Rehabilitacni_osetrovatelstvi

18 Léčebná rehabilitace v onkologii

18 Léčebná rehabilitace v onkologii
 
  
 
Význam komplexní rehabilitační terapie u onkologicky nemocných vzrůstá. Cílem je udržení maximální možné kvality života, nezávislosti, návrat do normálního života, do zaměstnání. Léčebná rehabilitace se významně podílí na léčbě i na prevenci.
 
Principy rehabilitačních postupů:
- individuální přístup,
- fyzikální terapii lze aplikovat jen na vzdálených místech od primárního nádoru, metastáz, nelze aplikovat v místech spádových lymfatických splavů,
- indikace je po pečlivém posouzení onkologem, závisí na TNM klasifikaci nádoru.
 
Z fyzikální terapie lze užít termoterapii, elektroterapii, fototerapii. Termoterapii aplikujeme jako negativní termoterapii celkovou nebo lokální, celkovou hydroterapii (koupel studená, indiferentní, teplá), hydroterapii částečnou (indiferentní, teplou, negativní, střídavou).
 
V místě nádoru nebo rozsevu metastáz lze aplikovat povrchovou transkutánní elektrickou neurostimulaci TENS s analgetickým účinkem. Mimo místo nádoru a metastáz lze aplikovat i další druhy elektroterapie.
 
Z fototerapie je možné aplikovat ultrafialové záření (pozor způsobuje změny v povrchových vrstvách kůže), infračervené záření. Laser a biolampu používáme jen na místech vzdálených od primárního nádoru, metastáz a spádových lymfatických splavů.
 
Z fyzioterapeutických technik je možné použít manuální techniky, manuální či přístrojovou drenáž, relaxační techniky, techniky na neurofyziologickém podkladě. Indikace je v rukou onkologa a je zcela individuální.
 
Kontraindikovány jsou metody, při nichž dochází k porušení kožního krytu v oblasti nádoru nebo spádových lymfatických splavů. Pro vyšší riziko nádorové diseminace jsou kontraindikovány postupy a metody zvyšující vegetativní funkce, buněčný metabolismus, lokální hyperémii a vazodilataci v místě nádoru. Také stimulace a masáže v místě, které je postiženo nádorem, jsou kontraindikovány. Zásadně kontraindikovány jsou manipulační a nárazové techniky v místě metastatického postižení skeletu i v sousedních segmentech.
 
Rehabilitační léčba je významně ovlivňována:
- vlastním nádorem, změnami v měkkých tkáních, útiskem nervů,
- podpůrnou léčbou (kortikosteroidy),
- operační léčbou,
- chemoterapií (kardiotoxicitou, neurotoxicitou),
- stavem výživy,
- dlouhodobou inaktivitou a imobilizací,
- infekčními komplikacemi.
 
Bolest
Bolest je přítomna u 30-50 % nemocných s primárním onkologickým onemocněním bez metastatického rozsevu a až u 90 % nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním. Léčebná strategie spočívá v efektivní kombinaci farmakoterapie a nefarmakologických přístupů. Bolest rozlišujeme akutní a chronickou. Akutní je obranným mechanismem, a pokud tuto funkci ztrácí, stává se chronickou. O chronické bolesti hovoříme zpravidla, pokud přetrvává déle než 3-6 měsíců po vyléčení nebo stabilizaci stavu.
 
Bolest dělíme na nádorovou a nenádorovou. Pro úspěch léčby je velmi podstatné určení druhu, intenzity, lokalizace, propagace bolesti, ale zajímá nás i denní doba výskytu, to, jak ovlivňuje pacientovu každodenní činnost či dokonce soběstačnost a zda má vliv na jeho spánek. Onkologickou bolest dělíme na nociceptivní somatickou bolest (vzniká drážděním mechano, termo a chemoreceptorů v postižené tkáni), nociceptivní viscerální bolest (při propagaci nádoru s rozsevem v tělesných dutinách, s postižením lymfatických uzlin, s distenzí pohrudnice, pouzdra jater), neuropatickou bolest (drážděním periferních nervů, neuropatická periferní bolest), deaferentační bolest (při lézi a poruchách metabolismu mozku a míchy, fantomové bolesti, neuropatická centrální bolest), dysautonomní reaktivní bolest (roli hraje sympatikus), psychogenní bolest (na podkladě změn v CNS, ovlivnění emocí, psychického stavu).
 
Metastatická postižení skeletu
Skelet může být postižen primárním nádorem nebo metastázami. Kostní metastázy se vyskytují zpravidla u pokročilých karcinomů prsu, plic, prostaty, ledviny a štítné žlázy. Častá je rozsáhlá infiltrace kostní dřeně u hematologických malignit. Nejčastěji jsou postiženy obratle, pánevní skelet, femur, žebra a lebeční kost. Kostní metastatický proces může mít charakter lytické nebo plastické léze.
 
Klinicky se nádory páteře projevují bolestí zad a neurologickými příznaky. Po pečlivé diagnostice (klinické a neurologické vyšetření, RTG, CT, MR, PET, scintigrafie, biopsie) je eventuálně naplánována chirurgická terapie. Jsou prováděny kurativní nebo paliativní výkony. Při kurativních výkonech je odstraněna léze a poté kostními štěpy vyplněn vzniklý defekt nebo je užito kovových osteosyntetickým materiálů k přemostění defektů vnitřním fixátorem. Cílem paliativních výkonů je omezení bolesti, dekomprese páteřního kanálu, zlepšení nebo ustálení neurologického nálezu, prevence patologické zlomeniny. Rozsah operačního výkonu je závislý na „life expectancy“ a je zcela individuální.
 
Primární nádory i metastázy se mohou vyskytovat také v dlouhých kostech, v kostech horních a dolních končetin. Lokalizace a rozsah nádoru určují různě velké riziko vzniku zlomeniny. Například u femuru můžeme nalézt léze intertrochanterické, kortrikální, medulární, léze váhonosných kloubních ploch. Trendem v chirurgické léčbě dětí i dospělých je zachování maximální možné délky a funkce postižené končetiny se zachováním principu onkologické radikality (resekční výkon musí být proveden až do nepostižené zóny).
 
Při rekonstrukci se používají kostní implantáty (z kostní banky) i osteosyntetický materiál. Jsou prováděny výkony šetřící končetinu (salvage surgery), ale i radikální amputační výkony. Amputace končetiny znamená pro pacienta obrovskou ztrátu a zásadní změnu funkčního stavu. Volba chirurgické techniky a úrovně resekce je rozhodující pro správné protézování a dobrý rehabilitační výsledek. Cílem rehabilitace po radikálním výkonu je stabilizace axiálního systému, redukce doby imobility, substituce (nácvik substitučních pohybů, vybavení adaptačními pomůckami), ergonomie (úprava prostředí).
 
Periferní polyneuropatie
Periferní polyneuropatie je nejčastějším vedlejším projevem cytostatické léčby. Je potencována aktinoterapií a nutričním deficitem. Klinický obraz je velmi variabilní: bolest, parestézie, hypestézie, dysestézie, porucha termického čití, pseudoparetické postižení akrálního svalstva, poruchy rovnováhy, stability. Velmi často pacienti udávají pocit nejistoty při chůzi a poruchy citlivosti na rukou. Léčebná rehabilitace je dlouhodobá a musí se zcela přizpůsobit všem výkyvům zdravotního stavu, využívá například vakuumkompresní terapii na horních a dolních končetinách k usnadnění odtoku lymfy, urychlení žilního návratu. Důležitá jsou i režimová opatření – vhodná obuv, nekonstriktivní ponožky, prevence poranění a popálení, prevence stresu (stres vede ke snížení prahu bolesti a ke zvýšenému svalovému napětí).
 
Lymfedém
Lymfedém je častá komplikace u onkologicky nemocných. Nejpočetnější skupinu tvoří ženy s nádorem prsu, s následným operačním výkonem včetně exenterace axily a s pooperační aktinoterapií. Druhou nejčastější skupinu tvoří ženy s gynekologickými nádory po operačních výkonech s následným ozářením pánevních a inguinálních uzlin. Lymfedém se vyskytuje také u pacientů po lymfadenektomii u karcinomu prostaty, s nádory ledvin, sarkomy a také při paraintravenózní aplikaci cytostatik. Z terapeutického hlediska rozdělujeme lymfedém na stadium otoku reverzibilní (měkký otok, lze vytvořit řasu na prstech a důlek na kůži) a ireverzibilní stadium otoku (trvalý otok).
 
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
VORLÍČEK, J. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 328 s. ISBN 978-80-247-1716-6.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše