo citlivá! Průkaz protilátek se provádí z krve v prvním vzorku a z moku opožděně (za 7-14 dní od příznaků infekce CNS). K tvorbě protilátek dochází přibližně nejdříve za 3 týdny po přisátí klíštěte.
Prevence a profylaxe:
Velký důraz je kladený na vakcinaci. Vakcína je účinná a nejsou známy vedlejší nepříznivé účinky. Inaktivovaná očkovací látka se používá ve třech základních dávkách - 3 injekce. Přeočkování se provádí po 3 letech, u dětí až po 5 letech. I přes zjištění hladiny ochranných protilátek u pacienta se doporučuje držet se očkovacího schématu, pouze takto je zaručená ochrana před onemocněním. Účinnost očkování je velmi dobrá.
Infekce způsobené Bunyaviry
Bunyaviry jsou RNA viry s helikální symetrií a obalem. Na člověka jsou přenášeny komáry, případně klíšťaty, rozšířené jsou po celém světě. U nás nalézáme především viry Ťahyňa, Tríbeč, Čaľovo. Většinou jsou původci mírných neuroinfekcí.
Infekce způsobené Arenaviry
Arenaviry jsou RNA viry s kubickou symetrií a obalem. Hostitelé jsou drobní hlodavci, u nichž infekce perzistuje. K přenosu dochází močí hlodavců.
Arenaviry jsou rozšířené po celém světě, u nás jako virus LCM (lymfocytární choriomeningitidy). Infekce patří mezi méně závažné, diagnostika je sérologická.
Virus vztekliny (Lyssavirus)
Patří mezi Rhabdoviry, RNA virus, helikální symetrie, obalený. Rezervoárem jsou savci (nejen šelmy). Přenos na člověka je náhodný při pokousání zvířetem, mezilidský přenos popsán nebyl. U nás byla zaznamenána poslední importovaná nákaza v roce 1989. Infekce se projevuje atypickým chováním, v němž se projevují absence strachu, záchvaty zuřivosti, bolest při použití motorického svalstva, nadměrná produkce slin, křeče, nadměrná vzrušivost. Hydrofobie je následek ochrnutí polykacích svalů. Smrt nastává v kómatu za současné paralýzy všech svalů.
V řadě zemí celého světa nadále riziko nákazy trvá.
Léčba není dostupná, průběh infekce je vždy smrtelný. Je možná postexpoziční profylaxe i preexpoziční vakcinace.
Původci virových neuroinfekcí: enteroviry, virus klíšťové encefalitidy, adenoviry, herpetické viry, další sporadická agens (Bunyaviry, Arenaviry, Influenza virus, Lyssavirus). U těchto onemocnění se objasní etiologie u méně než 50 % případů.
Virové hepatitidy
Virus hepatitidy A
Je to malý RNA virus (27-30 nm), geneticky homogenní, odolný k zevnímu prostředí, přenáší se fekálně-orální cestou. Vstupní branou je zažívací trakt. Virus hepatitidy A je výhradně lidským patogenem a vylučuje se stolicí. Příznaky jsou chřipkové (zvýšená teplota, bolesti hlavy, bolesti svalů, únava, rýma, kašel, zánět spojivek), žaludeční a střevní (nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, jindy naopak zácpa, říhání, nadýmání, tlak v pravém podžebří). Vzácněji dochází k projevům kloubním (bolestem, otokům), kožním (svědění, někdy i vyrážce), nervovým (bolestem hlavy, zánětlivým postižením jednoho i více nervů). Po této fázi nastupuje vlastní fáze onemocnění, kdy dochází ke zhoršení potíží a často se objevuje „žloutenka". Současně s ní má pacient tmavší moč, světlou stolici a svědění kůže.
Patogeneze:
Inkubační doba je v rozmezí 15-50 dnů. Virus se pomnožuje v buňkách střeva.
Viremie je krátká, virus infikuje buňky jaterního parenchymu, vylučuje se pak žlučí do střeva. Příznivé u tohoto typu viru je, že nevyvolává chronické infekce.
Diagnostika:
Virus prokazujeme elektronmikroskopicky ve stolici, lze ho prokázat v druhé polovině inkubační doby a krátce po začátku klinických příznaků.
Průkaz antigenu a RNA: ve stolici, podobně jako mikroskopie.
Průkaz protilátek: je to hlavní diagnostický marker, průkaz protilátek anti HAV a celkových protilátek (Ig total) nás informuje zejména o rozvinuté akutní infekci.
Imunita se vytváří po prodělané infekci a po očkování.
Specifické IgM protilátky jsou typické pro akutní infekci, ale i v období rekonvalescence mohou přetrvávat (i déle než rok). Specifická léčba není k dispozici, profylakticky lze podávat lidský gamaglobulin. Preventivně je vhodná vakcinace vakcínou Havrix nebo v kombinované vakcíně Twinrix s hepatitidou B.
Virus hepatitidy B
DNA virus hepatitidy B má složitý rozmnožovací cyklus. Bohatá antigenní struktura je důležitá pro diagnostiku a umožňuje nám přesněji posuzovat fázi infekčního onemocnění. Virus je citlivý k vnějším vlivům, přenáší se krví a sexuálně. Virus patří výhradně k lidským patogenům. Markery hepatitidy B – antigeny: HBs Ag se tvoří v nadbytku v akutní i chronické fázi, lze ho v séru detekovat několik dní až týdnů před a několik týdnů až měsíců po začátku onemocnění a jeho přetrvávání déle než 6 měsíců je klasifikováno jako stav chronického nosičství. HBe Ag - marker akutní a aktivní infekce.
Protilátky: anti HBs – tvoří se v rekonvalescenci, po očkování, anti HBe se tvoří v rekonvalescenci, anti HBc protilátky jsou celoživotní známka prodělané infekce.
Diagnostika DNA HBV: detekce genomové DNA HBV metodou polymerázové řetězové reakce - PCR.
Klinický obraz hepatitidy B:
U akutního nástupu je většinou parenterální výkon v anamnéze. Inkubační doba je 2-6 měsíců, průběh bývá protrahovaný. Jedná se o závažnější typ onemocnění, než infekce virem hepatitidy typu A, protože sebou nese vyšší riziko možných zdravotních problémů po přeléčení a taky je zde možnost, že se tělo viru vůbec nezbaví a přetrvává v tzv. chronické formě onemocnění, což může mít za následky další zdravotní obtíže. Příznaky hepatitidy typu B jsou velmi podobné jako u typu A. Onemocnění přechází do chronicity v 5-10 %.
Terapie virové hepatitidy B: V popředí je imunoterapie interferonem, příp. léčba antivirotiky.
Virus hepatitidy C
RNA virus, zatím nekultivovatelný, odpovídá rodu Flavivirus. Rozlišujeme 6 typů a asi 40 subtypů, virus je citlivý k vnějším vlivům. Přenáší se krví a sexuálně, jedná se o výhradně lidský patogen.
Klinický obraz hepatitidy C:
Začátek infekce je vesměs nenápadný, častá je anikterická forma. Nemoc přechází do chronicity až v 80 % případů. Na podkladě infekce HCV se rozvíjí cirhóza jater až karcinom.
Diagnostika HCV:
Nepřímý průkaz - vyšetření protilátek (metodou ELISA) a konfirmace vyšetření protilátek. Dále pak metodou PCR průkaz virové RNA, kvantitativní stanovení RNA (počet kopií).
Protilátky se tvoří při infekci i po úzdravě, nelze s jistotou říct, že vypovídají o klinickém obrazu. Tvoří se až za 1-3 měsíce (u akutní infekce jsou často neprokazatelné). Je to nejjednodušší diagnostická metoda. Vyšetřením RNA lze diagnostikovat i časnou akutní infekci. Metoda RT PCR je technicky náročnější, kvantitativní stanovení počtu kopií RNA slouží k monitorování aktivity viru a účinnosti léčby.
Terapie hepatitidy C:
Interferon (imunomodulační), virostatikum, kombinovaná terapie.
Virus hepatitidy D
Dependentní virus - není schopen samostatného rozmnožování. Je závislý na HBV, je to RNA virus. Pro hepatitidu D je typická koinfekce s HBV často s těžším průběhem nebo se může jednat o superinfekci chronické HBV.
Nikdy nemůže jít o samostatnou infekci u pacienta bez HBV!
U nás je toto onemocnění vzácnější. Byl prokázán přenos krví a sexuálně.
Diagnostika HDV:
- průkaz infekce HBV
- průkaz IgG a IgM protilátek
- průkaz virové RNA
Hepatitida E
Rozšířená je ve střední a východní Asii, Africe (i Středomoří), střední Americe. Přenáší se fekálně-orální cestou. Průběh onemocnění je závažnější než u HAV.
U těhotných žen je smrtnost až 20%, pozitivní je, že infekce nepřechází do chronického stádia. Cestovatelská anamnéza je jedna z důležitých informací, která nás vede ke správné diagnóze.
Virus hepatitidy E je RNA virus z čeledi Caliciviridae, je odolný k vnějšímu prostředí.
Diagnostika HEV:
- průkaz protilátek
- průkaz viru ve stolici na konci inkubační doby
Viry hepatitidy G
Patří do skupiny RNA virů podobně, jako virus hepatitidy C. Přenos krví byl prokázán (posttransfuzní). Může se vyskytovat i u zdravé populace.
Diagnostika HGV:
- průkaz virové RNA
- průkaz protilátek není zatím spolehlivý
Ostatní viry, asociované s hepatitidou: CMV, EBV, HSV, adenoviry, enteroviry
HIV/AIDS
Virus HIV je retrovirus, RNA virus o velikosti 100-120 nm. V zevním prostředí je labilní a má velkou genetickou variabilitu.
Výskyt typů viru HIV:
HIV 1 západní a centrální Afrika, Evropa, USA, Thajsko, jižní Afrika, Indie,
Zaire, Brazílie, Rumunsko, Gabun, Kamerun,
HIV 2 centrální Afrika
Způsob přenosu HIV:
1. Krví a krevními deriváty (příjemci krve a krevních derivátů v rozvojových zemích, i. v. toxikomani)
2. Sexuální cestou (homo i heterosexuální přenos)
3. Z matky na plod
Patogeneze AIDS:
Infekce vstupuje receptory CD 4. K pomnožení viru dochází v lymfatické tkáni a vytváří se virová nálož v plasmě. Defekt imunity způsobuje indukovaná apoptóza (indukovaná smrt) CD4 lymfocytů.
Klinická stadia:
A - asymptomatický průběh, akutní infekce, benigní lymfadenopatie
B - malé oportunní infekce (orofaryngeální nebo vulvovaginální kandidóza, průjem, vlasatá „hairy“ leukoplakie, periferní neuropatie)
C - velké oportunní infekce (CMV retinitida, pneumocystová pneumonie, toxoplasmová nebo HIV encefalitida, tuberkulóza, Kaposiho sarkom, lymfom, kryptokokové infekce)
Laboratorní stadia infekce lze rozlišit podle absolutního počtu CD4 lymfocytů:
A nad 500/µl
B 200-500/µl
C pod 200/µl
V rezistenci vůči HIV sehrává roli cytotoxický efekt T lymfocytů, který závisí na dávce viru a genetické výbavě hostitele. Cytokiny mají schopnost blokovat receptory pro HIV.
Laboratorní diagnostika HIV: provádí se průkaz antigenu - v akutní fázi a v období rozvinutého onemocnění. Průkaz protilátek je základní vyšetřovací metoda.
Průkaz RNA (kvantitativní) – touto metodou stanovujeme virové nálože HIV a dále lze provádět průkaz provirové DNA metodou PCR.
Průkaz protilátek se provádí většinou testy typu ELISA a slouží ke screeningu i diagnostice a je nutná konfirmace. Vyšetření krve na protilátky proti HIV je doporučováno za cca 3 měsíce od rizikového sexuálního kontaktu či jiné rizikové situace (kontakt s krví). Do té doby nemusí být protilátky vytvořeny v detekovatelné výši – tzv. imunologické okénko.
Epidemie HIV: první vlna postihla severní Ameriku a Evropu. K přenosu docházelo krví, homosexuálním stykem - 70-80 % infikovaných byli muži. Druhá vlna postihla hlavně Afriku, Asii a šíří se do dalších zemí. Přenáší se především heterosexuálním stykem, poměr infikovaných mužů a žen 1:1.
Prevence infekce HIV: důraz se klade především na omezení expozice - výchovné programy, kontrola krve a krevních derivátů. Dále je nutné zabránit rozvoji infekce a omezení přenosu z matky na dítě. Účinná terapie vede ke zpomalení rozvoje choroby - léčba antivirovými preparáty. Vakcíny jsou stále ve stádiu vývoje.
Kandidátské vakcíny proti HIV:
a/ typ vakcíny
povrchové antigeny (subjednotkové)
atenuovaný virus
poxvirus s expresí HIV antigenů
b/ problémy s přípravou
variabilita viru HIV, dlouhá doba do vzniku imunity
riskantní pro děti, virus přežívá v hostiteli
Preparáty pro léčbu HIV: principem léčby je neutralizace receptorů inhibitory reversní transkriptázy.
Chřipka a ostatní respirační infekce
Respirační infekce jsou nejčastější příčinou onemocnění.
Je nutné rozlišovat chřipku (influenza) a ostatní respirační infekce. Respirační infekce jsou považovány za banální infekce, ale přesto je nelze podceňovat a jsou významnou příčinou úmrtí (v ČR řádově stovky úmrtí ročně).
Virus chřipky je RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae, je to obalený virus, velikost 80-120 nm. Má povrchové antigeny - hemaglutinin (H) a neuraminidázu (N). Virové partikule přežívají v zaschlých kapénkách hlenu při pokojové teplotě. Rozlišujeme lidské druhy A, B, C a řadu zvířecích virů (kachna, kuře, prase). Jednotlivé druhy se liší nukleoproteinem. Výše zmíněné povrchové antigeny jsou proměnlivé a vytváří antigenní shift nebo antigenní drift.
Antigenní shift – to je velká změna povrchových antigenů chřipky A v intervalu 10-30 let. Antigenní drift je menší změna ve struktuře povrchových antigenů, tyto menší změny se objevují každý rok, jsou časté u typů A i B, méně u typu C. Imunita mezi driftovými variantami je částečně zkřížená. Tvoří se protilátky proti povrchovým antigenům i nukleoproteinu, neutralizační účinek mají hlavně protilátky proti hemaglutininu. Na obranných mechanizmech se podílejí cytotoxické CD8 lymfocyty. U této infekce je imunita hlavně druhově a typově specifická. Imunita není celoživotní, klesá s driftovou změnou viru.
Virus chřipky A
Typy chřipky rozlišujeme podle neuraminidázy a hemaglutininu.
- H1 N1 (Španělská chřipka 1918-1919)
- H2 N2 (Asijská chřipka 1957-1958)
- H3 N2 (Hongkongská chřipka 1968-1969)
- H1 N1 (reintrodukován 1977)
V současnosti kolují typy H1 N1 a H3 N2.
Ptačí kmeny s potenciální patogenitou pro člověka představují velké riziko.
1. Typ H5 N1 - Hong Kong 1997- 2003
epidemie na drůbežích farmách, cca 20 úmrtí lidí - v letech 2003-2005 epidemie na drůbežích farmách v jihovýchodní Asii, přenos na člověka opakovaně, smrtnost 30-70 %
2. Typ H7 N1 - Itálie 1999-2001
epidemie drůbeže, přenos na člověka neprokázán
3. Typ H7 N7 - Holandsko, Belgie, SRN 2003
epidemie na drůbežích farmách, u lidí způsobuje konjunktivitidy, lehké flu-like infekce, omezený interhumánní přenos
4. Typ H9 N2 - Hong Kong
2004 záchyt na drůbežích farmách, vyšší riziko přenosu na člověka
Klinický průběh - inkubační doba trvá několik hodin až 2 dny, přenáší se kapénkovou infekcí nebo předměty kontaminovanými sekrety nemocného. Typický je náhlý začátek s teplotou přes 39 °C, bolest hlavy, kloubů, svalů, zimnice, později se objevují příznaky respirační infekce.
Komplikace mohou být respirační a mimorespirační, např. pneumonie, laryngotracheobronchitis, myositis, carditis, postižení CNS.
Patogeneze infekce:
Většina infekcí probíhá jako lokální infekce respiračního traktu. Celkové příznaky jsou způsobeny interleukiny a interferonem. Generalizace je vzácná a velmi závažná (myokarditida, encefalitida).
Diagnostika chřipky: průkaz antigenu ve výtěru z nosohltanu, v laboratoři (ELISA, Imunofluorescence) záchyt agens v 50-80 %, bed side testy (rychlotesty v ordinaci) -záchyt agens ve 40-70 %. Důležitý je správný odběr a transport materiálu.
Průkaz antigenu je významný v případě indikace léčby virostatiky. Průkaz RNA ve výtěru nebo sekretech je rychlý a velmi citlivý, zatím není běžně dostupný. Kultivace se provádí na tkáňových kulturách, virus roste bez cytopatického efektu. Záchyt infekčního agens je na odběru a transportu materiálu. Dále pak průkaz na kuřecím embryu - prokazuje se hemaglutinací a záchyt závisí na odběru a transportu materiálu. K nepřímým diagnostickým metodám řadíme sérologická vyšetření, a to KFR z párových sér (význam hlavně pro epidemiologické účely a stanovení etiologické diagnózy) a hemaglutinačně inhibiční test HIT – test spíše pro účely epidemiologického sledování.
Průkaz protilátek IgG, IgM, IgA – umožňuje urychlení diagnostiky.
Epidemiologie chřipky A:
V době vzniku antigenního shiftu vznikají velké pandemie s vysokou smrtností. V minulosti při pandemii Španělské chřipky zemřelo 20 milionů osob, při pandemii Asijské chřipky několik milionů. Každoročně vznikají epidemie, při kterých zemřou v ČR stovky až tisíce osob. Vysoká nakažlivost je zásadní zejména pro vnímavé osoby. Vysoké riziko infekce představuje chřipka pro staré a chronicky nemocné.
Chřipka B
Způsobuje menší epidemie lokálního charakteru, nebyly popsány shiftové, jen driftové změny. Klinický průběh je obvykle méně závažný a výskyt komplikací je nižší. Smrtnost je také nízká.
Chřipka C
Většinou je příčinou sporadických onemocnění. Průběh onemocnění je lehký, klinicky se spíše podobá ostatním infekcím horních cest dýchacích.
Terapie chřipky:
Doporučujeme většinou symptomatickou léčbu, antivirové preparáty jako amantadin, rimantadin jsou vhodné k léčbě a profylaxi chřipky A. Lze doporučit inhibitory neuraminidázy k léčbě a profylaxi chřipky A a B a k léčbě komplikací.
Možnosti prevence:
Jedinou účinnou prevencí je vakcinace. Vakcína se připravuje každoročně podle zachycených kmenů chřipky na konci sezóny a odhadu cirkulace viru v příští sezóně. Vakcína je subjednotková, split, usmrcená. Pro intranasální podání se připravuje živá očkovací látka a ta obsahuje kmeny chřipky A a B. Doporučuje se profylaktické podávání antivirotik v některých ojedinělých případech.
Ostatní virové respirační infekce způsobují: viry parainfluenzy (typy 1-4),RS virus, adenoviry, coronaviry, rhinoviry (více než 100 typů), enteroviry (některé typy)
Běžně diagnostikované respirační infekce:
a/ Adenovirus
Kultivace je poměrně snadná, průkaz antigenu (případně i DNA) je dostupný. Sérologické vyšetření je dostupné a spolehlivé.
b/ RS virus – kultivace je obtížná, ale možná. Průkaz antigenu (RNA) je obtížnější, Sérologické vyšetření je dostupné a poměrně spolehlivé.
c/ Parainfluenza - kultivace a průkaz antigenu je obtížný, nepřímá sérologická diagnostika je málo spolehlivá.
Agens, u nichž není běžně dostupná diagnostika
Rhinoviry - je jich více než 100 typů (serologie typově specifická), kultivace je obtížná, závažnost infekcí obvykle menší.
Coronaviry - závažnost infekcí je obvykle malá, kultivace ani serologie se neprovádí.
Coronavirus SARS
Největší epidemický výskyt byl v letech 2002-2003, začátek šíření nastal v Číně, vysoká nakažlivost, šíření respiračním i fekálně orálním způsobem, exportován byl do řady zemí světa, další osud viru je nejasný, patrně koluje mezi zvířaty, od roku 2004 nebyl zachycen u člověka.
Virová onemocnění projevující se na kůži:
Bradavice /verrucae/ - původcem jsou papillomaviry. Rozlišujeme morfotypy: verrucae vulgares a verrucae planae.