Studijni_opory
22.8 Ošetřovatelský proces u pacienta při zajištění toalety dýchacích cest
22.8 Ošetřovatelský proces u pacienta při zajištění toalety dýchacích cest
Toaleta dýchacích cest je odstranění sekretů z horních i dolních dýchacích cest s cílem udržet dýchací cesty průchodné, ulehčit ventilaci pacienta a zabránit infekci dýchacích cest.
a) nazofaryngeální odsávání
Pomůcky:
- funkční odsávací zařízení,
- sterilní souprava na odsávání
- sterilní odsávací katétr s přerušovaným sáním, k odsávání z oblasti hypofaryngu krátký, silný, rovný katétr,
- sterilní rukavice,
- sterilní fyziologický roztok nebo sterilní voda,
- sterilní nádoba na sterilní roztok,
- podložka,
- buničitá vata,
- emitní miska,
- ústní rouška,
- jednorázový ochranný oděv, eventuálně ochranné brýle.
Vlastní výkon:
- posuďte potřebu odsávání (auskultací hrudníku, pozorováním frekvence a typu dýchání),
- vysvětlete pacientovi potřebu a postup odsávání,
- uložte pacienta do semiFowlerové polohy, s hlavou otočenou na jednu stranu,
- zabezpečte při odsávání intimitu (odsávání může vyvolat kašel, zvracení nebo kýchání),
- připravte si pomůcky a odsávací zařízení, zkontrolujte jeho funkčnost,
- nasaďte si rukavice (dominantní rukou zachovejte sterilitu při manipulaci s odsávacím katétrem, nedominantní rukou držte odsávací hadici),
- určete hloubku zavedení odsávacího katétru,
- odměřte vzdálenost mezi koncem nosu pacienta a uchem (u dospělých asi 13 cm),
- zaveďte pacientovi katétr do vhodné nosní dírky (bez deformit a poranění),
- posouvejte katétr podél spodiny dutiny nosní bez zapnutí odsávacího tlaku,
- neodsávejte v průběhu zavádění,
- odsávejte v průběhu vytahování katétru,
- zajistěte dezinfekci a úklid pomůcek,
- zaznamenejte do dokumentace pacienta druh odsávání, čas odsávání, vzhled a množství odsátého sekretu, zdravotní stav pacienta.
b) orofaryngeální odsávání
Vlastní výkon:
- posuďte potřebu odsávání (auskultací hrudníku, pozorováním frekvence a typu dýchání),
- vysvětlete pacientovi potřebu a postup odsávání,
- uložte pacienta do semiFowlerové polohy, s hlavou otočenou na jednu stranu,
- zabezpečte při odsávání intimitu (odsávání může vyvolat kašel, zvracení nebo kýchání),
- připravte si pomůcky a odsávací zařízení, zkontrolujte jeho funkčnost,
- nasaďte si sterilní rukavice (dominantní rukou zachovejte sterilitu při manipulaci s odsávacím katétrem, nedominantní rukou držte odsávací hadici),
- namočte konec katétru do sterilního roztoku (sterilní voda, fyziologický roztok),
- vyzkoušejte tlak odsávání a průchodnost katétru (konec prstu v sterilní rukavici přiložte na otvor na kontrolu tlaku určeného na odsávání nebo katétrem odsajte malé množství roztoku,
- povytáhněte pacientovi jazyk (případně pomocí mulových čtverců),
- zasuňte katétr asi 10-15 cm podél jedné strany dutiny ústní do orofaryngu (posouváním po stranách dutiny ústní předcházejte zvracení),
- neodsávejte v průběhu zavádění,
- než začnete, přiložte prst nedominantní ruky na otvor kontroly odsávání,
- odsávejte 5 -10 sekund (zaveďte katétr, odsávejte, odsávání ukončete a katétr vytáhněte),
- vytahujte pacientovi katétr pomalým, mírně otáčivým způsobem (mezi palcem a ukazováčkem),
- utřete sterilním čtvercem a propláchněte katétr sterilní vodou, pokud je pokrytý sekrety
- odsávejte, pokud nejsou dýchací cesty čisté, mezi opakovaným odsáváním dodržte cca 20 - 30 sekund přestávku,
- zkontrolujte přítomnost sekretu v dutině ústní, po ukončení orofaryngeálního odsávání odsajte sekret z dutiny ústní,
- V průběhu odsávání monitorujte kvalitu dýchání, povzbuzujte pacienta mezi odsáváním k vykašlávání a prohloubenému dýchání
- po ukončení odsávání zajistěte pacientovi bezpečnou a pohodlnou polohu,
- zaznamenejte do dokumentace pacienta - druh odsávání, čas odsávání, vzhled a množství odsátého sekretu, zdravotní stav pacienta,
- proveďte úklid pomůcek.
c) tracheální odsávání
- provádí se u pacientů s invazivně zajištěnými dýchacími cestami intubací nebo tracheostomií,
d) odsávání z dolních cest dýchacích (DCD) otevřeným způsobem
Pomůcky:
- funkční odsávací zařízení,
- sterilní souprava na odsávání,
- sterilní odsávací katétr s přerušovaným sáním,
- k odsávání z tracheální rourky používejte dlouhé, rovné odsávací katétry, k odsávání z tracheostomické kanyly kratší, se zobákovitě zahnutým koncem, katétr by neměl přesahovat polovinu vnitřního průměru kanyly (rourky),
- sterilní rukavice,
- sterilní pinzeta, sterilní čtverce,
- sterilní fyziologický roztok nebo sterilní voda,
- sterilní nádoba na sterilní roztok,
- podložka,
- buničitá vata,
- emitní miska,
- ústní rouška,
- jednorázový ochranný oděv, (ochranné brýle, štít),
- náplast,
- 2-5 ml sterilní stříkačka,
- ruční křísící přístroj s napojeným zdrojem O2.
Vlastní výkon:
- posuďte potřebu odsávání (aspekcí množství sekretu, auskultací hrudníku, pozorováním frekvence a typu dýchání),
- přizpůsobte frekvenci odsávání potřebám pacienta,
- vysvětlete pacientovi význam a postup odsávání, zabezpečte pacientovi intimitu,
- pokud je pacient při vědomí, vyzvěte ho k odkašlávání,
- uložte pacienta do semiFowlerové polohy,
- připravte pomůcky a odsávací zařízení, zkontrolujte jeho funkčnost,
- připravte nádobu se sterilním fyziologickým roztokem, nasaďte ústní roušku, dle zvyklosti oddělení ochranný oděv,
- nasaďte si rukavice (dominantní rukou zachovejte sterilitu při manipulaci s odsávacím katétrem, nedominantní rukou držte odsávací hadici),
- odsávejte maximálně 5-10 sekund (zaveďte katétr, odsávejte, odsávání ukončete a katétr vytáhněte),
- zaveďte odsávací katétr bez odsávání k místu odporu, povytáhněte o 1 cm a za stálého vytahování katétru odsávejte přerušovaně, krouživým způsobem,
- odsávejte krátkodobým přerušovaným pod tlakem,
- odsávejte minimálně traumaticky (ne při zavádění katétru - traumatizace tkáně a ztráty O2),
- opakujte odsávání, dokud nejsou dýchací cesty čisté, celkový čas odsávání cca 2 minuty, mezi odsáváním udělejte 20-30 sekund přestávku, u uměle ventilovaných pacientů nechte před novým přerušením ventilace proběhnout 3-4 dechové cykly,
- odsajte pacienta vždy před a po nebulizaci,
- stočte hlavu doprava při odsávání z levého bronchu (odsává většinou lékař),
- monitorujte vitální funkce, EKG, TK, SaO2, ICP, vzhled a množství sputa, při bradykardii přerušte a proventilujte pacienta čistým O2,
- zkontrolujte ventilační parametry, stav pacienta a FF,
- překontrolujte fixaci endotracheální rourky nebo tracheostomické kanyly,
- zajistěte dezinfekci a úklid pomůcek,
- zaznamenejte do dokumentace pacienta druh odsávání, čas odsávání, vzhled a množství odsátého sekretu, zdravotní stav pacienta.
Odsávání z dolních cest dýchacích (DCD) uzavřeným způsobem (Trach care):
Pomůcky:
- např. TrachCare, TrachEasy (uzavřený dýchací systém),
- sterilní roztok na proplach uzavřeného odsávacího systému,
- 10 ml stříkačka
- ostatní viz víše.
Vlastní výkon:
- postupujte stejně jako u odsávání otevřeným systémem,
- ponechte uzavřený odsávací systém připojen v dýchacím okruhu,
- proveďte po každém použití proplach systému 10 ml fyziologického roztoku,
- zkontrolujte správné zajištění napojení uzavřeného odsávacího systému,
- dbejte na pravidelnou výměnu a označení (dle výrobce).