Rehabilitacni_osetrovatelstvi
5 Užití tepla a chladu
5 Aplikace tepla a chladu, fototerapie
5.1 Testovací otázky
Termoterapie využívá působení termopozitivních a termonegativních podnětů formou široké škály vodoléčebných procedur nebo jiných zdrojů tepla a chladu. V ČR s bohatou tradicí lázeňství jsou vodoléčebné balneologické postupy všeobecně známy. Hojně se využívají také v domácí terapii. Dnešní balneologie vychází z léčebných postupů zavedených například Vincenzem Priessnitzem.
Možnosti aplikace termoterapie:
- Negativní termoterapie může být celková nebo lokální.
- Celková hydroterapie využívá současného působení tepelné, mechanické a pohybové energie. Dle teploty vody rozlišujeme celkovou koupel na teplou, indiferentní a studenou.
- Částečná lokální hydroterapie může být indiferentní, pozitivní, negativní či střídavá.
Aplikace tepla a chladu má své nezastupitelné místo rovněž v ošetřovatelství, kde se užívá zejména za účelem podpory reparace a hojení tkání. Forma aplikace závisí na účelu, kterého chceme dosáhnout. Lze aplikovat suché nebo vlhké teplo či chlad a to lokálně nebo celkově.
Fyziologické účinky tepla a chladu:
Teplo způsobuje vazodilataci, zvyšuje permeabilitu kapilár, zvyšuje buněčný metabolismus, urychluje zánětlivý proces. Způsobuje svalovou relaxaci, zvyšuje rychlost vedení vzruchu v nervech, snižuje viskozitu synoviální tekutiny. Navozuje pohodu u některých typů bolesti.
Chlad navozuje místní vazokonstrikci, snižuje permeabilitu kapilár, snižuje intenzitu zánětlivého procesu, zpomaluje buněčný metabolismus. Snižuje kontraktilitu svalů a snižuje rychlost vedení vzruchu nervem. Zvyšuje viskozitu synoviální tekutiny. Chlad způsobuje znecitlivění.
Tepelné receptory mají schopnost se adaptovat na změny teploty. Pacienti pak mají tendenci měnit teplotu termální aplikace. Zvýšením teploty poté, co nastala adaptace, mohou vzniknout i popáleniny; snížení teploty může vyvolat bolest a vážné poškození krevního oběhu v příslušné části těla.
Fenomén zpětného odrazu. Je-li dosaženo při aplikaci tepla maximálního terapeutického efektu, nastupuje opačný účinek. Teplo vyvolá maximální vazodilataci do 20–30 min., poté nastává překrvení tkáně a pak z neznámých příčin dochází k vazokonstrikci, při pokračující aplikaci tepla hrozí riziko popálenin. Při aplikaci chladu se maximální vazokonstrikce dosáhne v okamžiku, kdy má kůže teplotu 15°C (při nižší teplotě nastává vazodilatace). Aplikace tepla nebo chladu se musí ukončit předtím, než k fenoménu zpětného odrazu dojde!
Doporučené teploty pro aplikaci tepla a chladu
Vak s ledem používáme při místní aplikaci (velmi chladné), kdy potřebujeme dosáhnout teploty menší než 15 °C.
Gelové sáčky používáme při místní aplikaci (chladné), kdy potřebujeme dosáhnout teploty 15–18 °C.
Studené obklady používáme při místní aplikaci (chladné), kdy potřebujeme dosáhnout 18–27 °C.
Alkoholové a vlažné obklady používáme při místní aplikaci (chladné), kdy potřebujeme dosáhnout teploty 27–37 °C.
Teplou koupel používáme při aplikaci tepla 37–40 °C.
Pro aplikaci horkou s použitím teploty 40–46 °C používáme termofory, sedací koupele, vlhké obklady, střiky.
Pro aplikaci velmi horkou nad 46 °C lze použít termofor nebo gelový sáček.
Při aplikaci tepla i chladu je vždy třeba sledovat systémové účinky. Při nadměrné aplikaci tepla může dojít ke zvýšení srdečního výdeje a plicní ventilace (jako výsledek nadměrné periferní vazodilatace). Postupně nastupuje hypotenze a může dojít až k mdlobě. Toto je třeba mít na paměti zejména při celkové koupeli, kdy v žádném případě nenecháváme pacienta bez dozoru po dobu aplikace a rovněž přísně dodržujeme všechna indikační omezení.
Při nadměrné aplikaci chladu může dojít k redistribuci krve z periferie do centra v důsledku nadměrné periferní vazokonstrikce. To vede k následné hypertenzi, třesu.
Indikační omezení a kontraindikace při aplikaci termoterapie:
Teplo
- prvních 24 hodin po traumatickém poranění (zvyšuje krvácení a otok),
- aktivní krvácení (vazodilatace),
- nezánětlivý edém (zvýšení),
- akutní zánět (zvýšení edému),
- lokalizovaný maligní nádor (urychlení vzniku metastáz),
- těhotenství,
- onemocnění kůže,
- kovové implantáty – kardiostimulátor, kloubní endoprotéza (kov je dobrý vodič tepla – popálení hlubokých tkání).
Chlad
- otevřené rány,
- snížená cirkulace (narušení výživy tkání, prohloubení poškození, zvýšení spasmu arterií),
- alergie nebo hypersenzitivita na chlad.
Zvýšenou pozornost při aplikaci tepla a chladu vyžadují tyto stavy:
- neurosenzorická poškození,
- narušený duševní stav,
- porušená cirkulace,
- otevřené rány.
Ošetřovatelská péče před aplikací tepla nebo chladu vyžaduje vždy pečlivé posouzení léčené oblasti, anamnézy a momentálního celkového zdravotního stavu pacienta. Sestra si všímá a zaznamenává:
− změny na kůži (otok, odřeniny, zčervenání, otevřené léze, výtok, krvácení),
− stav cirkulace (barva, teplota, citlivost – pozor na části těla, které jsou chladné, bledé až cyanotické, ztuhlé nebo necitlivé),
− stupeň intenzity bolesti a rozsah pohybu při ošetřování svalového spasmu nebo bolestivých stavů,
− pulz, tlak krve, dechovou frekvenci, tělesnou teplotu (důležité zejména při aplikaci tepla nebo chladu na velké části těla).
Formy aplikace tepla a chladu
Suché teplo
elektrické vyhřívací podložky, podušky vhodné pro vyhřívání lůžek
jednorázové vyhřívací balíčky
sáčky s gelem
lampa – infračervené světlo
termofor
Vlhké teplo
vlhké obklady
ponoření do teplého roztoku
sedací koupele, střiky
Suchý chlad
vak s ledem
jednorázové chladící balíčky
sáčky s gelem
Vlhký chlad
studené obklady, zábaly
ponoření do chladného roztoku, střiky
Priessnitzův obklad, zábal
Priessnitzův obklad je studený zapařovací obklad, který se přikládá lokálně na povrch těla s cílem dosáhnout lokálního prokrvení. Nejprve se na kůži přiloží látka namočená ve studené vodě. Tato látka by na tělo měla dobře přilnout. Vše se obalí suchou látkou. Pod obkladem nejprve dojde k hypotermii. Ta trvá přibližně dvě až tři minuty a dochází k vasokonstrikci cév. Poté se teplota stabilizuje a dochází k vasodilataci. Tato fáze by měla trvat přibližně 30 až 40 minut. Nakonec dochází ke zvýšení teploty a na místě dochází k přehřátí. Tato poslední fáze by měla trvat 60 minut.
Priessnitzův zábal neboli zapářka. Zábal není nikdy teplý, pouze vlažný. Je to textil (prostěradlo, ručník) namočený do vody pokojové teploty, tedy asi 18-20 °C teplý a pak vyždímaný. Ždímáme ho proto, aby rychle odsával z pokožky horký pot. Přes tento vlhký textil se přiloží silnější vrstva suchého textilu. Navrch se dá přikrývka (larisa). Zábal ponecháme asi 1 hodinu. Doba aplikace by neměla být překročena.
Klasifikace vodoléčby podle účinků:
1. Krátké studené a kontrastní aplikace
− Celková aplikace k posílení: posilující studené střiky, studené tření, střídání horkých a studených obkladů, polévání studenou vodou, krátké ponoření do studené vody, mělké studené koupele.
− Místní aplikace k posílení: střídavé koupele končetin, horké a studené obklady, místní střiky.
− Reflexní aplikace k posílení: střídavé koupele, horké a studené obklady
2. Prodloužená aplikace chladu
− Celková aplikace jako antipyretikum (ke snížení horečky): postupné stříkání nebo koupel, mytí studenou mokrou houbou, tření pytlíkem s ledem, klystýr a střevní nálevy, zábal do studeného prostěradla, vystavení se vzduchu, ovívání studeným vzduchem.
− Místní aplikace, která snižuje překrvení a depresivní stavy: ledové obklady, ledový pytlík, studená částečná koupel, studený obklad, přímá aplikace ledu.
− Reflexní aplikace ke snížení průtoku krve: ledový obklad, studená částečná koupel, studený obklad, přímá aplikace ledu.
3. Mírné zahřátí (bez pocení)
− Celková aplikace má sedativní účinek (vyvolává spánek): teplá tekoucí sprchová koupel, zábal ve studeném prostěradle, místní teplá koupel, napařování.
− Reflexní aplikace mají relaxační účinek: horké obklady, mírné napařování, teplá koupel.
4. Umírněné zahřátí (jen slabý vzestup teploty těla)
− Celková aplikace zvyšuje pocení: horká koupel, horký zábal, studený zábal, napařování.
5. Značné zahřátí
− Celková aplikace rozšiřuje zejména periferní cévy: teplá celková koupel, horká místní koupel, horký zábal, zábal do studeného prostěradla, parní koupel, napařování.
− Celková aplikace, která stimuluje cirkulaci krve a metabolismus těla: horká koupel, parní koupel.
− Místní aplikace, které stimulují cirkulaci a metabolismus: vířivá koupel, napařování, horké termofory nebo láhve, parafínové koupele, termální bahenní koupele, aplikace horkého vzduchu.
− Reflexní aplikace k občerstvení a ke zklidnění podráždění: jsou to všechny výše zmíněné pro značné zahřátí.
Aplikace tepla formou fototerapie
Infračervené světlo
Infračervené paprsky zahřívají nejen povrchovou vrstvu pokožky, ale působí i na hlubší tkáně; vyzařované teplo rozšiřuje cévy – zlepšuje prokrvení tkáně, zlepšuje kondici, urychluje uzdravování postižených míst. Vždy je třeba myslet na bezpečnostní opatření při aplikaci:
− nepoužívat ve vlhkém prostředí,
− před aplikací sundat šperky,
− zavřít oči nebo používat ochranné brýle,
− před aplikací nepodávat léky s analgetickým účinkem.
Biolampa, léčebné polarizované světlo
Pracuje podobně jako laser, na principu polarizovaného elektromagnetického vlnění. Biolampa jako zdroj polarizovaného světla je levnější než laser a vzhledem k tomu, že nekoncentruje takové množství energie jako laser, nemůže poškodit zrak a je proto vhodná i pro domácí využití. Vlnová délka světla je rozhodující pro průnik do tkání, tedy světlo delších vlnových délek (infračervené) proniká hlouběji do kůže. Stimulací buněčných membrán ve tkáni urychluje regeneraci a hojení, napomáhá snížení bolestivosti a potlačuje zánětlivé procesy - účinek analgetický, protizánětlivý a stimulační:
Léčebná hypotermie
Hypotermie nastává, pokud teplota tělesného jádra klesne pod 35 °C. Organizmus zpočátku reaguje svalovým třesem, tachykardií a vazokonstrikcí. Pokud teplota jádra klesne pod 32 °C, objevují se poruchy srdečního rytmu. Při teplotě jádra pod 30 °C dochází ke změně vědomí až k bezvědomí. Při hypotermii se snižují nároky metabolismu na přísun kyslíku a živin. Léčebná hypotermie je v současné době považována za jedinou efektivní metodu, která prokazatelně zlepšuje neurologický stav pacienta po srdeční zástavě a tvoří nedílnou součást poresuscitační péče. Podle doporučení ERC (European Resuscitation Council) z roku 2010 se pacient po neodkladné resuscitaci uvádí do hypotermie na dobu 12–24 hodin, a to při teplotě 32–34 °C.
Metody chlazení dělíme na zevní a vnitřní. Zevní ochlazování je neinvazivní, jednoduchá, laciná metoda bez větších nároků na přístrojové vybavení. Zevně lze chladit přikládáním chladných gelových obkladů, přístroji Warmtouch nebo Rhinochill, nebo přikládáním studených zábalů. Nevýhodou je delší doba potřebná k dosažení žádoucí teploty tělesného jádra.
Vnitřní ochlazování je invazivní metodou s nutností periferní nebo centrální žilní kanylace. Při této metodě se nejdříve ochlazuje jádro a teprve pak periferie. Mezi způsoby vnitřního ochlazování patří aplikace chladných infuzních roztoků intravenózní cestou, výplachy tělesných dutin (močový měchýř, žaludek) chladnými roztoky nebo využití mimotělního oběhu. Systém endovaskulárního ochlazování Coolgard 3000 je spolehlivá a rychlá metoda, kterou lze zchladit pacienta do jedné hodiny, výhodou je přesné vedení a vyvedení pacienta z hypotermie. Nevýhodou je finanční náročnost a nutnost monitorace tělesné teploty dvěma metodami.
Nežádoucí účinky hypotermie:
- třesavka (proto je třeba pacienta udržovat zároveň v hluboké analgosedaci),
- periferní vazokonstrikce, snížené prokrvení periferie (vysoké riziko vzniku dekubitů),
- arytmie (fibrilace síní, komorové extrasystoly),
- snížená produkce inzulínu, zvýšená produkce katecholaminů,
- snížen účinek inzulínu, jeho podáním se těžko redukuje hyperglykémie,
- zpomalená peristaltika,
- zpomalené odbourávání některých léků.
Kryoterapie
Kryoterapie je metoda, při níž je organismus krátkodobě vystaven extrémně nízkým teplotám. Kryoterapie může být aplikována lokálně nebo celkově. Při lokální aplikaci je chlad zaměřen pouze na malou oblast těla. Celková kryoterapie je aplikována na povrch celého těla v kryokomoře a to obvykle po dobu 1–3 minut. Využívá se především antiedematózně při akutních poúrazových a pooperačních stavech. Je však využíván i efekt reaktivní hyperémie po skončení aplikace chladu, který má delší trvání než hyperémie po aplikaci termopozitivního podnětu. Lokálně se aplikují nejčastěji sáčky s ledem a kryosáčky nebo přístrojově ochlazované aplikátory (manžeta, hlavice). Indikace pro použití: akutní úrazy a záněty, svalová hypertonie, regenerace přetížených svalů, individuálně u chronických, revmatických onemocnění.
Kryokomora se skládá z předkomory a hlavní komory. V předkomoře je chlad mezi −40 °C až −60 °C (tam se člověk připravuje na vstup do hlavní komory), později vstoupí do hlavní komory, kde zůstane po dobu 1-3 min při teplotě −100 °C až −160 °C.
Pacient, před celkovou kryoterapií musí být před zahájením komplexně vyšetřen (TK, EKG). Před vlastní aplikací je třeba změřit krevní tlak. V kryokomoře se doporučuje pomalý nádech nosem a výdech ústy. Léčba je doplněna o cvičebně rehabilitační program, jenž využívá jedinečných účinků nízkých teplot na tělo, imunitní systém i psychiku. Ihned po opuštění kryokomory začne pacient cvičit na přístrojích alespoň po dobu 10 až 20 minut (rotoped). Po ukončení cvičení je vhodné protažení hlavních svalových skupin. Po každém pobytu v polariu se dostavuje příjemně teplý pocit po celém těle a sníží se (někdy až úplně vymizí) vnímání bolesti. Tento stav trvá 6 až 8 hodin a je vyvolán přímým působením chladu na nervové receptory. Zpomaluje se vedení nervových vláken a vyplavuje se více endorfinů. Kryoterapie tedy navozuje stav, kdy lze zvýšit intenzitu a efektivitu rehabilitace, aniž by pacient pociťoval bolest.
Literatura:
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
KORDÍK, J. a E. PFEFFEROVÁ. Využití léčebné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči v ČR. In: Florence. 2013, 7-8, s. 15-18. ISSN 1801-464X.
KOZIEROVÁ, B. a kol. Ošetrovatelstvo. Martin: Osveta, 1995, s. 1333–1345.