Studijni_opory
22.1 Ošetřovatelský proces u pacienta s periferním žilním katétrem (PŽK)
22.1 Ošetřovatelský proces u pacienta s periferním žilním katétrem (PŽK)
Žilní přístup je určen k léčebným, diagnostickým a nutričním účelům. Kanylace periferního řečiště je indikována pokud je plánovaná intervence kratší než 5 dnů.
Ošetřovatelský proces u pacienta je podrobně rozpracován v kapitole 20 Ošetřovatelský proces při aplikace infuze, 20.4 Zásady a postup při podávání infuze - Ošetřovatelský proces při aplikaci infuze.
Zavedení periferní žilní kanyly:
a) Edukace pacienta
- požádejte pacienta u dětí i rodiče o spolupráci,
- poučte pacienta, o výkonu a potřebné spolupráci přiměřeným způsobem jeho věku a chápání,
- vysvětlete pacientovi nutnost pohodlné polohy končetiny,
- zkontrolujte, zda pacient není alergický (např. náplast, dezinfekce).
b) Volba místa punkce
- zhodnoťte žilní systém pacienta a vyberte místo vpichu (pohledem, pohmatem). Nevhodné žíly paretická končetina, místa zlomenin a jiných poranění, předešlá katetrizace, tuhé sklerotické žíly, žíly nehmatatelné, místo v ohybu (loketní jamka).
u dospělých:
- žilní řečiště na horních končetinách – podle individuálních anatomických poměrů,
- vzestupnou metodou:
- hřbet ruky (střední třetina),
- předloktí ruky (střední třetina),
- loketní jamka (v. mediana, v. basilica),
- nedominantní končetina (většinou levá),
- žíla na dolní končetině – pouze výjimečně (riziko vzniku trombózy - před vnitřním kotníkem v. safena magna).
u dětí:
- žilní řečiště na horních končetinách – u kojenců a batolat – kubitální žíly na dorzu ruky a v oblasti šlachové jamky, žíly umístěné na dlaňové straně zápěstí užívat minimálně (výkon velmi bolestivý),
- žíly na dolní končetině – u všech věkových skupin dětí (nad vnitřním kotníkem v. safena magna, před a za zevním i vnitřním kotníkem, žíly na dorzu nohy),
- podkožní (periferní) žíly na hlavičce – u novorozenců a malých kojenců.
c) Výběr kanyly
- je nutné vybrat vhodný průsvit a délku kanyly z důvodu snížení rizik spojených s i. v. vstupem,
- volíme kanylu pro bezpečnou aplikaci léků s minimální kontaminací - kanyly s paralelním injekčním portem,
- dbáme, aby kanyla neobturovala vnitřní průsvit cévy.
Zvolíme velikost periferní kanyly na základě terapeutického postupu:
14 - 16 G - pro rychlé převody plné krve nebo krevních složek (oranžová, šedá)
17 G - pro rychlé převody velkých objemů tekutin (bílá),
18 G - pro chirurgické pacienty (zelená),
20 G - u pacientů s dlouhodobou medikací nebo příjmem 2-3 l denně (růžová),
22 G - u pacientů s tenkými žilami a dlouhodobou medikací (např. onkologičtí) (modrá),
24 - 26 G - u pediatrických pacientů nebo se špatným žilním systémem (žlutá).
Pomůcky:
- emitní miska,
- náplast na fixaci,
- rukavice,
- vhodné kanyly,
- turniket, Esmarchovo (Martinovo) obinadlo,
- dezinfekce,
- sterilní tampóny,
- sterilní krytí místa vpichu,
- dětský set,
- injekční stříkačku 5 - 10 ml s fyziologickým roztokem,
- mandrén, stříkačka s heparinovou zátkou,
- combi zátka,
- podložka na podložení končetiny,
- u dětí – dlaha na fixaci končetiny a krém s obsahem anestetika na kůži.
Postup při vlastním výkonu:
- seznamte pacienta, případně rodiče dítěte s výkonem a požádejte o spolupráci,
- uložte pacienta do vhodné polohy,
- proveďte hygienickou dezinfekci rukou Sterilium, Spitaderm atd. (dle oddělení)
- přiložte turniket nebo obinadlo 5 - 10 cm nad vpich,
- vyberte vhodnou žílu k zavedení kanyly,
- proveďte dezinfekci pokožky pacienta a nechte zaschnout (alespoň 2 minuty),
- nasaďte si rukavice,
- zvolte vhodnou kanylu k aplikaci,
- nezavádějte zpět částečně nebo úplně povytaženou ocelovou jehlu,
- upozorněte pacienta na okamžik vpichu,
- zaveďte kanylu pod úhlem 25-30˚ , zkontrolujte krev v komůrce a vysuňte kanylu z jehly směrem dopředu,
- uvolněte škrtidlo,
- stlačte žílu nad místem zavedení kanyly a odstraňte zavádějící jehlu,
- ověřte správnost uložení kanyly proplachem F 1/1 v dětském setu,
- komunikujte s pacientem, zda nemá problémy,
- fixujte kanylu (omezení mechanického dráždění stěny),
- odstraňte krev z vpichu a kryjte semipermeabilní fólií (převaz možný 3 den, pokud je přiložen sterilní čtverec, převaz nutný každý den, na náplast vedle fólie zaznamenejte datum a Váš podpis,
- nasaďte sterilní krytku na konec dětského setu,
- zamezte neadekvátnímu pohybu u malých dětí,
- proveďte záznam do ošetřovatelské dokumentace: datum, čas, typ a číslo kanyly, místo zvoleného vstupu, podpis a identifikaci,
- při použití heparinové zátky postupujte dle standardu na tvorbu heparinové zátky.
Komplikace při zavádění PŽK:
- vznik hematomu - špatná technika punkce nebo zavádění intravenózní kanyly,
- poranění nervu - chybné místo punkce, špatná technika zavádění, útlak nervu v důsledku hematomu,
- chybná intraarteriální punkce - při podezření na kanylaci arterie, kanylu ponechte v cévě, je nutné se řídit pokyny lékaře,
- vzduchová embolie - výskyt velmi vzácný, prevence odvzdušnění celé infuzní linky.
Ošetřovatelská péče o zavedenou periferní kanylu:
- dodržujte při každé manipulaci aseptický přístup,
- komunikujte s pacientem, zda nemá pálení, řezání nebo bolest v místě vpichu,
- kontrolujte okolí vpichu (1x denně), tělesnou teplotu pacienta,
- proveďte výměnu kanyly nejdéle za 72 – 96 hodin (prevence flebitidy), pokud negarantuje firma jinak a kanyla byla zavedena za spolehlivě aseptických podmínek, pokud ne, nutná výměna do 48 hodin, optimální doba zavedení je 48 hodin,
- odstraňte kanylu, která je nefunkční anebo není již nutná,
- minimalizujte rozpojování infuzního setu (riziko mikrobiální kontaminace),
- místo vstupu do portu vždy dezinfikujte,
- použijte vždy nové sterilní krytí konce kanyly (po ukončení infuze, bolusově podaného léku atd.),
- měňte pravidelně infuzní set,
- nepokoušejte se nikdy znovu zavést kanylu, hrozí ulomení s následnou embolií, zanesení infekce, propíchnutí žíly.
Komplikace v průběhu zavedení PŽK:
- flebitida místo vpichu bolestivé, zarudlé, zatvrdlé - hrozí riziko sepse, nutné ihned odstranit. Infuzní terapie zvyšuje vznik flebitidy již po 12 hodinách,
- příčina: nedodržení aseptických zásad při zavádění a ošetřování:
- poškození žilní stěny při zavádění kanyly nebo nedostatečnou fixací,
- nesprávnou volbou velikosti průsvitu kanyly pro zavedenou žílu,
- poškození žilní stěny podávanými látkami.
- tromboflebitida: zarudnutí, bolest, zvýšená teplota v okolí vpichu i celkově, otok.
- paravenózní podání, extravazace důsledek dislokace - nedostatečná fixace kanyly, poškození žilní stěny.
- neprůchodnost PŽK - krevní sraženina - technické selhání přístroje (pumpy, dávkovače),
- špatné ošetření průchodnosti kanyly,
- spasmus kanylované žíly, zalomení kanyly.
- vzduchová embolie - výskyt velmi vzácný, prevence odvzdušnění celé infuzní linky.