Rehabilitacni_osetrovatelstvi
9.1.2 Stoj
9.1.2 Stoj
Vyšetření posturálních funkcí
Součástí vyšetření postury je vyšetření ve stoji. Vadné držení těla způsobuje nerovnoměrnou zátěž na jednotlivé kloubní plochy a následkem toho je negativní ovlivnění funkce kloubu, což může vést k narušení stability a dalším obtížím. Klidný stoj je charakterizován minimální svalovou aktivitou a optimální zátěží statických i dynamických struktur pohybového aparátu.
Stoj pacienta posuzujeme zpředu, z boku i zezadu:
- stoj při pohledu zepředu, v rovině frontální: vertikála procházející těžištěm (umístěno na střední čáře v poloviční vzdálenosti mezi pupkem a symfýzou) směřuje dolů mezi nohy a nahoru přes střed čela, ramena jsou ve stejné výši, horní končetiny jsou volně podél těla s mírnou flexí v loktech,
- postoj při pohledu z boku, v rovině sagitální: posuzujeme postavení hlavy a krku, sledujeme fyziologické postavení pánve a hrudníku, zakřivení páteře,
- stoj při pohledu zezadu: ramena a kyčle jsou ve stejné výšce, páteř je vzpřímená, není vybočená na žádnou stranu, značná část hmotnosti spočívá na zevních částech chodidel.
Stoj vyšetřujeme i v modifikacích:
- vyšetření ve stoji prostém a spatném se zavřenýma očima (Romberg II a III) – pátráme po nejistotě ve stoji,
- vyšetření na jedné noze (Trendelenburgova zkouška) – sledujeme stabilizaci pánve.
Sed
Při posuzování správného držení těla vsedě sledujeme pacienta z boku. Při správném sedu jsou stehna horizontálně, nohy se opírají o podlahu. Hodnotíme polohu hlavy a krku (odpovídá poloze ve stoji), lumbální zakřivení páteře (méně konvexní než ve stoji). Maximální hmotnost těla spočívá v sedací části těla a stehnech. Pokud pacient setrvává v sedu delší dobu, vždy je vhodné zajistit oporu předloktí (pro správnou polohu ramenního kloubu) a dbáme na to, aby podkolenní jamky nebyly utiskovány hranou židle či lůžka, ale zajistíme alespoň 2-3 cm mezeru (minimalizujeme či odstraňujeme tlak na cévy a nervy). Krátkodobě, za účelem relaxace může pacient dolní končetiny překřížit či předsunovat střídavě jednu před druhou. Při překřížení dolních končetin (zejména návykově, bez střídání) hrozí vždy útlak cév a nervů v podkolenní jamce a též může vést k trvalé posturální skolióze.
Vyšetření jednotlivých tělesných regionů
Páteř
Vyšetřování páteře provádíme u úplně svlečeného pacienta ve stoji i při chůzi. Fyzikální vyšetření páteře provádíme pohledem, pohmatem i poklepem. Zjišťujeme polohu pánve. Pokud je jedna dolní končetina kratší, je třeba ji při vyšetření vypodložit anebo vyšetřit vsedě. Posuzujeme velikost fyziologických zakřivení, pátráme po vybočení páteře do stran, zjišťujeme asymetrii paravertebrálních zón (známka strukturálně zafixované deformity, gibbus). Poklepem na trny zjišťujeme bolestivost, pohmatem v paravertebrálních zónách kontraktury svalů a bolestivost. Posuzujeme dynamiku, hybnost páteře. Sledujeme pohyblivost v jednotlivých oddílech páteře – předklon, záklon, úklon. Provádíme Thomayerův test (měříme vzdálenost prstů rukou k podlaze při maximálním předklonu s nataženými koleny při snaze dosáhnout na zem), Schoberovo znamení (měříme vzdálenost mezi trny L1 a L5 ve stoji a v maximálním předklonu). RTG vyšetření musí být prováděno ve standardních projekcích pro možnost srovnávání. Snímky jsou prováděny v klidu i v maximálních polohách.
Pánev
Postavení pánve má zásadní vliv na držení těla. Promítají se do něho odchylky z trupu i dolních končetin. Odchylky mohou být ve směru předozadním, laterální vychýlení, zešikmení, torze, rotace. Nejčastější odchylky v postavení jsou anteverze (sklopení pánve vpřed) a retroverze. Šikmé postavení pánve souvisí s nestejnou délkou dolních končetin. Laterální postavení je v důsledku léze disku v bederní páteři. K torzi pánve dochází nejčastěji sekundárně například při blokádě sakroiliakální.
Hrudník
Správné postavení a tvar hrudníku mají též význam pro správné držení těla. Jsou posuzovány zejména v souvislosti s dýcháním. Velmi často se vyskytuje hrudník v inspiračním postavení s poruchou pohyblivosti v kostovertebrálních skloubeních. Vadné držení těla typu tzv. rozevřených nůžek pozorujeme u pacientů s inspiračním postavením hrudníku a anteverzí pánve. Správné je uložení hrudníku nad pánví. Často však pozorujeme předsunutí hrudníku. Dlouhý (astenický) hrudník je předozadně oploštělý se svěšenými žebry a úzkými mezižeberními prostory. Má dobrou ventilační schopnost. Opakem je hrudník soudkovitý s malou ventilační schopností, má trvale inspirační postavení. Význam má postavení zadních úhlů dolních žeber ve vztahu k páteři. S tvarem a postavením hrudníku souvisí poloha a tvar bránice.
Lopatky
U postavení lopatek je třeba hodnotit postavení vertebrálního okraje k páteři a polohu kaudálního úhlu lopatky. Chybné postavení – scapula alata se projevuje odstáváním lopatky.
Dolní končetiny
V oblasti dolních končetin pátráme zejména po plochonoží, sledujeme tvar a postavení patních kostí (fyziologické, valgózní, varózní), vyhledáváme kladívkové prsty, hallus vagus, postavení kolenních kloubů (valgózní, varózní), vyšetřujeme kyčelní klouby a v souvislosti s nimi i rotaci femuru, bérec, konfiguraci musculus quadriceps femoris, postavení patel.
Poruchy postury
Poruchy postury zapříčiněné strukturálními změnami mohou být z důvodu:
1. Vrozených vývojových vad
2. Deformit
- skolióza,
- hyperkyfóza,
- hyperlordóza bederní,
- tortikollis.
3. Vertebrogenního algického syndromu
Skolióza
Stranové zakřivení páteře (v rozsahu 11 a více stupňů), páteř je současně rotována a obratle se deformují. Nejvíce jsou postiženy vrcholové obratle (získávají nepravidelně klínovitý tvar). Současně pozorujeme změny i na žebrech a mění se též postavení lopatky. Tyto změny vedou u pacienta k pocitu zkrácení dolní končetiny.
Obrázek Skolióza páteře
Zdroj: EIS, 1976
Obrázek Deformace obratlů při skolióze
Zdroj: EIS, 1976
Obrázek Změny na žebrech při skolióze
Zdroj: EIS, 1976
Obrázek Skolióza při předklonu
Zdroj: EIS, 1976
Obrázek C skolióza, S skolióza
Zdroj: EIS, 1976
Klasifikace skolióz podle etiologie a patogeneze:
- nestrukturální (funkční) skolióza (posturální, reflexní při náhlé příhodě břišní, kompenzační při zkrácené DK, při kořenovém dráždění atd.),
- strukturální skolióza – při traumatu, nádoru, zánětu, kongenitální, idiopatická, neuromuskulární,
- idiopatická skolióza - je nejčastější, ohrožuje po celou dobu kosterního růstu i později, má různou progresi, někdy je velmi rychlá (maligní), etiologie je neznámá, může mít těžké kosmetické projevy, bolesti zad, další zdravotní obtíže,
- podle doby vzniku – infantilní do 3 let, juvenilní 3-10 let, adolescentní po 10. roce,
- podle velikosti úhlu – měření podle Cobba,
- Zdroj: EIS, 1976
Obrázek Měření Cobbova úhlu
Zdroj: EIS, 1976
- podle lokalizace krční, hrudní, bederní, bederně křížová.
Základní vyšetření při diagnóze skoliózy je vyšetření ve stoji, v předklonu, RTG snímek.
Rizikové faktory pro vznik a progresi skoliózy:
- věk - čím dříve vzniká, tím horší prognóza,
- pohlaví - častěji se vyskytuje u dívek,
- lokalizace - nejméně příznivé jsou skoliózy hrudní,
- stav měkkých tkání,
- kompenzace křivky (sleduje se olovnicí),
- genetické zatížení,
- progrese je méně pravděpodobná u starších dětí s větší zralostí kostry a s menším zakřivením.
Terapie skoliózy:
- včasný záchyt a posouzení rizika progrese jsou pro léčbu skoliózy zcela zásadní,
- pokud hrozí riziko progrese je indikována intenzivní léčba i u menších křivek, léčba vyžaduje důslednou spolupráci s rodinou, event. je nasazen korzet,
- důsledná, pravidelná, dlouhodobá rehabilitace pod vedením zkušeného fyzioterapeuta,
- základem léčby je precizní kineziologický rozbor,
- v léčbě se využívá cílený formativní vliv svalové funkce na kosterní vývoj,
- metody fyzioterapie: Klappovo lezení, metoda Schrottové, Vojtova metoda
- velmi důležitá jsou režimová opatření, cílené cvičení,
- nevhodná je dlouhodobá statická zátěž a jednostranné zatížení podporující patologické držení těla,
- korzetoterapie - zejména u pacientů s vysokým rizikem progrese, vyžaduje maximální spolupráci s pacientem, korzet je nasazován na 23 hodin denně,
- operační léčba.
Kyfóza, hyperkyfóza
Hyperkyfóza je zakřivení páteře konvexitou, dorzálně přesahující fyziologické rozmezí.
Obrázek Měření Cobbova úhlu
Zdroj: EIS, 1976
Podle etiologie rozlišujeme:
1. morbus Scheuermann (juvenilní kyfóza),
2. kongenitální hyperkyfóza,
3. posturální hyperkyfóza,
4. sekundární kyfózy (po laminektomiích, posttraumatické, po ozáření, při osteoporóze, při nádoru, při morbus Bechtěrev).
Morbus Scheuermann
Strukturální vada páteře, která nejčastěji vzniká v období růstové akcelerace, většinou na konci růstového období. Obratlová těla jsou oploštělá v přední části a mají tvar klínu. Meziobratlové ploténky jsou snížené, u 40 % vznikají Schmorlovy uzly (vniknutí části nucleus pulposus meziobratlového disku do těla obratle).
Terapie: v době progrese výrazně omezit zátěž, zejména u sportovců. Cvičení, mobilizace, napřimování, event. korzet.
Morbus Bechtěrev
Ankylozující spondylitida je chronické systémové zánětlivé onemocnění postihující klouby páteře. Sekundární metaplazie zánětlivé tkáně předních a bočních okrajů těl postupně vyvolávají osifikaci periferní části vazivového prstence meziobratlové ploténky a okolních vazů. Téměř v polovině případů jsou postiženy ramenní a kyčelní klouby, asi ve 20 % případů i jiné periferní klouby. Ankylozující spondylitida bývá provázena i extraspinálními projevy, z nichž nejčastější je postižení oka. Dále může postihnout plíce, kůži, střevo, srdce atd. Bechtěrevovu nemoc doprovází až u 97 % nemocných výskyt antigenu HLA B27 v krvi. Jedná se tedy o autoimunitní nemoc, při které tělo nemocného považuje kloubní výstelky a pojivové tkáně za cizí a snaží se je zničit. Přesto může člověk zůstat celý život zdráv. Příčina spuštění nemoci není stále jednoznačně známá. Onemocnění propuká obvykle mezi 15. až 40. rokem života. Muži jsou postižení 7-10 krát častěji než ženy. Celkové projevy nemoci jsou u mužů i u žen obdobné, i když zřejmě platí, že postižení páteře a z něho plynoucí projevy jsou u osob mužského pohlaví více závažné, což vede často k podcenění výskytu a opožděnému stanovení diagnózy ankylozující spondylitidy u žen. Rychlost rozvoje nemoci je velmi individuální. Může invalidizovat člověka během pouhého jednoho roku, ale nejsou výjimkou i víceletá období klidu. Onemocněním trpí asi 0,8 až 1 % obyvatelstva.
Prostředky léčby:
- vodoléčba, elektroléčba,
- analytické LTV, cvičení s nářadím a náčiním,
- senzomotorická stimulace,
- respirační fyzioterapie,
- měkké mobilizační techniky,
- reflexní masáže,
- klasické masáže.
Onemocnění dělíme do pěti stádií:
Stádium 1. postihuje jedno sakroiliakální skloubení, stadium 2. již obě. Mají stejný klinický nález, rozdíl je pouze v RTG nálezu. Cílem léčby je udržovat pohyblivost páteře, volnost kostovertebrálních skloubení, uvolňovat sakroiliakální skloubení, udržovat dostatečně hlubokou bederní lordózu, hyperextenzi kyčelních kloubů a vitální kapacitu plic. Stádium 3. je lokalizováno do oblasti bederní páteře. Cílem je udržet a zlepšit pohyblivost lumbální páteře a udržet pohyblivost hrudníku. Ve stadiu 4. dochází k postižení hrudní páteře, ke zvětšování hrudní kyfózy a omezení pohyblivosti hrudníku. Je snížená vitální kapacita plic. Cílem je udržet pohyblivost hrudní páteře a torakální dýchání. V 5. stadiu dochází k postižení krční páteře.
Stařecká kyfóza
Vyvíjí se v séniu při osteoporóze. Její vrchol je spíše na přechodu torakolumbálním, takže podmiňuje charakteristický předklon při stoji a chůzi.
Školní kyfóza
Souvisí s relativním přetížením dítěte (do té doby volného) v souvislosti se zahájením školní docházky, s nuceným pobytem ve škole.
Bederní hyperlordóza
Zvýšené prohnutí bederní páteře, většinou symptomatické například při artróze kyčelních kloubů s flekční kontrakturou, při spondylolistéze, při obrně jako následek ochrnutí svalů břišní stěny. RHB – posilování břišních svalů, bránice, svalů pánevního dna, protahování zkrácených flexorů.
Torticollis
Je stočení hlavy k jedné straně krku často provázené bolestivým spasmem krčních svalů.
Torticollis muscularis congenita je deformita krku a hlavy nejčastěji způsobena jednostrannou kontrakturou musculus sternocleidomastoideus s druhotným zkrácením fascie a ostatních měkkých tkání. Vyvolávajícím momentem je porodní trauma.
Terapie: Vojtova reflexní lokomoce, protahování, mobilizace krční páteře. Rodiče cvičí 4-6 krát denně 15 min. Dítě neukládáme ke spánku na břicho. Postýlku situujeme tak, aby dítě bylo nuceno se otáčet za podněty na stranu omezené rotace. Při neúspěchu po asi roční rehabilitaci je zvažována operační léčba.
Torticollis muscularis dospělých:
- častější u žen,
- příčina neznámá,
- mezi 3.-6. dekádou,
- obvykle progreduje 1-5 let.
Torticollis muscularis acquisita je bakteriálního původu.
Torticollis muscularis posttraumatica je zapříčiněna distorzí, luxací, subluxací, zlomeninou. Vzniká při náhlém otočení, pacient ucítí prudkou bolest v krční páteři.
Torticollis spastica je neurologické onemocnění.
Torticollis acuta je ústřel krční páteře se svalovým spasmem, vzniklý náhlým pohybem nebo virové etiologie.
Fyzikální vyšetření sestrou
Sestra hodnotí postoj a stabilitu pacienta ve stoji.
Postoj:
- U zdravého člověka je postoj vzpřímený, chůze pružná, horní končetiny se pohybují volně podél těla.
- Odlehčování končetiny pozorujeme, pokud pacient zatěžuje více jednu z končetin, pravděpodobně z důvodu bolesti (různá etiologie, i například otlaky z obuvi), odlehčuje po operaci končetiny, po úraze, při ischémii, zánětu.
- Hemiparetický postoj (u částečné obrny např. po CMP), kdy horní končetina je flektována v loketním kloubu, dolní končetina je natažena v kolenním i hlezenném kloubu, při pohybu opisuje touto končetinou půlkruh kolem osy svého těla.
- Parkinsonský postoj – při stoji pokyvuje pacient hlavou, stojí strnule, při chůzi dělá krátké šouravé kroky, má třes rukou (jakoby počítá peníze).
- Strnulý postoj s otáčením celého těla – Bechtěrevova choroba (ankylozující spondylartritida) nebo při blokádě páteře.
Stabilita ve stoji:
Závrať (vertigo) je termín, který používáme pro subjektivní příznak poruchy rovnováhy. Je třeba rozlišit, zda jde o poruchu vestibulárního aparátu či nevestibulární poruchu. Vestibulární poruchy mohou být podle lokalizace periferní (porucha v oblasti labyrintu či vestibulárního nervu) či centrální vestibulární syndrom. Poruchy rovnováhy nevestibulární etiologie jsou velmi různorodé. Řadí se k nim ortostatická hypotenze, neurologická onemocnění spojená s poruchou posturální stability, psychogenní poruchy rovnováhy, cervikogenní závrať způsobená funkční poruchou v oblasti horního úseku krční páteře. Mezi fyziologické závratě patří závrať z výšky či kinetóza.
Posouzením stability ve stoji pátráme po poruše rovnováhy. Při vyšetření rovnováhy pacient zaujímá:
- stoj I - normální postoj s mírným rozkročením,
- stoj II - stoj paty a špičky u sebe,
- stoj III - stoj paty a špičky u sebe se zavřenýma očima.
Pozorujeme odchylky do stran a schopnost je vyrovnávat.
Hodnocení:
- rozdíl s otevřenýma a zavřenýma očima,
- zda odchylka od svislé čáry je jedním směrem nebo se mění,
- sledujeme závislost na změně hlavy,
- zda je odchylka výrazná, pozor, až pád! Pokud je odchylka výrazná popř. s pádem se zavřenýma očima – Rombergův příznak (pozitivní při poruchách propriorecepce a negativní při poruchách mozečkových).