Studijni_opory
3.2.2 Ošetřovatelský proces
3.2.2 Ošetřovatelský proces
Posuzování – získávání informací
Informace získané pozorováním, rozhovorem a fyzikálním vyšetřením. Rozhovorem zjišťujeme spánkovou anamnézy, fyzickou aktivitu, farmakoterapii, chronické onemocnění. Pozorováním hodnotíme barvu kůže pod očima barvu očí, mimiku, gestikulaci, koordinaci pohybů, chování, reakce.
Spánková anamnéza (rozhovor)
- typ spánku
- délku bdění a spánku
- kvalitu spánku
- čas a trvání spánku během dne
- zvyklosti před spaním, které pomáhají usnout
- užívání léků před spaním, užívání léků, které můžou ovlivňovat spánek (hypnotika, sedativa)
- prostředí, kde člověk usíná (hluk, tma, místnost)
- současné problémy, obtíže, nemoci, těhotenství
Fyzikální vyšetření (pozorování)
- kruhy pod očima, červené spojivky, lesklé nepřítomné oči
- podrážděné chování, nepozornost, třes rukou, zívání, nekoordinované pohyby,
- nedostatek energie, fyzická slabost, malá výkonnost
Klinické měření (diagnostické studie)
- spánkový kalendář, který vyloučí nepravidelnosti spánku při nesprávné životosprávě, případně ukáže na poruchu cirkadiánního rytmu
- školování pomocí dotazníkových testů (Epworthský, Stanfordský, Karolinský)
- spánek se hodnotí ve spánkových laboratořích, pomocí polysomnografii
- součástí vyšetření jsou EEG, EMG, EOG /elektrookulogram/, která simultánně hodnotí fáze nonREM a REM spánku
Ošetřovatelská diagnóza
Porušený spánek např. v důsledku změny prostředí.
Spánková deprivace v důsledku např. těhotenství.
Porušený spánek v důsledku např. operace.
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména: 1. Podpora zdraví, 4. Aktivita – odpočinek, 5. Vnímání – pozorování, 6. Vnímaní sebe sama 9. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu, 12. Bezpečnost - ochrana
Tabulka 2 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II.
|
Ošetřovatelská diagnóza
|
Kód
|
|
Porušený spánek
|
00095
|
|
Spánková deprivace
|
00096
|
|
Únava
|
00093
|
|
Deficit vědomostí (o faktorech ovlivňujících včasné buzení)
|
00126
|
|
Porušený obraz těla
|
00118
|
|
Situačně snížená sebeúcta
|
00120
|
|
Beznaděj
|
00124
|
|
Bezmocnost
|
00125
|
|
Ochota ke zlepšení spánku
|
00165
|
|
Ochota ke zlepšení léčebného režimu
|
00162
|
|
Strach (v souvislosti se prognózou, s operačním výkonem)
|
00148
|
|
Úzkost
|
00146
|
|
Riziko pádu
|
00155
|
|
Riziko násilí k jiným osobám
|
00138
|
Zdroj: MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1399-3.
Související faktory:
- problémy spojené s nemoci vlastní nebo rod. příslušníků
- trápení spojené se ztrátou blízké osoby
- časté změny spánkového rytmu
- choroba, která ovlivňuje spánkový rytmus
- neschopnost bránit se stresům
- změna prostředí
- závislost na alkoholu, drogách
- nesprávné užívání sedativ
Charakteristické znaky
- probouzení dřívější nebo pozdější, než je žádoucí
- přerušovaný spánek
- kruhy pod očima, třes rukou
- změny v chování a výkonu
- časté zívání, změny v držení těla
a) Cíle ošetřovatelské péče
Klient/Pacient má kvalitní spánek 6 h bez přerušení.
Klient/Pacient má pocit celkové pohody po probuzení.
b) Intervence sestry
- Zjistit přítomnost souvisejících faktorů ovlivňujících spánek (rušivé i podporující spánek).
- Posoudit souvislost spánkové poruchy se základním onemocněním.
- Posoudit způsob spánku a dysfunkci.
- Posoudit aktuální traumatické příhody v životě pacienta.
- Zhodnotit užívání kofeinu a alkoholických nápojů.
- Sledovat celkový stav K/P (fyzický i psychický).
- Monitorovat FF.
- Zmírnit, odstranit bolest, podávat léky proti bolesti, jednu hodinu před spaním.
- Doporučit omezení tekutin večer.
- Zajistit noční klid (ze strany pacientu i zdravotnického personálu).
- Zajistit spánkové rituály, zvyky.
- Zajistit vhodné klima a prostředí spánku.
- Aplikovat sedativa, hypnotika dle ordinace lékaře.
c) Hodnocení
V rozhovoru s K/P hodnotíme jeho pocity, pohodu, fyzické sily, kvalitu a délku spánku.