Rehabilitacni_osetrovatelstvi
15 Léčebná rehabilitace v neurologii
15 Léčebná rehabilitace v neurologii
15.1 Testovací otázky
Cévní mozková příhoda
Cévní mozková příhoda (CMP) postihne ročně v ČR asi 35 000 tisíc lidí, dvě třetiny z nich přežívají a z nich polovina zůstává těžce hendikepovaná, odkázaná na ústavní léčbu či trvalou péči rodiny. Zcela bez následků se vyléčí asi 30 % pacientů. Pravděpodobnost trvalých následků po CMP se zvyšuje s časem, který uplyne od prvních příznaků do začátku léčby a rehabilitace. Proto je velmi důležité, aby člověka co nejdříve od vzniku prvních příznaků odvezla záchranná služba do nejbližšího specializovaného zdravotnického zařízení. Příčinou vzniku CMP může být buď krevní sraženina, která zabrání průtoku krve v některé z mozkových cév, nebo masivní krvácení do mozku. Po stabilizaci by měl být pacient přeložen na oddělení neurorehabilitace s lůžky pro včasnou rehabilitaci.
S rehabilitací se u pacientů po cévní mozkové příhodě začíná již na iktové jednotce, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí. Čím dříve se s ní začne, tím dříve a lépe je možné obnovit poškozené funkce mozku i celého organismu.
Při bezvědomí delším než 3 měsíce způsobeném poškozením mozku je 60 % mladších pacientů po intenzivní rehabilitaci schopných vrátit se alespoň částečně ke své původní profesi. Na úspěšném návratu člověka do běžného života pracuje rehabilitační tým již ve fázi bezvědomí. Provádí polohování nemocného a bazální stimulaci, např. čichových, hmatových a sluchových vjemů.
Účelem každé rehabilitace je především obnovení funkce končetin, nácvik samostatnosti pacienta a tím umožnění návratu k dennímu životu. V počátku je pacient v mnoha běžných aktivitách nesoběstačný. Jakmile to jeho zdravotní stav dovolí, začíná se s individuálním tréninkem aktivit denního života.
Ergoterapeut pomáhá nemocnému s nácvikem soběstačnosti a tréninkem kognitivních funkcí. Rehabilitační tým v některých případech spolupracuje s protetikem, který pacientovi na míru vyrobí potřebné kompenzační a technické pomůcky. Ergoterapeut a sociální pracovník mohou navštívit domácnost nemocného a navrhnout její bezbariérové řešení. Případně doporučí i výměnu bytu, jeho vybavení například zvedáky do koupelny, polohovací postele. Ty umožní pacientovi pobyt doma, usnadní péči rodinným příslušníkům nebo pečovatelské službě.
Někteří pacienti se potýkají s poruchou řeči. Tento stav může být více stresující než tělesné postižení. Obnovit řeč pomáhá člověku klinický logoped ve spolupráci s foniatrem. Lidé s poruchou řeči se učí znovu komunikovat nasloucháním hlasu, pojmenováváním věcí nebo opakováním slov. Nacvičují věty se zapomenutými slovy, vyslovují jednotlivé hlásky. Čtou a učí se znovu psát. Čím dříve začne pacient mluvit se svým okolím, tím se usnadní a zrychlí jeho rehabilitace. Velkým problémem je porucha polykání.
Narušena bývá i psychika pacienta a jeho rodiny. Lidé po CMP často trpí depresemi, úzkostí, jsou agresivní a impulzivní. Mají větší sklony k emocionální labilitě a apatii. Poškozením mozku může u některých osob dojít ke změně charakterových a povahových vlastností. Zvládnout tuto těžkou situaci pomáhá nemocnému i jeho blízkým psycholog a neuropsycholog.
Po skončení rehabilitace odchází většina pacientů domů, kde pokračují v dlouhodobé rehabilitaci. Někteří se zcela vrátí do běžného života, mnozí začnou i znovu pracovat. Jiným však jejich zdravotní stav neumožní návrat k životnímu stylu před nemocí. Těžce postiženým lidem může rehabilitační lékař proto doporučit dlouhodobý pobyt ve speciálním zařízení nebo denním stacionáři, kde se pokračuje v rehabilitaci. S další rehabilitací pomocí tzv. rekondičních pobytů a především navazováním nových kontaktů pomáhají nejrůznější organizace, mezi které patří například sdružení ICTUS, Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách (Sdružení CMP), občanské sdružení Afázie (WILDOVÁ, 2011).
Rehabilitace u pacientů po CMP
Komplexní rehabilitační program u pacientů po CMP musí být sestaven tak, aby jím bylo možno napravovat všechny navozené poruchy: senzorické poruchy, poruchy kognitivních funkcí, poruchy hybnosti, postižení hlavových nervů, poruchy povrchové i hluboké citlivosti, poruchy mozečku i poruchy vestibulární. Fyzioterapie pomáhá odstranit funkční útlum v okolí morfologického postižení a v prevenci rozvoje sekundárních útlumových změn. Rozlišujeme několik vývojových stadií CMP, která vyžadují rozdílné přístupy:
- stadium akutní, pseudochabé, dominuje svalová hypotonie,
- stadium subakutní, rozvíjí se a převažuje spasticita,
- stadium relativní úpravy se zlepšováním stavu,
- stadium chronické, ustálený stav, zlepšování již nepokračuje.
Akutní stadium trvá několik dní až týdnů. U pacienta pozorujeme svalovou slabost, snížený svalový tonus, ztrátu stability. Stejnostranné končetiny jsou ochablé a volně visící. Nemocný není schopen s nimi pohybovat ani je udržet proti gravitaci. Motorické postižení je obvykle spojeno s těžkým senzorickým postižením. V tomto stadiu je disabilita pacienta největší. Dominantní význam má rehabilitační ošetřovatelství. Důraz je kladen na péči o trofiku kůže, na prevenci dekubitů, péči o sfinkterové poruchy. S pasivní aktivizací je třeba začít ihned po přijetí, s aktivní po zvládnutí akutního stavu.
Pokud u pacienta nejsou prováděna preventivní opatření, rozvíjí se u něho typický spastický vzorec:
- retrakce ramene s depresí (addukcí) a vnitřní rotací,
- flexe v loketním kloubu obvykle spojená s pronací předloktí,
- flexe prstů a palce s addukcí,
- retrakce pánve s vnitřní rotací dolních končetin,
- extenze kyčle, kolena a hlezenného kloubu s inverzí a plantární flexí v hlezenném kloubu,
- zkrácení laterální části trupu.
Protrakce ramen znamená tažení ramen vpřed a do vnitřní rotace, spoluúčastní se na vytváření tzv. "kulatých zad". Protrakce je natažení dopředu, retrakce je natažení dozadu.
Proti spasticitě je třeba preventivně působit během celého stadia, používáme antispastické vzorce. Například vzniká-li spasticita při flexi paže (vnitřní rotace, addukce, flexe, pronace) antispastický vzorec je poloha paže ve vnější rotaci, abdukci, extenzi a supinaci. Polohování a všechna cvičení musí mít ráz antispastických vzorců hned od počátku obrny, zcela mimořádná péče musí být věnována rameni a kyčli:
- protrakce ramene s vnější rotací,
- extenze předloktí,
- extenze zápěstí a prstů, abdukce palce,
- protrakce pánve s vnitřní rotací dolních končetin,
- flexe kyčle, kolena a hlezenného kloubu,
- prodlužování trupu na postižené straně.
Správné polohování má v akutní fázi zcela zásadní význam. Zabraňuje muskuloskeletálním deformitám, předchází vzniku dekubitů a oběhových problémů. Je zdrojem normálních informací pro mozek, podporuje poznávání a uvědomování si postižené strany. Změna polohy přináší správné a různé stimuly, které mohou pomoci návratu senzorických funkcí. Nesprávné polohování vede ke ztuhlosti, omezení rozsahu pohybu v kloubech, ke zkracování svalů a šlach, tím je výrazně zhoršováno postižení způsobené CMP. Poloha pacienta na lůžku musí být měněna a upravována každé 2-3 hodiny včetně noci. Střídáme polohu na zádech, na zdravém boku a na boku postižené strany. Poloha musí být stabilní, neboť nestabilita provokuje spasticitu. Je s výhodou, pokud polohování vede fyzioterapeut, neboť zde velmi záleží na pečlivosti jeho provádění. Poloha na počátku je pasivní a je udržována pomocí měkkých polštářů nebo srolovaných pokrývek.
Při poloze na zádech podkládáme postiženou horní končetinu tak, aby rameno bylo posunuté směrem dopředu (v protrakci), polštář je umístěn pod ramenem jako prevence addukce paže. Paže je v zevní rotaci s lehkou elevací, předloktí je v supinaci s extendovaným loketním kloubem, zápěstí je v extenzi. Polohu postižené horní končetiny měníme důsledně po dvou hodinách a dbáme při tom na polohu ruky – zpočátku ve funkčním postavení, později polohujeme zápěstí a prsty do extenze s abdukovaným palcem.
Postižená dolní končetina je podložena polštářem pod pánví a stehnem, aby se zabránilo retrakci pánve a zevní rotaci končetiny, koleno je v mírné flexi. Měkký polštář může být umístěn proti chodidlu, abychom se vyhnuli plantární flexi. Flexe krku zvyšuje nežádoucí tonus flexorů předloktí. Tedy při správném polohování je nutno dbát i na správné použití polštáře. V poloze na zádech lze užívat i další pozice např. pro horní končetinu. U pacientů s vyvíjející se spasticitou na dolní končetině a zvláště na noze nepoužíváme bedničku do lůžka, neboť tlak na chodidlo zvyšuje svalový tonus.
Také zatížení přikrývkou (nezahrnujeme přikrývku pod matraci) je nevhodné, vede k plantární flexi. Polohu na zádech používáme co nejméně, neboť zvyšuje spasticitu dolních končetin.
K nemocnému přistupujeme vždy z postižené strany. Snažíme se tím o facilitaci rotace hlavy na tuto stranu, neboť hlava má tendenci rotovat ke zdravé straně. Je tím také lépe stimulován zrak a sluch nemocného. Podobně se snažíme rozestavět nábytek, noční stolek je třeba umístit z postižené strany, také židli pro návštěvu. Lůžko nesmí být příliš měkké ani příliš tvrdé. Všemi polohami se snažíme předejít spasticitě, která však může být podporována i dalšími vlivy – např. příliš nízkou teplotou, hlukem, silným světlem v místnosti a také emocionálními faktory.
Velmi vhodné jsou polohy na boku – na postižené i na zdravé straně. Při manipulaci s nemocným ho nikdy nedržíme a netaháme za distální část horní končetiny (za ruku či zápěstí). Paži vždy uchopíme v proximální i distální úrovni. Pacienta zpočátku důsledně podkládáme, ale snažíme se ho vést k tomu, aby polohu udržel a postupně se polohoval sám.
Obrázek 1 Poloha na boku na postižené straně
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
Obrázek 2 Poloha na boku na zdravé straně
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
Obrázek 3 Poloha na boku na zdravé straně, podložení ramena v protrakci
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
Obrázek 4 Poloha na boku na zdravé straně, polohování dolních končetin, postižená dolní končetina je nahoře
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
Pro pacienta je mnohem náročnější zaujmout polohu na zdravém boku aktivně. Je třeba mu dopomáhat. Vyzveme pacienta, aby předpažil spojené horní končetiny, flektujeme postiženou dolní končetinu a trup vedeme do rotace směrem ke zdravé straně.
Pacienta posazujeme na lůžku dříve, než mu je dovoleno vstát. Zajistíme dobrou stabilní oporu pomocí polštářů ve vzpřímené poloze. Nezbytná je prevence laterální flexe trupu k postižené straně. Nevhodný je polosed, kdy trup má tendenci sjíždět a maximum tlaku je na oblast sacra. Při sedu je třeba rozložit tlak rovnoměrně na obě poloviny zadku. Trup musí být vzpřímený, podložený. Hlava ale zůstává bez podložení.
Poloha vsedě s dolními končetinami svěšenými z lůžka je důležitým krokem k obnově motorických funkcí. Této polohy lze lépe dosáhnout, pokud pacienta převalíme na postiženou stranu. Zpočátku má nemocný problémy s kontrolou svého těla při sedu, může přepadávat dopředu či nazad, proto je třeba ho jistit. Je vhodné umístit za něho polštáře a také mu podepřít horní končetiny po obou stranách. Nohy musí být opřeny o podlahu nebo stoličku s koleny a hlezennými klouby ve flexi 90°.
Obrázek 5 Ukázka špatné praxe, špatně polohovaná postižená horní končetina se subluxací v ramenním kloubu
Zdroj: JAHODOVÁ, 2012
Ani dříve používané závěsy horní končetiny nejsou zcela vhodné, ale někdy jsou nejpřijatelnější metodou. K ochraně a odlehčení ramenního kloubu je lepší používat jen jeho podporu v oblasti axilární jamky podpažním válečkem. V akutním stadiu je vhodné na paretickou končetinu použít pneumatickou dlahu – brání rozvoji edému, při poruše čití zvyšuje aferentaci, inhibuje spasticitu. S nemocným postupně nacvičujeme otáčení na postiženou stranu, pak na zdravý bok, také zdvih pánve (most). V tomto období je nezbytná dechová gymnastika. U většiny pacientů se stav pozvolna zlepšuje, objevuje se volní hybnost a pacient přechází do subakutního stadia.
V subakutním stadiu (stadium spasticity) se začíná rozvíjet spasticita. V tomto období klademe důraz na nácvik aktivní hybnosti a nemocného postupně vertikalizujeme v několika krocích:
- posazování na lůžku,
- nácvik rovnováhy vsedě na lůžku,
- přemístění z lůžka na židli – pokud nemocný zvládne přetočení na bok a sed na lůžku s dobrou stabilitou,
- stoj u lůžka,
- vstávání ze sedu do stoje a ze stoje do sedu,
- nácvik chůze.
U většiny pacientů se vyvíjí spasticita zvýrazněná na flexorech horní končetiny a extenzorech dolní končetiny (dle spastického vzorce). Při příznivém vývoji u některých pacientů dojde k relativní úpravě stavu. Ve fázi úzdravy pohyby začínají na končetinách nejdříve v distálních částech (ruka→paže→rameno; noha→dolní končetina→kyčel) často dříve na horních končetinách. Nemocní ovládají postiženou ruku, také chůze je výrazně lepší. Na horní končetině převládá flexe s pronací. Obtíže činí dopravit lžíci k ústům. Je nutno cvičit úchop a relaxaci úchopu. V tomto období mají nemocní problém s uvolněním uchopeného předmětu.
U některých pacientů se stav dále zlepšuje, jiní dospějí do stadia, kdy již k podstatnému zlepšování nedochází a přechází tedy ve stadium chronické. V tomto stadiu jsou již zafixované špatné posturální a pohybové stereotypy, pacient používá postiženou dolní končetinu jako rigidní oporu, více se opírá zdravou rukou o hůl. Při chůzi je zvýrazněna spasticita na horní končetině (držena u těla s flexí v lokti, často se subluxací v ramenním kloubu) i na dolní končetině. Pokud u pacientů s výraznou spasticitou již nelze dosáhnout její inhibice, pak je třeba upřednostnit ergoterapii, kterou se snažíme zlepšit sebeobsluhu pacienta a věnujeme se nácviku běžných denních činností. Snažíme se dosáhnout maximální soběstačnosti, nezávislosti na okolí a tím posílit sebedůvěru pacienta. Pro usnadnění chůze či zpevnění nestabilních kloubů nebo korekci spasticity a sekundárních změn doporučujeme pacientům různé pomůcky (ortézy, dlahy, hole, berle, chodítka). Problémem může být výrazná nestabilita v hlezenném kloubu, pak je vhodné zajistit elastickou bandáž nebo taping, při výrazných obtížích elastický peroneální tah nebo ortézu. Ortézu doporučujeme také u nestability v kolenním kloubu.
V tomto období je lékařem indikována také fyzikální terapie k ovlivnění bolesti, snížení spasticity, zlepšení trofiky, redukci otoků k podpoře propriocepce. Z metod jsou vhodné vodoléčebné procedury, elektroanalgézie. Často je nezbytná logopedie, která musí být součástí komplexní péče.
Někteří pacienti po ukončení hospitalizace nemohou být přeloženi do domácího prostředí a je třeba jim zajistit následnou péči v rehabilitačním zařízení nebo léčebně dlouhodobě nemocných. V domácím prostředí je možné využít v lékařem indikovaných případech služby agentur domácí péče a pečovatelskou službu. Po odeznění akutního stadia je vhodná komplexní lázeňská péče na doporučení neurologa či rehabilitačního lékaře s nezbytným vyjádřením internisty. Je kontraindikována u pacientů, kteří prodělali CMP více než dvakrát, mají těžkou fatickou poruchu nebo kardiální insuficienci. Lázeňskou léčbu pacientům po CMP poskytují lázně v Dubí, Karviné, Mšeném, Velkých Losinách, Vráži a Janské Lázně.
Příklady dalších poloh a správné manipulace s nemocným v počáteční fázi onemocnění
Přesun z lůžka na židli
Přesuny jsou specifickým cvičením v rehabilitačním programu. S posazováním je třeba začít velmi brzy. Zpočátku jde o pasivní asistovanou aktivitu. Během přesunu je třeba pacienta vést k aktivní spolupráci, po určité době přesun zvládne sám. Postupujeme ve čtyřech krocích:
1. přetočení na postiženou stranu (pacienta je nejdříve třeba přesunout na opačný kraj lůžka),
2. vzepření na postiženém lokti,
3. posazení se na okraj lůžka, nohy jsou opřeny o podlahu,
4. přesun z lůžka na židli (je umístěna na postižené straně u hlavy).
Čtvrtá fáze - přesun z lůžka na židli má několik modifikací. Vycházíme z pozice, kdy pacient sedí na okraji lůžka se spuštěnými dolními končetinami, které se opírají o podlahu. Je vhodné, aby byl bos.
Postup: předklon s opřením o nohy, stoj, pootočení a usednutí na připravenou, zabrzděnou židli. Sestra stojí před pacientem a drží ho za ramena. Pacientovo ruce jsou opřeny o její ramena. Sestra svými koleny přidržuje kolena nemocného (zvláště postižené), předkloní tělo nemocného a táhne za jeho ramena. Pacient se vzpírá jakoby do stoje, jakmile zvedne zadek, sestra ho pootočí směrem k židli. Není třeba, aby se pacient úplně postavil.
Jinou možností je postup, kdy si pacient spojí ruce, paty má na zemi, kolena nad chodidly a předkloní se, rukama se opře o pomocnou připravenou stoličku, zvedne zadek (zde pomáhá sestra) a rotací se dostane na zajištěnou židli.
Pokud pacient zvládá, může se přesunout i bez dopomoci: rameno je v protrakci, ruce spojené, loket v extenzi; předklon nad své nohy, stoj, otočení, sed.
Sezení na vozíku nebo židli s područkami
Zde je třeba zabránit, aby paže visely přes područky, dolní končetiny byly zevně rotovány, pánev sjížděla směrem dopředu a trup se ohýbal ke straně. Správnou pozici zajistíme podložením postižené paže polštářem, dolní končetina musí být flektovaná do 90° v kyčli i koleni, noha se opírá o podnožku nebo podlahu, trup je vzpřímený, opírá se o opěradlo. Často měníme polohu postižené paže.
Sezení na židli bez područek
Pacienta posazujeme na židli vedle lůžka nebo u stolu. Polštářem podkládáme postižený loket a předloktí. S výhodou je uložení, kdy ruka je výše než loket. Polohu pacienta při sklouznutí opravíme takto:
- pacient sedí s rukama spojenýma (nebo nepostižená ruka drží zápěstí postižené horní končetiny,
- sestra stojí za pacientem, pokrčí se v kolenou se vzpřímeným trupem, zasune své ruce do podpaží pacienta, uchopí ho za zápěstí, napne kolena a přitom pacienta zvedá.
Nácvik chůze
Pacient s lehce vyjádřenou hemiplegií není schopen pokrčit postižené koleno, jeho chodidlo uklouzává nebo klopýtá, když hemiplegickou končetinu tahá za sebou. Pro zrychlení chůze postupuje tak, že postiženou dolní končetinu pasivně přednoží rotací kolem nepostižené dolní končetiny s extendovaným kolenem. Je to špatný postup.
Pokud pacient používá hůl nebo berli, předsune ji jako první, následuje zdravá dolní končetina a k té nakonec přisouvá postiženou dolní končetinu. Nácvik chůze by měl probíhat pod vedením fyzioterapeuta.
Soběstačnost
Jakmile pacient zvládne přetáčení na lůžku, bridging (elevaci pánve, most), elevaci obou ramen, předklánění, přetáčení do sedu, postavování a posazování, je třeba začít s oblékáním, svlékáním, s osobní hygienou, sebesycením, aby zpět získal nezávislost. Prostřednictvím aktivit denního života si pacient osvojuje normální pohybové stereotypy. Nácvik je prováděn vždy s ohledem na schopnosti pacienta, důležité je nenavodit u něho frustraci a strach z nezdaru.
Všechny pohyby se ze začátku nacvičují s dopomocí. Činnosti je třeba provádět v normálním pohybovém stereotypu. Vyskytnou-li se problémy, řešíme je spolu s pacientem. Pacienta zapojujeme do smysluplných činností. Při manipulaci s předměty vedeme a kontrolujeme pohyby pacienta z postižené strany.
Nácvik svlékání a oblékání
Nemocný sedí se spuštěnými dolními končetinami na lůžku či židli. Jeho postižené rameno a horní končetina visí dolů mezi oddálenými koleny, oblečený oděv si táhne přes hlavu zdravou horní končetinou, jako první ji vytáhne z rukávu a pak svlékne oděv z postižené strany.
Při oblékání tričko nejprve navlékáme zdravou rukou na postiženou horní končetinu, pak ho natáhneme přes zdravou horní končetinu a přetáhneme přes hlavu. Kalhoty si nemocný obléká vsedě. Překříží dolní končetiny, postiženou má nahoře. Nohavici navlékne nejprve na postiženou končetinu, kterou pak spustí na podlahu. Oblékne druhou nohavici na zdravou končetinu, postaví se, zdravou rukou kalhoty natáhne, sedne si a zapne je.
Hygiena
Nemocný si může mýt obličej, tělo a postiženou horní končetinu zdravou rukou a poté zdravou končetinu postiženou rukou. Používá přitom žínku, kterou lze navléct na ruku. Postiženou horní končetinu mu vede a podpírá v lokti sestra. Rameno udržuje v protrakci. Dolní končetiny si nemocný myje tak, že oběma rukama si nejdříve přeloží postiženou dolní končetinu přes zdravou, umyje ji za asistence sestry (provádí podporu ramene) nejlépe oběma rukama. Genitál si myje ve stoje před umyvadlem, sestra zajišťuje jeho stabilitu.
Pokud pacient dojde na toaletu, je třeba WC uzpůsobit. Vhodná jsou správně umístěná madla, s výhodou je zvýšit WC nástavcem. Toaletní papír, žínku je třeba připravit na dosah.
Stolování
Pokud je to možné, nemocného posazujeme ke stolu na židli s oporou zad. Pod talíře je vhodné použít protiskluznou podložku. Příbor by měl být přizpůsoben úchopu pacienta – držátka lze zvětšit různým materiálem (dřevem, molitanem, textilem).
Nejčastější ošetřovatelské diagnózy
Aktuální:
Zhoršená pohyblivost 00085
Zhoršená pohyblivost na lůžku 00091
Zhoršená schopnost se přemístit 00090
Porušená chůze 00088
Deficit sebepéče při jídle 00102
Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku 00109
Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108
Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110
Zhoršená verbální komunikace 00051
Reflexní inkontinence moči 00018
Zácpa 00011, průjem 00013, inkontinence stolice 00014
Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu 00002
Porušená kožní integrita 00046
Opomíjení jedné strany těla 00123
Akutní bolest 00132, chronická bolest 00133
Deficitní znalost o nemoci 00126
Strach 00148
Únava 00093
Porucha polykání 00103
Nespavost 00095
Intolerance aktivity 00092
Narušené procesy v rodině 00060
Narušené smyslové vnímání 00122
Zhoršená paměť 00131
Potencionální:
Riziko aspirace 00039
Riziko pádů 00155
Riziko infekce 00004
Riziko narušení integrity kůže 00047
Riziko udušení 00036
Riziko traumatu 00038
Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu 00028
Riziko situačně snížené sebeúcty 00153
Riziko oslabení lidské důstojnosti 00174Literatura:
CARRARO, L. Obnova pohybu po cévní mozkové příhodě. Praha: REHALB, o.p.s., 2002.
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2010. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.
WILDOVÁ, O. Rehabilitace po centrální mozkové příhodě (CMP) [online]. [vid. 10.10.2012]. Dostupné z: http://www.medicina.cz/verejne/clanek.dss?s_id=9201&s_ts=40855,9072800926