Rehabilitacni_osetrovatelstvi
4.4.5 Ošetřovatelské diagnózy stanovené dle NANDA taxonomie II
4.4.5 Ošetřovatelské diagnózy stanovené dle NANDA taxonomie II
Zhoršená schopnost přemisťování se (00090)
Definice: Omezení nezávislého pohybu mezi dvěma blízkými povrchy.
Určující znaky:
- neschopnost se přemístit do sprchy a zpět,
- neschopnost se přemístit mezi nestejnými úrovněmi,
- neschopnost se přemístit na toaletu a zpět,
- neschopnost se přemístit z lůžka do stoje,
- neschopnost se přemístit z lůžka na židli,
- neschopnost se přemístit ze stoje na židli,
- neschopnost se přemístit ze stoje do lůžka,
- neschopnost se přemístit ze židle do stoje,
- neschopnost se přemístit ze židle do lůžka.
Související faktory:
- bolest,
- muskuloskeletální poškození,
- nedostatečná svalová síla,
- nedostatečné znalosti,
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- omezení prostředím,
- zhoršená rovnováha,
- zhoršení kognitivních funkcí,
- zhoršený zrak,
- ztráta kondice.
Očekávané výsledky:
- pacient slovně vyjadřuje chápání situace a znalost bezpečnostních opatření,
- pacient ovládá způsoby přesunu s pomocí lokomočních pomůcek,
- pacient potřebné přesuny ovládá bezpečně.
Zhoršená chůze (00088)
Definice: Omezení nezávislého pohybu při chůzi.
Určující znaky:
- zhoršená schopnost chodit do kopce,
- zhoršená schopnost chodit po nerovných površích,
- zhoršená schopnost chodit z kopce,
- zhoršená schopnost překonávat obrubníky,
- zhoršená schopnost ujít požadované vzdálenosti,
- zhoršená schopnost zdolávat schody.
Související faktory:
- bolest,
- muskuloskeletální poškození,
- nedostatečná svalová síla,
- nedostatečné znalosti,
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- omezená výdrž,
- strach z pádu,
- omezení prostředím,
- zhoršená rovnováha,
- zhoršení kognitivních funkcí,
- zhoršený zrak,
- ztráta kondice.
Očekávané výsledky:
- pacient je schopen pohybovat se v prostředí dle potřeby samostatně s lokomočními pomůckami,
- pacient umí slovně vyjádřit pochopení situace, rizikových faktorů a bezpečnostních opatření.
Riziko pádů (00155)
Definice: zvýšená náchylnost k padání, které může způsobit fyzickou újmu.
Rizikové faktory (u dospělých):
- pády v anamnéze,
- užívání kompenzační pomůcky – pojízdný vozík, protéza DK, chodítko, hole,
- věk 65 a více,
- pacient žije sám,
- protéza dolní končetiny,
kognitivní:
- snížený mentální stav,
environmentální:
- absence protiskluzného materiálu ve sprše,
- absence protiskluzného materiálu ve vaně,
- neuspořádané prostředí,
- neznámý pokoj,
- slabě osvětlený pokoj,
- venkovní podmínky,
- volné rohožky,
- zábrany,
medikace:
- antidepresiva,
- antihypertenziva,
- diuretika,
- hypnotika,
- inhibitory ACE,
- léky proti úzkosti,
- narkotika/opiáty,
- trankvilizéry,
- užívání alkoholu,
fyziologické:
- anémie,
- artritida,
- inkontinence,
- mdloby při natažení krku,
- mdloby při otočení krkem,
- neoplazmata (únava, omezená pohyblivost)
- nespavost,
- neuropatie,
- nutkání,
- ortostatická hypotenze,
- pooperační stav,
- postprandiální změny glykémie,
- potíže s chůzí,
- problémy nohou,
- proprioceptivní deficity,
- průjem,
- akutní onemocnění,
- snížená síla dolních končetin,
- vaskulární onemocnění,
- vizuální obtíže,
- zhoršená fyzická pohyblivost,
- zhoršená rovnováha,
- zhoršený sluch.
Očekávané výsledky:
- pacient (event. rodina či pečovatel) zná rizikové faktory a bezpečnostní opatření,
- pacient umí dobře používat kompenzační pomůcky,
- pacientovo chování a jednání přispívá k prevenci pádu,
- prostředí v okolí pacienta je bezpečné, doplněné vhodnými protiskluzovými pomůckami.
Riziko poškození (00035)
Definice: Riziko poškození jako důsledek interalce okolních podmínek s adaptivní a obrannou výbavou jedince.
Rizikové faktory:
- vnější (biologické, fyzické, chemické, lidské, způsob přepravy),
- vnitřní (dysfunkce efektorů, porucha hybnosti, senzorická dysfunkce, integrační dysfunkce, tkáňová hypoxie, abnormální krevní profil).
Očekávané výsledky:
- pacient si uvědomuje rizikové faktory ve svém životním stylu,
- pacient si uvědomuje opatření snižující riziko poškození,
- pacient udává změnu životního stylu,
- pacient snížil riziko poškození na minimum.
Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce (00086)
Definice: Riziko porušení oběhu, citlivosti nebo pohybu končetiny.
Rizikové faktory:
- imobilizace,
- mechanická komprese (turniket, hůl, sádra, dlaha, omezení pohybu),
- obstrukce cév,
- ortopedický zákrok,
- úraz,
- zlomeniny,
- popáleniny.
Očekávané výsledky:
- pacient vykazuje udržení funkce, zachování citu a pohyblivosti v normálním rozsahu,
- u pacienta došlo k nalezení individuálních rizikových faktorů,
- pacient zvládá chování a aktivity k prevenci komplikací,
- pacient ví, které objektivní a subjektivní příznaky vyžadují ošetření lékařem.
Riziko traumatu (00038)
Definice: Zvýšené riziko náhodného poranění tkání (např. poranění, popáleniny, zlomeniny).
Rizikové faktory:
- vnější (kluzké podlahy, kontakt s intenzivním chladem, nebezpečné chodníky, nedostatečné zábradlí na schodech, nepoužívání postranic u sedadel, nevhodné mechanizmy pro přivolání pomoci u pacienta na lůžku, volné oblečení, vana bez protiskluzného zařízení, volné koberečky, neosvětlená místnost, zatarasené průchody),
- vnitřní (emoční potíže, potíže s kognicí, potíže s rovnováhou, slabost, špatná koordinace rukou a očí, snížená svalová koordinace, snížený hmat, cit, špatný zrak, trauma v anamnéze).
Očekávané výsledky:
- pacient odstraňuje ze svého okolí rizikové faktory, které mohou způsobit úraz,
- pacient aktivně spolupracuje na odstraňování rizikových faktorů ve svém okolí,
- pacient udává upravení prostředí, ve kterém pracuje,
- pacient správnými pomůckami kompenzuje svůj zdravotní stav,
- pacient si je vědom příčiny a rizika úrazů.