Studijni_opory
23.2 Ošetřovatelský proces
23.2 Ošetřovatelský proces
a) Posuzování – získávání informací
Informace získané rozhovorem i pozorováním, fyzikálním vyšetřením porodní asistentky i porodnickým vyšetřením zevním a vnitřním, vyšetřením fyziologických funkcí, moči. Rozhovorem zjišťujeme, zda rodička má obtíže, které by byly kontraindikaci spontánního porodu. Pohmatem zjistíme polohu, postavení plodu. Vaginálním vyšetřením porodnický nález, progresi porodu.
Anamnéza
- Rodinná, osobní, gynekologická, farmakologická, porodnická, abúzy, alergie
- Nástup pravidelných děložných kontrakcí
- Délka trvání děložních kontrakcí
- Intenzita děložních kontrakcí
- Odtok plodové vody
- Krvácení
- Odtok hlenové zádky
Klinické měření
- Vitální funkce - TK, P, TT, D
- Vyšetřením moči na C, B, ketolátky
- Měření pelvimetrem – zevních pánevních rozměrů
- Vykonaní Temešváryho zkoušku – potvrzení odtoku plodové vody
Fyzikální vyšetření
- Inspekce – prsou, břicha, zevního genitálu, horních i dolních končetin
- Palpace – Pawlíkovy hmaty, Budínuv hmat
Labolatorní metody:
- Mikrobiologie - GBS
Zobrazovací metody:
- USG – flowmetrie
Hodnocení laboratorních údajů
- Krevní obraz, krevní skupina, Rh – faktor, protilátky
- Mineralogram – Na, K, Cl
- Urea, kreatinin, kyselina močová, bilirubin, ALT, AST, GMT
- HIV, HbSAg, GBS,BWR
b) Ošetřovatelská diagnóza
Porodní bolest v souvislosti s pravidelnými děložními kontrakcemi, projevující se křikem.
Tabulka 1 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA I (fyziologický porod)
|
Ošetřovatelská diagnóza
|
Kód
|
|
Porušené vyprazdňování moči
|
00016
|
|
Snaha o lepší průběh porodu
|
00208
|
|
Retence moči
|
00023
|
|
Deficitní vědomosti
|
00126
|
|
Riziko šoku
|
00205
|
|
Akutní bolest
|
00132
|
|
Riziko vzniku infekce
|
00004
|
|
Zhoršený komfort
|
00214
|
|
Úzkost
|
00146
|
|
Neefektivní kojení
|
00104
|
|
Efektivní kojeni
|
00106
|
|
Neefektivní vzorec dýchaní
|
00032
|
|
Riziko krvácení
|
00206
|
Zdroj: HERDMAN HEATHER. Ošetřovatelské diagnózy. 1. vyd. Praha : Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1.
c) Cíle ošetřovatelské péče
Rodička má zmírněnou porodní bolest, akceptuje porodní bolest, vnímá porodní bolest nižší intenzity
d) Intervence porodní asistentky
- Vytvořit důvěrný vztah mezi PA a rodičkou
- Zjistit a zhodnotit bolest dle VAS
- Sleduj intenzitu, délku i pravidelnost porodních bolestí pomoci CTG monitoru
- Informuj o nefarmakologických metodách (hydroanalgezie, aromaterapie, masáže, akupresuru, akupunkturu)
- Doporuč farmakologickou analgezii (EDA)
- Doporuč vhodnou úlevovou polohu k dané porodní době
- Aplikuj farmakologickou terapii, formou analgetik podle ordinace lékaře
- Zabezpečit klid a soukromí v mezi kontrakčním období
- Zajisti relaxaci rodičky mezi kontrakcemi
- Monitoruj FF u rodičky
- Monitoruj a zaznamenávej stav plodu
- Odpoutej od bolesti - předveď správné dýchání
- Sleduj psychický stav rodičky
- Poskytuj psychickou oporu a podporu
- Kontroluj sestup hlavičky do porodních cest a postup porodu
- Informuj lékaře o stupňování bolesti či vzniku komplikací
- Důsledně veď ošetřovatelskou dokumentaci
- Zabezpeč anesteziologický tým (lékař a sestra)
- Zaznamenávej do dokumentace verbální a neverbální projevy porodních bolestí
e) Hodnocení
V rozhovoru rodičkou hodnotíme subjektivní pocity porodních bolesti, které korelujeme s objektivním měřením fyziologických funkcí, pozorováním rodičky, CTG monitorem a pravidelným vedením záznamu o postupujícím porodu a intenzitě bolesti. Pokud nedojde k zmírnění porodních bolestí nefarmakologickou analgezii, se souhlasem pacientky aplikujme analgetika nebo epidurální anestézii.