Osetrovatelske_postupy
17.9 Episiotomie
17.9 Episiotomie
Episiotomie je nejčastější porodnický výkon, v naší populaci je prováděna ve 30 až 50 %. Provádí se na konci II. doby porodní, v době, kdy hlavička prořezává. Názory na provádění episiotomie nejsou jednotné, pohybují se od zásadního odmítání a neprovádění až k paušálnímu užívání u všech rodiček.
Pokud při porodu hrozí ruptura hráze, provádíme nástřih hráze - epiziotomii.
Při mediální epiziotomii je nástřih veden od středu perinea směrem k rektu výhodou je snadná sutura, hrozí však prodloužení směrem k rektu a porušení řitního svěrače.
Nejčastěji je prováděna epiziotomie medilolaterální, vedená od středu perinea směrem k hrbolům kosti sedací, výhodné je, že tak obchází řitní svěrač.
Laterální epiziotomií můžeme dosáhnout největšího rozšíření vchodu, nástřïh vedeme 2 cm od středu perinea směrem k hrbolu kosti sedací. Nevýhodou je obtížná sutura a nebezpečí deformace rodidel.
Výhody episiotomie:
- urychlení 2. doby porodní,
- zamezení traumatizace hlavičky novorozence,
- prevence ruptury hráze, pochvy, anální oblasti,
- usnadnění ošetření perinea,
- lepší kosmeticky a funkční stav vulvy po šestinedělí,
- prevence skrytých ruptur pánevního dna,
- prevence sestupu rodidel,
- prevence močové inkontinence.
V současné době je tendence omezit provádění episiotomie na indikace:
- porod u primipary (nad 30 let),
- hrozící ruptura hráze,
- u vysoké hráze,
- při zúženém pánevním introitu,
- rigidita a zjizvení hráze,
- obtížný porod hlavičky přes hráz,
- porod KP,
- dystokie ramének,
- makrosomie plodu,
- hypoxie plodu,
- malý a nezralý plod,
- deflexní poloha hlavičky,
- mrtvý plod,
- před vaginálními porodnickými operacemi (před naložením kleští a vakuumextraktoru)
Kontraindikace episiotomie:
- HIV pozitivní matky (ČECH, 2006, DOLEŽAL 2007, LEIFER, 2004, ZWINGER, 2004).
Druhy episiotomií
1. Episiotomia medialis – provádí se ve střední čáře směrem k análnímu otvoru do vzdálenosti asi 3-4 cm.
Výhodou je dobré hojení a snadná sutura, malá krevní ztráta, méně dyspareunických komplikací.
Nevýhodou je riziko poranění rekta (při nízké hrází a při rychlém prořezávaní hlavičky).
Důležité je pečlivě chránit hráz (ČECH, 2006, DOLEŽAL, 2007, ZWINGER, 2004).
2. Episiotomia mediolateralis (vlevo, vpravo) – provádí se ze střední části introitu směrem mediolaterálním šikmo k hrbolu sedacích kostí.
Nevýhoda: více krvácí, někdy se hůře hojí, je bolestivější, při pohlavním styku může vyvolávat bolest.
Výhoda: víc rozšiřuje poševní vchod oproti laterální episiotomii, snižuje riziko poranění rekta (ČECH, 2006, DOLEŽAL, 2007, ZWINGER, 2004, WACKER, 2007).
3. Episiotomia lateralis (šikmá) – začíná 2-3 cm laterálně od středu introitu a pokračuje k hrbolu sedacích kostí v délce 4-5 cm.
Nevýhoda: více krvácí, hůře se hojí, náročnější na suturu, při ruptuře se rozšiřuje do pochvy.
Výhoda: nejméně je ohrožen řitní svěrač, používá se u makrosomii plodu
(ČECH, 2006, DOLEŽAL, 2007, ZWINGER, 2004).
4. Schuchardův řez – je rozšířená laterální epiziotomie, mírně poloobloukovitá v délce 6-7cm, která se provádí pouze výjimečně a to tehdy, je-li potřeba vytvořit větší prostor pro náročnější vaginální porodnické operace (per forcipem).
Nevýhoda: silněji krvácí, náročná sutura i hojení (ČECH, 2006, DOLEŽAL, 2007, ZWINGER, 2004).
Provedení: provádí se speciálními nůžkami se zevním zaoblením tupým zakončením jedné branže na konci druhé doby porodní v době při kontrakci, kdy je hráz maximálně rozepjatá. Střih se vede kolmo na rozepjatou hráz. Při porodu forcepsem, u konce pánevního a v některých dalších situacích se provádí i tehdy, není-li plně rozvinutá hráz a v tomto případě je zcela nezbytné užití lokální anestesie (ČECH, 2006, DOLEŽAL, 2007).
Ošetření - sutura: ošetřujeme zásadně v lokální anestesii. Aplikujeme dle zvyklostí 10-20 ml 1% Mesocainu podél okrajů nástřihu a do hloubky. Sutura se provádí buď jednotlivými stehy, nebo stehem pokračovacím. Vždy začínáme od vrcholu episiotomie v pochvě, první steh se nakládá asi 1 cm nad vrchol episiotomie k omezení krvácení. Stěnu pochvu sešíváme většinou pokračujícím stehem. Svaly hráze je nezbytně nutné správně adaptovat, ve druhé vrstvě šijeme podkožní vazivo a nakonec kůži. K sutuře používáme samovstřebatelný materiál.
V poporodním období se doporučuje důsledná hygiena po vyprázdnění moči i stolice (sprchování), používaní vložek, větrání, ledování, analgetika, vhodné vstávaní z postele, rehabilitace, aplikace regeneračních krému, gelů (Hemagel, Mithra-gel, Rosalgin), mastí (Heparoid), sedací koupele (dubová kůra) (ČECH, 2006, DOLEŽAL 2007).
Komplikace episiotomie:
- Hematom (následek krvácení)
- Zánět (neléčená těhotenská kolpitida, infekce hematomu, nedůsledná hygiena v šestinedělí)
- Dehiscence rány (nesprávné primární ošetření episiotomie, hematom, infekce, nesprávná hygiena v šestinedělí) – resutura, aplikace ATB (ČECH, 2006, DOLEŽAL 2007, LEIFER, 2004, ZWINGER, 2004).