První pomoc
31.7.2 Chemické zbraně a terorismus
31.7.2 Chemické zbraně a terorismus
Bojové otravné látky jsou průmyslově vyráběné sloučeniny určené k použití ve vojenských operacích nebo zneužitelné za účelem usmrcení, závažného poškození nebo vyřazení živé síly vzhledem na relativně jednoduchou dostupnost surovin pro jejich výrobu, nízké ekonomické náklady na jejich výrobu a komplikované podmínky kontroly.
Použití jedů jako nástrojů ozbrojeného násilí není novověkým vynálezem. Už z období kolem roku 600 př. n. l. pocházejí zprávy o tom, že Řekové a Asyřané otrávili vodní zdroje čemericí, která způsobuje těžké krvácení. Thukydides uvádí, že v peloponéské válce (431-404 př. n. l.) použili Sparťané zápalné tělíska ze síry, které produkovaly oxid siřičitý. Římský spisovatel Sixtus Julius Africanus psal ve svých knihách o možnostech válečného použití zápalných prostředků a jedů „řeckého ohně“, které byly vytvořené ze síry, asfaltu, sirníku amonného, nepáleného vápna a šťávy ze sykomory. V arabském spisu o válečném umění z let 1275-1295 uvádí Hassan Alrammah popis jedovatých a uspávacích produktů, tvořících se při spalování látek obsahujících arzén a opiáty. Rakouské kroniky uvádí, že kolem roku 1570 navrhl rakouský rytíř VeitWulf von Senftenberg v boji proti Turkům vrhání koulí, které produkovaly dým arzeniku. Pravděpodobně první konstrukce zápalného ručního granátu „Fewer-Ball“ byla popsaná v knize o dělostřelectvu z roku 1660. Toto zápalné kulové těleso bylo naplněné arzenikem, antimonem a sírou a mělo otvory pro šíření jedovatého plynu. Koncem 18. století začali Francouzi používat zápalnou munici plněnou fosforem, produkující dráždivý dým. Z doby napoleonských válek pochází idea berlínského lékárníka, který doporučil pruskému generálovi von Bϋlowovi použití hrotů bodáků napuštěných v kyanovodíku. Během Krymské války chtěl britský generál lord Dundonald k dobytí Malachovské pevnosti použít dým z hořící směsi síry, smůly a uhlí, to bylo francouzským vrchním velitelem zamítnuto.
V roce 1868 byla v Petrohradě svolaná mírová konference, která ve své deklaraci poprvé formuluje humanitní aspekty vojenského práva. Na tuto konferenci navázala v roce 1874 v Bruselu další, která v deklaraci použila již zmíněnou humanitní tezi a navíc se zavázala k nepoužití „jedovatých a otrávených střel“. Toto byl v podstatě první explicitní zákaz používání chemických zbraní. I když tyto dokumenty nikdy nevstoupily do platnosti, staly se určitou předzvěstí dvou mírových konferencí v Haagu (1899 a 1907) o zákonech vedení pozemních válek a stávající obsah rozšířily o zákaz používání munice s cílem rozptýlení ničivých plynů. USA tyto dohody nepodepsaly ani v roce 1899 ani v 1907. Britové podepsali až dohodu z roku 1907. Jak je však vidět dále, nepřesná formulace zákazu nezabránila prvnímu použití chemických zbraní.
Po zahájení první světové války ze strany Trojspolku, vedeného Německem a Rakousko-Uherskem v létě 1914 a po počátečním pronikání na východní, západní a srbské frontě proti silám Dohody, vojenské operace poměrně brzy uvázly prakticky na všech frontách v zákopech. V období od podzimu 1914 do jara 1915 byly sporadicky použity dráždivé látky, ale bez velkého efektu. Pravděpodobnost použití chemických zbraní byla nejvyšší na straně Německa, nakolik se stalo největším výrobcem syntetických barev, kde vedlejším produktem je ve velkém množství hromadící se chlór a fosgen, které se nakonec stalyi prvními hromadně použitými bojovými otravnými látkami. Nápad použít tyto dusivé látky ve válce pochází od držitele Nobelovy ceny za syntézu amoniaku, prof. Fritze Habery, který začal připravovat první použití chlóru na široké frontě vypuštěním z ocelových lahví. Následně byly poprvé chemické zbraně použité na úseku západní fronty v Západních Flandrech mezi Bixschoote a Poekapelle, kde na straně Dohody stály francouzsko-britsko-belgické síly, sem bylo polní železniční dopravou doručených 6 000 tlakových lahví kapalného chlóru.
Němci dlouho čekali na správný směr větru a vyhovující podmínky, které nastaly až 22. dubna 1915 kolem 18:00. Účinky 168 tun chlóru vypuštěného najednou na frontě v šířce 4 km byly hrozivé a vedly k označení tohoto dne jako „černý den u Ypres“. Představovaly na straně spojenců 15 000 postižených, z toho 5 000 mrtvých, kteří nestačili utéct před postupujícím šedo-zeleným smrtícím oblakem. Německé velení, které neočekávalo takový úspěch, bylo překvapené a tak nebylo schopné využít tuto situaci k prolomení fronty. Navzdory nelidským následkům prvního použití chemických zbraní, žádná z bojujících stran neprotestovala, dokonce postupně přešly na nový způsob vedení válek. První odpověděli Francouzi a Rusové, následně Briti, Rakušané, Italové a na konec Američani. Do konce první světové války bylo použito celkově 38 bojových otravných látek. Celkově bylo chemickými zbraněmizpůsobeno 1 297 000 ztrát, z toho 91 200 smrtelných.
Chemické zbraně byly v poválečném období dále vyvíjené, a to nejen vítěznými mocnostmi bývalé Dohody (Francie, Anglie, Rusko, USA), ale už od 20. let také zeměmi, kterým bylo vlastnictví těchto zbraní zakázané mírovými smlouvami z Versailles, Triatonu a Berlína. Krátce po válce se objevil v arzenálech chemických zbraní lewisit, v první polovině 30. let dusíkové yperity.
Během druhé světové války nebyly chemické zbraně v Evropě použité navzdory tomu, že jejich držiteli byly nejen Německo, ale i Francie, Anglie, Rusko a USA. Později se ukázalo, že i když nebyly chemické zbraně použité, jejich vývoj postupoval. V roce 1935 byl objeven Schraderovou skupinou IG Farben vysoko toxický Tabun a rok na to Sarin. Důvod, proč Německo nepoužilo v agresivní válce chemické zbraně, spočívá zřejmě v tom, že v počátečním období vítězného tažení to nebylo potřebné a později museli nacisté počítat s odvetnými údery protihitlerovské koalice, která disponovala obrovským chemickým arzenálem.
Zkušenosti s použitím chemických zbraní z první světové války vedly k tomu, že se tento problém dostal velmi brzy na jednání na půdě mezinárodní organizace – Společnosti národů. Výsledkem byl Ženevský protokol o zákazu válečného použití dusivých a jiných toxických plynů a bakteriologických metod vedení válek, podepsaný v Ženevě 17. 6. 1925. V roce 1972 byla podepsaná Dohoda o zákazu vývoje, výroby a hromadění bakteriologických a toxických zbraní a o jejich ničení, což je nejdokonalejší platný multilaterální odzbrojovací dokument o úplném a všeobecném zákazu těchto druhů zbraní hromadného ničení.
Otravné látky se dělína:
- smrtící – schopné v bojových koncentracích způsobit v krátkém čase smrt;
- zneschopňující a oslabující – schopné svými účinky způsobit zneschopnění a vyřazení osob na přechodnou dobu a tím znemožnit nebo podstatně omezit plnění bojových úkolů;
- otravné látky k zasažení rostlin – schopné likvidovat zelené části rostlin.
Nervové paralytické látky (Tabun, Sarin, Soman, Cytosin, VX, GV)
Nervové paralytické látky (NPL) jsou kapalné vysoce toxické organické sloučeniny fosforu. Vedle vysoké toxicity se vyznačují rychlým nástupem účinku a průnikem do organizmu všemi bránami vstupu. Sloučeniny se stejnou základní strukturou se používají v průmyslu jako změkčovadla, hydraulické kapaliny, ve veterinární nebo humánní medicíně jako léčiva.
V důsledku ireverzibilní inhibice acetylcholinesterázy dochází k excesivní akumulaci neuromediátorů acetylcholinu s následnou prolongovanou stimulací cholinergních receptorů muskarinového a nikotinového typu lokalizovaných v oblasti periferního i centrálního nervového systému, která se projeví především poruchami dýchání, kardiovaskulárního systému, kosterního svalstva, zažívacího traktu, v oblasti očí, nosu, úst, kůže a konečně v oblasti CNS.
Lehká intoxikace je charakterizována náhlou nevysvětlitelnou bolestí hlavy, sekrecí z dutiny nosní, zrakovým poškozením miózou, náhlým sliněním, pocitem tlaku na hrudi a potížemi při dýchání, lokalizovaným pocením a svalovými fascikulacemi v místě kontaminace, nauzeou a křečemi v oblasti žaludku, bradykardií nebo tachykardií.
Při progresi dominuje v klinickém obraze únava, celková slabost a svalové fascikulace. Progrese příznaků intoxikace svědčí buď o pokračující expozici NPL, nebo o nedostatečné terapii intoxikace.
Závažná intoxikace NPL je kromě již uvedených příznaků charakterizována nepřirozeným až zmateným chováním, kašlem, dyspnoickým dýcháním, zarudnutýma a slzícíma očima, zvracením, generalizovanými tonicko-klonickými křečemi kosterního svalstva, bradykardií, mimovolním pomočením a defekací, celkovou slabostí, poruchou vědomí a rozvíjejícími se projevy akutní dechové nedostatečnosti. Bez adekvátní terapie může těžká intoxikace skončit smrtí pro asfyxii způsobenou obstrukcí dýchacích cest, paralýzou dýchacího svalstva a centrální depresí dýchání.
První pomoc by měla zahrnovat:
- podání antidot (anticholinergika – Atropin; reaktivátory cholinesteráz);antikonvulzní terapie (Diazepam);
- zamezení dalšímu pronikání noxy do organizmu a opuštění zamořeného prostoru;
- zajištění základních životních funkcí (umělé dýchání, nepřímá masáž srdce, stabilizovaná poloha při bezvědomí).
Puchýřetvorné otravné látky (sirný yperit, saskvický yperit, oxolový yperit, dusíkové yperity, látky obsahující arzén – lewisit)
Puchýřetvorné otravné látky (POL) jsou kapalné, vysoce toxické sloučeniny olejovitého charakteru. Do organizmu pronikají přes kůži, dýchacími a zažívacími cestami. Během několika hodin způsobují příznaky charakteru zánětu až nekrózy ve tkáních, které se dostanou do kontaktu s těmito látkami.
V projevech akutní toxicity POL dominuje vznik puchýřů na kůži, nekrotické fibrózní poškození sliznice očního bulbu, dýchacího a zažívacího traktu. Bez terapeutického zásahu může expozice těmito látkami vést během několika dnů k úmrtí způsobenému těžkým poškozením plic, ucpáním drobných průdušek fibrotickými hmotami nebo sepsí v důsledku zánětu pobřišnice při perforaci některé části GITu. Vzhledem k poměrně dlouhé době latence je zasažený i několik hodin bez obtíží a při vzniku obtíží je obvykle již pozdě k zabránění celkových projevů otravy.
Lokální příznaky:
- Oko: je nejcitlivější část těla při expozici POL; zarudnutí a otok víček, slzení a zarudnutí spojivek, ostrá bolest, pocit cizího tělesa, fotofobie, poškození rohovky s vředy, zánět duhovky až nekróza celého očního bulbu.
- Kůže: subjektivní pálení a svědění, objektivní zarudnutí, otok, vznik drobných puchýřků na okraji se zarudnutím, které se postupně slévají do obrovských puchýřů s čirým obsahem nad celou zasaženou plochou, pod puchýři nastává postupný vznik kožních vředů.
- Dýchací systém: nosní sekrece, subjektivní bolest za sternem a dušnost, bolest v krku a pocit sucha, objektivní chrapot, kýchání, suchý dráždivý (později vlhký a produktivní) kašel, postupně se rozvíjející příznaky katarálního, později fibrinózního zánětu dýchacích cest a plic.
- Zažívací systém: subjektivní nauzea, bolesti v nadbřišku, tenesmy, objektivní slinění, úporné zvracení s příměsí krve, průjmy s příměsí krve, rozvíjející se hypovolemický šok (z nedostatku tělesných tekutin), nebezpečí perforace zažívací trubice.
Celkové příznaky:
Subjektivní porucha nálady (obvykle mrzutost, deprese), bolesti hlavy. Objektivní motorický neklid, snížená odolnost vůči infekcím, poruchy metabolizmu, útlum krvetvorby.
V rámci první pomoci:
- Co nejdříve odmořit zasažená místa na kůži a sliznicích a zabránit dalšímu vstřebávání noxy. K odmoření kůže použijeme 1-2% roztok monochloraminu B nebo 1% roztok manganistanu draselného nebo armádní prostředek IPB-80 (Desprej). K odmoření sliznic dutiny nosní, ústní a při zasažení očí provedeme výplach 1-2% roztokem hydrogenuhličitanu sodného, 0,25-0,5% roztokem monochloraminu B, fyziologickým roztokem nebo aspoň čistou nekontaminovanou vodou.
- Pro yperity a lewisit existuje specifické antidotum. V případě zasažení yperitem je to 40% natrium thiosulfát, který musí být podán do 20-30 minut po zasažení. V případě zasažení lewisitou je antidotumdimerkaptoprepanol nebo jeho analog dimerkaptoprepan sulfát.
- V případě perorální otravy provést co nejdříve (do 1 hodiny) odsátí obsahu žaludku a následně provést výplach žaludku 1% thiosíranem sodným nebo 0,05% manganistanem draselným v objemu maximálně 500 ml a následně podat aktivní uhlí.
- Vředové defekty ošetřujeme za aseptických podmínek a dbáme na prevenci vzniku infekce.
- V případě zasažení očí používáme lokálně hydrokortizon a 1-2% kokain k odstranění bolesti.
- Při zasažení dýchacích cest je ordinována inhalace 2% roztokem bikarbonátu sodného a antitusika nebo expektorancia.
Všeobecně jedovaté látky (kyanovodík, chlórkyan, oxid uhelnatý, arzenovodík, forsin)
Všeobecně jedovaté látky (VJL) patří do kategorie smrtících látek, pro které je společné to, že za běžného použití v terénu mohou způsobit těžkou intoxikaci, končící smrtí. Účinkují jako inhibitory dýchacího řetězce. Dělí se podle způsobu, jakým působí na organizmus.
Látky s kyanidovou skupinou (kyanovodík a chlórkyan) se váží na tkáně a tím brání okysličování zasažené tkáně z krve. Následkem je vnitřní dušení na buněčné úrovni.
Další látky, jako je oxid uhelnatý, se účinně váží na krevní barvivo (hemoglobin) a tak brání přenosu kyslíku do tkání.
Potom jsou tu látky, které přímo způsobují rozklad červených krvinek (arzenovodík).
Rychlost nástupu účinku prakticky znemožňuje postiženým poskytnout první pomoc. Často bývá prvním příznakem intoxikace náhlá ztráta vědomí. Smrt v případě těžkých intoxikací nastává obvykle během několika minut. Charakteristický zápach těchto nox po hořkých mandlích je schopno vnímat asi jen 50% populace.
Příznaky akutní intoxikace:
- hyperventilace za účelem snahy organizmu kompenzovat nedostatek kyslíku v buňkách;
- závratě a bolest hlavy;
- třešňově červené zbarvení kůže;
- křeče kosterního svalstva;
- pocit strachu, úzkosti, slabosti;
- postupné zpomalování srdeční činnosti, může být doprovázené arytmiemi;
- vytékání načervenalé tekutiny z úst (v případě poškození plicní tkáně chlornanem);
- hyperventilace je po několika minutách vystřídána mělkým, povrchním dýcháním, které přechází do 10 minut do zástavy dechu, následované zástavou srdeční činnosti a smrtí.
Při zasažení vysokou koncentrací kyanovodíku vyvolá jeden či několik vdechů pocit silného sevření v krku doprovázeného výkřikem, nepravidelné křečovité dýchání, celkové křeče, pád na zem, ztrátu vědomí, smrt může nastat za 2-3 minuty.
Před odsunem ze zamořeného prostoru u lehkých a středné těžkých otrav je třeba provést kontrolu životních funkcí.
První pomoc spočívá:
- co nejrychleji zahájit umělé dýchání pomocí dýchacího přístroje (nikoliv „z úst do úst“ – riziko intoxikace zachránce);
- inhalace par amylnitritu;
- dále se podávají dusitany;
- aplikuje se vysoká koncentrace kyslíku;
- při poklesu pH krve je nutné aplikovat bikarbonát sodný;
- při křečích se podává Diazepam;
- pokud je potřebná KPCR.
Dusivé otravné látky (Fosgen, Difosgen, Chlorpikrin)
Dusivými látkami bylo způsobeno nejvíc zdravotních a nenávratných ztrát. Historický primát náleží v tomto směru Fosgenu, který měl na svědomí okolo 70 % ztrát způsobených v 1. světové válce chemickými zbraněmi. V 2. světové válce byl Fosgen nejrozšířenější otravnou látkou skladovanou všemi válečnými mocnostmi. V současné době se na celém světě vyrábí ročně několik tisíc tun Fosgenu pro průmyslové účely.
Fosgen je cítit po čerstvě posekané trávě nebo po usušeném seně.
Bránou vstupu pro dusivé látky jsou dýchací cesty inhalací ve formě plynu nebo aerosolu. V buňce stimulují metabolické procesy, to vede k postupnému vyčerpání zásob energie. Postupně dochází k uvolňování enzymů a k poškození buněčné membrány alveol a plicních kapilár se změnami jejich permeability, což následně vede k toxickému edému plic. Zvýšení odporu v plicním oběhu vede k selhání oběhu.
Včasné příznaky intoxikace:
- lokální podráždění pokožky, sliznic;
- sucho v ústech;
- dráždivý kašel;
- pocit tlaku na hrudi;
- nevolnost, zvracení;
- bolesti hlavy.
Příznaky závažné intoxikace (objevují se za 4-12 hodin po expozici):
- pocit úzkosti;
- kašel;
- rychlé, povrchní dýchání;
- tachykardie;
- hypotenze;
- cyanóza;
- produkce zpěněného narůžovělého sputa;
- šokový stav;
- zástava dechu následovaná zástavou srdeční činnosti vedoucí k smrti.
První pomoc při zasažení dusivými látkami:
- vynést ze zamořeného prostředí;
- zajistit absolutní klid;
- aplikovat protišoková opatření;
- v případě zástavy dechu zahájit umělou plicní ventilaci (je možné i „z plic do plic“.
Základní terapeutická opatření v rámci lékařské pomoci:
- bohatý přívod kyslíku až do trvalého snížení cyanózy;
- farmakologické podpoření dýchání;
- nekrvavá venepunkce (podvaz končetin na 10 minut);
- aplikace kardiotonik v malých dávkách;
- při hypotenzi zahájení infuzní terapie (krystaloidy, koloidy);
- steroidy ve vysokých dávkách k léčbě plicního edému;
- specifická antidota proti dusivým otravným látkám nejsou v současné době známá.
Psychicky a fyzicky zneschopňující látky
V širším slova smyslu pojem zneschopnění platí pro neschopnost plnit běžné funkce v důsledku nástupu příznaků určitého stupně intoxikace. V užším slova smyslu jsou do této kategorie zařazené látky, kdy k specifickým formám zneschopnění dochází již při nižších dávkách. Tato skupina látek se začala rozvíjet už v polovině 50. let 20. století. V tomto období probíhal v USA intenzivní výzkum psychicky zneschopňujících látek, které nezabíjejí, jen umožňují protivníka zneschopnit a zajmout. Patří sempsychomimetika, halucinogeny, Amfetamin, Efedrin aj.
Látky fyzicky zneschopňující vyvolávají zvýšenou únavu až paralýzu, podrážděnost, nervozitu, poruchy pohybové koordinace, poruchy zrakové ostrosti až přechodnou slepotu, poruchy sluchu, hypotenzi, tremor, křeče, parkinsonský syndrom až paralýzu. Psychotropní látky nevyvolávají příznaky duševní choroby, ale oslabují fyzickou činnost, tlumí pohyblivost, způsobují ospalost a apatii k okolí, ochrnutí, exponovaný usíná nebo upadá do hlubokého bezvědomí (Aziridy, Tremorín aj.).
Dráždivé a slzotvorné látky (CS látka, CR látka, brombenzylkyanid, CN látka, Adamsit, aj.)
Dráždivé a slzotvorné látky (DSL) se objevily na bojištích první světové války na západní frontě už ve druhém válečném měsíci a spustily tak hromadné používání zbraní hromadného ničení. Vzhledem k možnostem jednoduché obrany, malé toxicitě a lehké detekci nebylo jejich bojové nasazení doprovázené očekávaným počtem chemických ztrát protivníka a proto byly ještě v průběhu první světové války vyměněné za toxičtější látky. Dále se používaly jako zastírací manévr, který měl nepříteli znemožnit nasadit si masku, a následně použít toxičtější zbraň.
DSL dráždí intenzivně nervová zakončení senzitivních nervů spojivek, pokožky s výraznou bolestivostí, slzením a kašlem.
Lokální příznaky:
- při zasažení očí postižený pociťuje silné pálení, řezání, pocit cizího tělesa v oku, nadměrné slzení, dochází k otoku a začervenání víček, rozvíjí se konjunktivitida a blefaritida;
- při inhalaci se objevují bolesti za hrudní kostí, kašel a kýchání, vyvíjí se zánět sliznice bronchů s projevy zvýšené sekrece bronchiálních žlázek, v případě závažné intoxikace může dojít až k edému plic, rozvoji závažné pneumonie či bronchopneumonie;
- při zasažení kůže v místě kontaminace dochází k pocitům svědění a pálení, později lokalita zčervená, případně vzniknou drobné puchýře;
- při zasažení trávicího traktu prostřednictvím kontaminované vody nebo potravin se u postižených objevují kolikovité bolesti, vodnaté stolice a zvracení, při vážné intoxikaci se v průjmovité stolici objevuje krev.
Celkové příznaky:
- bolesti hlavy, neklid, nauzea se zvracením, tachykardie, hypertenze;
- mohou se objevit příznaky ledvinového a jaterního selhání.
První pomoc
Mezi prvními opatřeními při akutních otravách dráždivými otravnými látkami je opuštění zamořeného prostředí a zabránění dalšímu zasažení. V případě zásahu je nutné co nejdříve vypláchnout oči, nos a dutinu ústní 1-2% roztokem bikarbonátu sodného, borovou vodou, fyziologickým roztokem nebo alespoň jakoukoliv čistou nekontaminovanou vodou. Zasaženou kůži oplachujeme1-2% bikarbonátem sodným, alkohol-éterem, mentolovým lihem, alkoholovým roztokem čpavku, chloraminem nebo aspoň čistou vodou. V případě požití kontaminované vody nebo potravin přistupujeme k výplachu žaludku a podání černého uhlí. Při příznacích konjunktivitidy použijeme alkalickou oční mast. Při zasažení dýchacích cest aplikujeme oxygenoterapii a farmakologickou podporu dýchání. Podáváme analgetika při bolesti. Při závažných intoxikacích je možné použít i kortikoidy k zmírnění zánětu.