Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

7.1 Cholelitiáza

7.1 Cholelitiáza
 
 
Žlučové kameny jsou nejčastější příčinou onemocnění žlučníku a žlučových cest. Žlučové kameny se tvoří hlavně z cholesterolu, bilirubinu a kalciumbikarbonátu.
Podle skladby žlučových kamenů rozlišujeme čtyři skupiny:
1. Cholesterolové kaménky - jsou většinou oválné a hladké, mohou dosahovat značné velikosti. Někdy mohou vyplnit i celý žlučník. Jsou velmi časté.
2. Pigmentové kameny - jsou převážně z čirého barviva (bilirubinu). Jsou poměrně vzácné. Mají malou příměs cholesterolu.
3. Uhličitanové kameny - jsou tvořeny uhličitanem vápenatým. Jsou velmi vzácné.
4. Smíšené kameny - obsahují všechny tři složky, cholesterol, bilirubin a uhličitany. Tento typ se vyskytuje nejčastěji.
 
Velikost konkrementů je velmi rozmanitá. Mohou být velké, takže vyplní celý žlučník, jindy drobné jako zrnka písku. Mohou mít i podobu bláta na dně žlučníku. Některé jsou velmi tvrdé, hlavně ty s obsahem uhličitanu vápenatého, které tvoří úplné skořepiny.
 
V patogenezi vzniku hrají největší úlohu poruchy ve fyzikálním a chemickém složení žluči (tzv. litogenní žluč). Žlučové kameny se vyskytují kdekoliv ve žlučových cestách, v intrahepatálních i extrahepatálních, nejčastěji však ve žlučníku. Přítomnost kamenů ve žlučníku označujeme cholecystolitiáza a přítomnost kamenů ve žlučových cestách choledocholitiáza, ev. hepatikolitiáza. Nacházíme je častěji u žen (4:1) a výskyt se zvyšuje s přibývajícím věkem. Výskyt souvisí s podmínkami života a s vlivy výživy. Jsou patrné vlivy hormonální (gravidita, klimakterium u žen), častější je výskyt u některých onemocnění (diabetes mellitus, obezita) a existují také vlivy dědičnosti.
 
Žlučové konkrementy se mohou zachytit ve žlučových cestách na různých místech. Objemná litiáza žlučníku nemusí vůbec vyvolat potíže a onemocnění zůstane celoživotně asymptomatické. Jindy i malý konkrement pokud se zaklíní v průběhu žlučových cest, stává se překážkou, která brání odtoku žluče, vyvolá značné komplikace.
           
Cholecystolitiáza
Nejběžnějším onemocněním žlučových cest je cholecystolitiáza, která se klinicky manifestuje asi v 1/3-1/2 případů. Klinicky se cholecystolitiáza projevuje jako dyspeptická forma provázená nucením na zvracení, říháním, nechutenstvím, tlakem v pravém podžebří po tučných jídlech a nadměrnou plynatostí. Jindy dochází k biliámím kolikám (kolikovitá forma), které přicházejí buď zcela ojediněle v dlouhých časových odstupech, nebo se opakují často. Záchvaty se projevují prudkou bolestí pod pravým obloukem žeberním (méně často v epigastriu) a vyzařují pod pravou lopatku. Současně s prudkou bolestí nastává zvracení. Obdobné záchvaty jsou vyvolány též při choledocholitiáze, kdy kameny procestovaly ze žlučníku do extrahepatálních žlučových cest. Dojde-li k uzávěru, kdy se žluč městná, vzniká žloutenka. Nejčastější komplikací žlučových kamenů však bývají záněty.
 
Léčbou symptomatické cholecystolitiázy je cholecystektomie u většiny nemocných. V současné době je naprostá většina výkonů prováděna laparoskopicky.
 
Choledocholitiáza
Vyskytuje se asi u 10 % nemocných s cholecystolitiázou. Vede často k obstrukci v distální části choledochu a na Vaterské papile provázené kolikou a obstrukční žloutenkou, která vymizí při uvolnění kamene. Během obstrukce je stolice acholická a moč tmavá. Často se přidruží sekundární infekce vyvolávající akutní cholangoitis provázená horečkami a třesavkou a případně vznikem intrahepatických abscesů.
Při dlouhotrvající obstrukci vzniká biliární cirhóza.
 
Choledocholitiáza je provázena často chronickým zánětem žlučníku, který nedovolí jeho distenzi. Naopak distenze žlučníku vzniká při nádorové obstrukci žlučovodu (distální choledochus, pankreas). Žlučník je pak hmatný jako polokulovitá rezistence v pravém podžebří (Courvoisierův příznak).
 
Léčení choledocholitiázy je primárně endoskopické. Indikujeme ERCP s papilotomí a odstraněním konkrementů či jejich rozdrcením ve žlučových cestách (mechanická či elektrohydraulická lithotrypse či tzv. inteligentní laser). Pouze v případě neúspěchu endoskopické léčby je na místě chirurgická léčba. Po protětí stěny choledochu (choledochotomie) odstraňujeme kameny (extrakce konkrementů) a provádíme dočasnou zevní drenáž choledochu T drénem. Při zavedení T drénu do žlučových cest provádíme sledování a postupné klampování (klampování – z angl. clamp – svorka, sevřít) dle ordinace lékaře (odstranění T drénu 12.-14. den po operaci po provedení kontrolní cholangiografie).
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše