Osetrovatelske_postupy
12.1 Centrální žilní přístup, měření centrálního žilního tlaku
12.1 Centrální žilní přístup, měření centrálního žilního tlaku
Kanylace centrální žily, slouží pro dlouhodobý přístup do cévního řečiště, podávání roztoků a centrální měření tlaku. Nejčastějším přístupem je kanylace v. subclavia a v. jugularis interna, méně často i kanylace v. femoralis.
Sestra zde působí jako asistent lékaře, při přípravě pomůcek, pacienta a při vlastním zavádění centrálního žilního katétru.
Typy centrálních žilních katétrů
Centrální katétr umožňuje okamžitý přístup do žilního systému a může být udržován po mnoho týdnů, případně po mnoho let. Jsou připraveny pro jedno užití jako sterilní soupravy, které obsahují vše potřebné k jejich zavedení.
1. Běžné centrální žilní katétry - doba zavedení se uvádí kolem jednoho měsíce.
2. Tunelizované katétry - speciální kanyly pro dlouhodobé používání, které probíhají před vstupem do žíly asi 10 cm v podkoží, čímž se sníží riziko infekce. Doba používání je několikaměsíční. Často u onkologických pacientů.
3. Dialyzační kanyly - zajistí vysoký průtok krve. Tato kanyla je jen dočasná a umožní aplikaci i. v. léčby a odběry krve.
4. Porth-a-cath (venózní port) – obsahuje plochou komůrku, ze které je vyveden katétr, který je zaveden nejčastěji přes v. subclavia. Komůrka je zašita do podkožní kapsy a proto se snižuje riziko vzniku infekčních komplikací. Doba využití je i několik let.
Indikace k zavedení centrálních žilních katétrů
- Zajištění spolehlivého a bezpečného žilního vstupu na delší dobu,
- Nitrožilní bolusové, tj. jednorázově dávkované nebo kontinuální infuzní podávání:
a) látek dráždící žilní stěnu – antibiotik, cytostatik
b) roztoků chemicky dráždících žilní stěnu vysoce alkalickým pH
- Mimotělní eliminační metody (hemofiltrace, hemodiafiltrace)
- Diagnostické účely - měření centrálního žilního tlaku (CVT)
Kontraindikace
Mezi kontraindikace patří syndrom horní duté žíly, obstrukce vena subclavia na straně plánované punkce, infekce v místě vpichu, prováděná kardiopulmonální resuscitace.
U pacientů, kterým bylo podáno terapeutické množství antikoagulancií, by měl být dodržen určitý čas před zahájením kanylace.
Způsoby zavádění
1. První metodou je zavádění katétru přes jehlu. Jsou zavedeny společně do žilního systému a poté je jehla z katétru odstraněna.
2. Druhou metodou je zavádění katétru skrze jehlu. Jehla s větším vnitřním průměrem je zavedena do žilního systému a přes její otvor je zaveden katétr. Jehla se posléze vyjme.
3. Třetí způsob je zavádění katétru přes vodič neboli tzv. Seldingerova metoda. V dnešní době je nejčastěji používanou metodou. Po punkci žíly silnější jehlou je přes jehlu zaveden flexibilní vodič. Jehla je poté vytažena, vodič zůstává i nadále zaveden do žíly. Po vodiči je pak zavedena do žíly kanyla. V případě obtížného zavádění lze šetrně dilatovat kanál. Vodič je vytažen a kanyla fixována ke kůži.
Přístupové cesty do centrálního žilního systému
Kanylace do HDŽ:
- v. subclavia – infraklavikulárně, supraklavikulárně
- v. jugularis interna
- v. jugularis externa
- loketní jamka – v. mediana cubiti,v. basilica
- žíly v axilární jamce, popř. žíly na paži
Kanylace do DDŽ:
- v. femoralis
Místa zavedení centrálního žilního katétru
Povinnosti sestry
Sterilní stolek by měl obsahovat sterilní rukavice, chirurgické nástroje (peán, jehelec, skalpel, nůžky, chirurgická pinzeta, šicí materiál), perforovaná rouška, sterilní tampóny, injekční stříkačka 10 a 20 ml, injekční jehly (růžová, černá), sterilní komprese, jednorázový set pro kanylaci centrálního řečiště (jehla, zavaděč, katétr). Dále je zapotřebí emitní miska, dezinfekční roztok, lokální anestetikum, fixační materiál, náplast, operační plášť, ústenka, chirurgická čepice.
Poloha pro zavedení katétru do v. subclavia a v. jugularis interna vyžaduje mírnou Trendelenburgovu polohu (asi 20 st.) s podložením mezi lopatkami a otočení hlavy na opačnou stranu než je strana kanylovaná, poloha ramene na kanylované straně je snížena mírným tahem za horní končetinu v plné addukci. Při volbě stehenní žíly se lehce podloží stejnostranná kyčel, která se vytočí zevně v mírné abdukci.
Zvolenou soupravu sestra sterilně vyjme z otevřených obalů. Instrumentuje při místní infiltrační anestezii, pozoruje činnost lékaře i reakci pacienta při vpichu a zasouvání katétru.
Důležité je u pacienta sledovat křivku EKG, dechovou frekvenci a dušnost. Poté sestra přiloží obvaz, popř. přelepí místo vpichu sterilní polopropustnou průhlednou samolepící folií.
Po výkonu je důležité provést kontrolu RTG S+P, napojit na infúze, měřit CVP, sledovat místo vpichu.
Sterilní set k zavedení CŽK Sterilní šití
Sterilní speciální krytí Sterilní rouška
Zdroj: Autor
Péče o centrální žilní katétr
Péče o CVK je zcela v kompetenci sestry. Při jakékoliv manipulaci s CVK i při převazu místa vpichu je nutné dodržovat zásady asepse. Každý den je nutné převazovat místo vpichu, pokud je katétr kryt sterilním čtvercem, nebo sterilním textilním krytím. Je-li katétr kryt semipermeabilní fólií, mění se každých 48–72 hodin. Infuzní sety, trojcestné kohoutky a spojovací hadičky se vyměňují jednou za 72 hodin. V případě znečištění, podávaní lipidů, transfuze, plazmy výměna okamžitě po dokapání. Pokud infuzní linky mají bezjehlové vstupy, výměna se prodlužuje na 3-7 dnů. Bakteriální filtr se mění na infuzní lince každých 96 hodin.
Odstranění CVK provádí lékař a sestra asistuje. Sestra kontroluje celistvost katétru. Konec katétru se ustřihne a posílá na mikrobiologické vyšetření. Po vynětí katétru sterilně kryje místo vpichu. Důležitá je komprese např. pískem po dobu 20 minut jako prevence krvácení.
Centrální žilní katétr zavedený do v. subclavia
Zdroj: Autor
Komplikace zavedení CŽK
ČASNÉ KOMPLIKACE
Arytmie
Nesprávná pozice katétru
Embolizace katétru nebo jeho části
Pneumotorax
Hemotorax a chylotorax
Dislokace katétru
Poranění anatomických struktur v okolí vena subclavia
Punkce arterie carotis, arterie subclavia
Krvácení a hematom
Perforace srdeční stěny a srdeční tamponáda
Fluidothorax
POZDNÍ KOMPLIKACE
Infekce
Trombóza
Vzduchová embolie
Zevní okluze katétru
Vnitřní okluze katétru
Centrální žilní tlak
Centrální žilní tlak představuje tlak vyvíjený na stěnu horní duté žíly při jejím ústí do pravé síně během žilního návratu. Normální hodnota je 0 až 8 mm Hg. Lze ho měřit kontinuálně na invazivním monitoru pomocí tlakového převodníku, kde je snímač obvykle trvale napojen na jeden vstup CVK.
Literatura:
DRÁBKOVÁ, J., 2001. Centrální žilní katétry: funkce, základy zavádění a ošetřování. 1. vyd. Příbram: MSM. 44 s. ISBN 80-902-5833-6.
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada,
2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9.
VOKURKA, S. et al. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. 1. vydání. Praha: Galén, 2005. 140 s. ISBN 80-7262-299-4.
VORLÍČEK, J. et al. Klinická onkologie pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6.
ZADÁK, Z.; HAVEL, E. et al. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vydání. Praha: Grada, 2007. 336 s. ISBN 978-80-247-2099-9.