Osetrovatelske_postupy
12.3 Transfuze
12.3 Transfuze
Transfuze je převod krve nebo krevních derivátů ze zdravého jedince, dárce, nemocnému příjemci za účelem doplnění chybějící krve nebo jejich složek.
Tato léčebná metoda se rozvinula až ve 20. století. Její uplatnění umožnil objev krevních skupin, na kterém se podílel i český psychiatr Jan Jánský (1907). Dalším významným mezníkem v rozvoji se stal objev Rh faktoru v roce 1940 (K. Landsteiner a A. Wiener). O něco později se zjistilo, že citrát sodný (Natrium citricum) zabraňuje srážení krve a glukóza prodlužuje životnost červených krvinek. Krev se tak mohla konzervovat a vznikla krevní banka.
Hemoterapie je způsob léčby, při kterém jsou pacientovy poskytovány transfuze a přípravky z ní vyrobených.
Indikace
- Ztráta krve – úraz, operace, těžký porod, hemoragický a popáleninový šok
- Krevní onemocnění – anémie, trombocytopenie
- Ostatní indikace – otrava oxidem uhelnatým, nádorová onemocnění, chronická onemocnění ledvin a jater
Zásady transfuze
- Krev a krevní přípravky se připravují na transfuzní stanici
- Plnou zodpovědnost za podání transfuze nese lékař
- Předpokladem převodu krve je kompatibilita v krevní skupině (ABO systému a Rh faktoru)
Způsoby podání
- Intravenózní - nejčastěji
- Intraarteriální
- Intraoseální
Druhy transfuze
- Přímá transfuze
Krev dárce je přímo aplikována příjemci. Tento druh transfuze se dnes již neprovádí.
- Nepřímá transfuze
Krev dárce je převáděna příjemci z krevní konzervy (krevních vaků).
- Přetlaková transfuze
Jedná se o podání krevního přípravku a krevních derivátů pod tlakem za pomoci přetlakové manžety. Tato transfuze je podávána při nutnosti rychlého doplnění řečiště např. při velkých krevních ztrátách. Krev podáváme přes ohřívací zařízení, nemocný musí mít zajištěny nejméně 2 žilní vstupy.
- Exangvinační (výměnná) transfuze
Provádí se u dospělých např. při urémii, popáleninách, u otrav, u novorozence při tzv. fetální erytroblastóze, která vzniká v případě, že je matka RH negativní a dítě RH pozitivní. Při této transfuzi se vymění až 90 % krve, kdy se přerušovaně odebírá a současně podává odpovídající množství krve.
- Autotransfuze
Transfuze krve pocházející z pacientova vlastního odběru. Před plánovaným operačním výkonem je to nejvhodnější způsob zajištění krve k eventuálnímu doplnění krevní ztráty v průběhu operace nebo po operaci.
Druhy autotransfuzí
a) Předoperační
Nejčastější a nejběžnější způsob, provádí se před plánovanou operací, u níž se předpokládá potřeba krve, odběr krve se provádí 5-7 dní před operací.
b) Akutní předoperační
Těsně před operací je pacientovi odebráno určité množství krve, které se nahradí plazmou nebo náhradními roztoky. Vzápětí na to je proveden operační výkon a v jeho průběhu nebo po něm je odebrána krev pacientovi opět vrácena.
c) Peroperační
Pomocí speciálních tzv. autotransfuzních přístrojů je přímo z operační rány odsávána krev, která je v přístroji přečištěna a podávána zpět pacientovi.
Druhy transfuzních přípravků
- Plná krev (PK)
Je krev dárce odebraná do přiměřeného množství konzervačního roztoku v plastovém vaku. Může se použít přímo k podávání nebo k dalšímu zpracování. Uchovává se při teplotě +4 °C, 21–35 dní (podle použitého konzervačního roztoku).
Dnes se podává již výjimečně při masivních ztrátách krve. Objem přípravku je 1TU = 450–500 ml.
- Erytrocytární masa (EM)
Je transfuzní přípravek obsahující červené krvinky, které zůstávají po odsátí plazmy. Používá se ke zvýšení objemu pro přenos kyslíku nebo při krevních ztrátách, anemii, příznacích hypoxie tkání, rychlé úpravě KO (např. před operací). Uchovává se zpravidla 35-42 dní při teplotě +4 °C. Objem EM 1TU = 250–300 ml. Krev v EM je hustá, teče pomalu.
- Erytrocytový koncentrát (EKR, EBR, EKP)
Jde o přípravky s dominantním obsahem erytrocytů, zbytkovou příměsi plazmy, leukocytů a trombocytů. Využívá se k tomu zvláštní úprava přípravku a dle toho je poměr leukocytů a trombocytu snížen až minimalizován.
a) Erytrocytová resuspenze = EKR
Obsahuje erytrocyty, plazma je hrazená, ředěná elektrolytovým roztokem 100 ml (krystaloidní nebo koloidní – pro zvýšení objemu pro přenos kyslíku). Nahrazuje ztracené erytrocyty, volum i hemoglobin EKR je nejužívanější krevní derivát v terapii chirurgického krvácení.
b) Erytrocytový koncentrát promytý = EKP - buffy coatu – EBh
Opakovaně promytí erytrocytů fyziologickým roztokem – tím se dosáhne maximálního odstranění plazmy, erytrocytů, leukocytů, trombocytů, antigenu. Promyté erytrocyty jsou indikovány u korekce autoimunitní anémie, u nemocných, kde se obáváme imunologické reakce na součásti plazmy, s opakovanými potransfuzními reakcemi.
c) Deleukotizovaný erytrocytový koncentrát
Jedná se o koncentrát s výraznou redukcí leukocytů. Minimalizuje tvorbu protilátek. Expirační doba 24 hodin. Indikuje se u nemocných v transplantačním programu kostní dřeně, imunosuprese, opakovaných transfúzi, aplastické anémie, intenzívnější chemoterapii, u pacientů CMV – negativní. Koncentrát zabraňuje vzniku potransfuzní reakce.
Eyrytrocyty bez buffycoatu, resuspendované (A+)
Zdroj: Autor
Eyrytrocyty bez buffycoatu, resuspendované (0-)
Zdroj: Autor
- Trombokoncentráty
Koncentrát krevních destiček v plazmě s částečnou příměsí leukocytů a konzervační citrátovou přísadou, který se připravuje z jednotky celé krve (od náhodných dárců), nebo metodou trombocytoferézy (od jednoho dárce). Trombocyty se můžou uchovávat za stálého promíchávání při teplotě 22 °C ve speciálních vacích 5 dní. Používá se při nedostatku krevních destiček pokles pod 30-50 g/l. Objem přípravku je 300 ml, barva žlutavá až čirá.
- Plazma
a) Čerstvá mražená plazma - antihemofilická (FFP – fresh frozen plasma)
Vzniká odsátím sedimentované plné krve a zmražením do 6 hodin po odběru na – 20. Obsahuje bílkoviny, elektrolyty, koagulační faktory, imunoglobuliny, albuminy a minimální obsah krevních buněk. Konzervována na bázi citrátu. Objem přípravku bývá 300 ml.
Doba použitelnosti je závislá na teplotě skladování:
- 24 měsíců při teplotě méně než –40 °C
- 12 měsíců při teplotě –30 až –40 °C
- 6 měsíců při teplotě –25 až –30 °C
- měsíce při teplotě –18 až –25 °C.
Podat se může až po uplynutí tzv. karanténní doby (3 měsíce), kdy se provádí kontrolní vyš. dárce na HIV, BWR, HbsAg a HCV. Rozmrazení plazmy se provádí na transfuzní stanici ve vodní lázni při 37 stupních. Indikace podání MP hypovolémie, zejm. u popálenin, některé poruchy koagulace, jako bílkovinná náhrada nebo k udržení koloidně osmotického tlaku.
Mražená plazma
Zdroj: Autor
b) Sušená smíšená
Např. náhrada volumu, popáleniny, zvýšené riziko infekce
- Trombokoncentráty
Vzniká centrifugací z plné krve, koncentrát krevních destiček v plazmě, který se připravuje z jednotky celé krve (od náhodných dárců), nebo metodou trombocytoferézy (od jednoho dárce). Trombocyty se můžou uchovávat za stálého promíchávání při teplotě 22 °C ve speciálních vacích 5 dní. Používá se při nedostatku krevních destiček pokles pod 30-50 g/l (trombocytopenie).
Druhy krevních derivátů
- Albumin je roztok plazmatických bílkovin, ze kterých 95 % tvoří albumin.
- Kryoprecipitát
Připravuje se z krevní plazmy kryoprecipitací – tj. „vymrznutím“ – některých proteinů; obsahuje faktor VIII, fibrinogen, von Willebrandův faktor, f. XIII. Možné použití např. při hemofilii, von Willebrandově chorobě, hypofibrinogenémii.
- Koncentrát srážejících faktorů
- Koncentrát fibrinogenu
Obsahuje faktor pro srážení krve. Indikuje se u krvácení, chybění tohoto faktoru.
- Imunoglobuliny
Indikace k substituci protilátkových defektů a k profylaxi a léčbě některých virových onemocnění.
Krevní zkoušky
Předtransfuzní vyšetření prováděná v laboratoři
1. Vyšetření krevních skupin AB0 a Rh systému
U dárce i pacienta/příjemce.
2. Screening séra
Screening sére příjemce na přítomnost nepravidelných protilátek. To se děje smícháváním séra pacienta se standardizovanými směsmi erytrocytů, které mají na svém povrchu veškeré známé nepravidelné antigeny (tzv. nepřímý Coombsův test). Aglutinace znamená přítomnost nepravidelných protilátek v séru příjemce a vynucuje si detailnější testování zaměřené na identifikaci nepravidelných protilátek v séru příjemce i dárcovských krvinek. Screening se provádí každý den, ve kterém je prováděna transfuze, protože nepravidelné protilátky se mohou objevit jako reakce na předchozí transfuzi.
3. Velká křížová zkouška
Červené krvinky dárce jsou testovány proti plazmě příjemce. Pokud se objeví aglutinace, znamená to přítomnost protilátek v séru proti antigenům na povrchu červených krvinek. Aglutinace znamená inkompatibilitu krevní konzervy a daného pacienta. Nepřítomnost aglutinační reakce je předpokladem pro podání transfuze.
4. Screening na infekční onemocnění
Řada infekčních onemocnění je přenositelná transfuzí. Proto se provádí screening potenciálních rizikových faktorů a laboratorní testování dárce na některá infekční onemocnění (HIV, hepatitis A, B a C, treponema pallidum, malárie, cytomegalovirus aj.).
Testování u lůžka pacienta
1. Vyšetření příjemce před transfuzí
Měří se teplota, krevní tlak, pulz. Dále se provádí orientační vyšetření moči.
2. Kontrola dokumentace u lůžka příjemce
Kontrolujeme, zda souhlasí údaje na žádance a krevní konzervě a zda nedošlo k záměně příjemce.
Dokumentace (aplikace transfúzních přípravků, dodací list, výsledek imunohematologického vyšetření)
Zdroj: Autor
3. Kontrola krevních skupin dárce a příjemce u lůžka příjemce - Sangvitest
Provádí se pomocí diagnostických souprav různých výrobců. Souprava obsahuje séra anti-A (obvykle obarvené modře) a anti-B (žluté), předtištěné karty a plastové tyčinky na promíchání vzorku krve s antisérem. Karta se označí identifikačními údaji příjemce a krevní konzervy. Do červených kroužků se nanesou kapky krve příjemce a vzorky z krevní konzervy (odebírá se ze „segmentu“ na hadičce konzervy). Do modrých a žlutých koleček se kápnou séra anti-A a anti-B (antiséra má být ve srovnání s množstvím krve nadbytek). Krev se promíchá a za 1 minutu se při opatrném naklánění karty odečítá aglutinace.
ABO set (diagnostická souprava)
Zdroj: Autor
ABO set
Zdroj: Autor
Aplikace séra anti A a anti B na krev pacienta a krev z krevní konzervy
Zdroj: Autor
Vysrážena krevní skupina A
Zdroj: Autor
Nevysrážena žádná ze skupin. Potvrzena krevní skupina 0
Zdroj: Autor
4. Biologický pokus
Asi 20 ml (asi 300 kapek) krve se pustí do žíly proudem a potom se na 1 až 2 min zpomalí na minimum. Neprojeví-li se u nemocného nepříznivá reakce, zkouška se ještě 2× opakuje. Během celého pokusu (10 až 15 min) lékař i sestra příjemce pozorují.
Sestra pak pokračuje ve sledování po celou dobu transfuze. Při zjištění subjektivních potíží nebo objektivního zhoršení stavu, ihned zastaví přívod jezdcem (jehlu nechá v žíle) a neprodleně uvědomí lékaře. Transfuzi sestra ukončuje ve chvíli, kdy ve vaku zbývá 10 ml krve. Příjemci změří tep, dech, TK, TT, popř. vyšetří moč (na bílkovinu a žlučová barviva). Hodnoty opět zapíše a přidá i časový údaj, kdy transfuze skončila. Konzervu se zbytkem krve uloží do chladničky na 24 hodin (opatření pro případ dodatečné kontroly krve při pozdní potransfuzní reakci). Výměna krevních konzerv – každá konzerva je podána novou sterilní převodovou soupravou, z původního převodu může zůstat v žíle původní jehla, u každé konzervy má být znovu provedena kontrola krevních skupin sangvitestem a biologická zkouška.
Transfúzní vak s transfúzním setem
Zdroj: Autor
Posttransfuzní reakce časné
- Febrilní (pyretická) reakce
Vzestup teploty o 1 stupeň do jedné hodiny. Přítomnost pyrogenů (drť z gumových zátek, mrtvé bakterie a produkty jejich metabolismu) v převáděném přípravku.
- Hemolytická reakce
Rozpad erytrocytů převodem inkompatibilní krve (nestejnoskupinové) nebo účinkem jiných protilátek přítomných v plazmě příjemce.
- Alergická reakce
Přecitlivělost na různé složky přítomné v krvi dárce (alergické látky, protilátky) případně na látky protisrážlivého nebo konzervačního prostředku.
- Bakteriální (septická) reakce
Celkové zhoršení stavu, bakteriální kontaminaci krve.
- Oběhové přetížení (hypervolemie)
Oběhové přetížení organismu, kdy dojde k zatížení krevního oběhu natolik, že srdce nestačí přečerpávat zmnožený objem a selže, u starších pacientů a s onemocněním srdce.
Posttransfuzní reakce pozdní
- Alloimunizace
Tvorba protilátek namířených proti antigenům na povrchu darovaných erytrocytů, trombocytů, leukocytů.
- Hemosideróza
Přetížení organizmu železem, ferrum se ukládá v orgánech (játra, myokard), což vede k jejich selhání.
- Přenos infekce
Krví jsou přenosné téměř všechny infekční nemoci, může dojít k přenosu sérové žloutenky a AIDS, ostatní infekční nemoci jsou vyloučeny předchozími testy (hepatitis A, B, C). Dárci po pobytu v zahraničí nesmí půl roku darovat krev.
Pomůcky potřebné k zahájení krevní transfuze
- Dokumentace nemocného
- Formulář ke kontrole snášenlivosti/kompatibility
- Formulář bilance tekutin
- Dezinfikovaný podnos s následujícími pomůckami (i. v. kanyla, obvyklá velikost pro podání transfuzní krve je 20G (růžová) nebo větší, alkoholové čtverečky nebo chlorhexidinová dezinfekce, transfúzní set, stojan, sterilní krytí, náplast nebo polopropustné průhledné i. v. krytí, rukavice.
Literatura
KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, L., OLIVIERIOVÁ, G. Ošetrovateľstvo: koncepcia, ošetrovatelský proces a prax. 1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 1 a 2 sv. ISBN 80-217-0528-0.
KRIŠKOVÁ, A. et al. Ošetrovatelské techniky: metodika sesterských činností. 2. přeprac. a dopl. vyd. Martin: Osveta, 2006. 780 s. ISBN 80-8063-2023-2.
NEJEDLÁ, M. Fyzikální vyšetření pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1150-8.
RICHARDS, A. EDWARDS S. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 373 s. ISBN 80-247-0932-5.
ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A., VYTEJČKOVÁ, R. Ošetřovatelství I. Vyd. 2. Praha: Informatorium, 2009. 273 s. ISBN 978-80-7333-074-3.
ŠAMÁNKOVÁ, M. et al. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 353 s. ISBN 80- 246-1091-4.
VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 9. vyd. Praha: Maxdorf, 2009. 1160 s. ISBN 978-80-7345-202-5.
VOKURKA, s. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. Praha: Galén, 2005. 140 s. ISBN 80-7262-299-4.
Workman, B. et al. Klíčové dovednosti sester. Praha: Grada, 2007. 259 s. ISBN 80-247-1714-X.