Studijni_opory
16.1 Inhalace
16.1 Inhalace
Inhalace: je účelné vdechování léčebných látek, sliznice dýchacích cest snadno vstřebává léky (dochází k nástupu účinku po 2 - 3 minutách).
Historie inhalace:
Inhalační léčba má svůj historický vývoj. Prvé zmínky jsou již 4000 let staré. Tehdy byla popsána inhalace kouře z pasty durmanu, což je rostlina obsahující alkaloid atropin. Starořecký lékař Hippokrates doporučoval léčebné inhalování horké páry. V anglické lékařské práci z roku 1802 byla astmatikům doporučována inhalace tabáku s durmanem a z téže země pochází léčebný návod z roku 1860, ve kterém je popisována inhalace malých dávek ochlazeného tabákového kouře na noc k prevenci astmatického záchvatu. I u nás se v padesátých letech kouřily protiastmatické cigarety. V roce 1846 byla inhalace poprvé v Evropě použita v anestezii. Prvním evropským anesteziologem se stal William Square, který si přes neděli sestrojil uspávací zařízení podle amerického návodu. Začaly se brzy objevovat první zlepšené prostředky pro inhalace např. díky Charrierovi - s jejich pomocí mohl nemocný vdechovat i čerstvý vzduch, Massiart vymyslel měřicí přístroj - ethermeter a začaly se objevovat první předchůdci masek k lepšímu přilnutí k obličeji. Anglický lékař Camps publikoval v roce 1929 práci zabývající se inhalační léčbou astmatu pomocí adrenalinu. Termín aerosol, dnes běžně označující směs plynu a tuhých částic menších než 1O~ používanou k léčebné inhalaci, poprvé použili Gray a Peterson v roce 1932. Historický vývoj prodělaly též inhalační pomůcky. Schneider a Walz zkonstruovali v roce 1829 první vodní inhalátor a v lázních Euzet-les Bains bylo v roce 1847 otevřeno prvé inhalatorium. V roce 1860 zkonstruoval Charrieres přenosný parní inhalátor. V padesátých letech byly i v medicíně používány "balónkové rozprašovače". V roce 1956 byl vyvinut dosud nejužívanější dávkovací aerosol - spray používající stlačený hnací plyn. V současnosti jsou i v medicíně nahrazovány starší propelenty nefreonovými hnacími plyny. Důvodem je vliv freonů na vytváření tzv. ozonové díry, kterou se dostává do troposféry větší množství nežádoucího ultrafialového slunečního záření. Spinhaler, jako první inhalátor pro práškovou formu léku (DPI tj. dry powder inhaler), byl vyvinut v roce 1969 pro inhalaci Intalu. V roce 1977 byl vyvinut Rotahaler pro inhalaci práškového kortikosteroidu Becotide. Inhalační nástavec (spacer) se zrodil v roce 1985, devadesátá léta přinesla vývoj více dávkových práškových (suchých) systémů, jako je Diskhaler, Turbuhaler, Inhalátor M, Diskus. Inhalace je účelné vdechování léčebných látek. Léčivo je upraveno do formy plynu nebo páry. Výhodou je transport léku na místo určení, tj. do dýchacích cest. Inhalační cestou lze podávat mikrogramové dávky léků, s tím souvisejí i minimální vedlejší nežádoucí účinky léků aplikovaných inhalační cestou.
Diagnosis - diagnóza (ošetřovatelská diagnóza vyjadřuje výsledek hodnocení problému pacienta za využití standardizované terminologie).
Ošetřovatelský a edukační proces:
Ošetřovatelský proces je proces, ve kterém sestry poskytují péči pacientům. Ošetřovatelský proces je cyklický a pokračující proces, který může v kterékoli etapě skončit, je-li problém vyřešen. Ošetřovatelský proces si anglicky mluvící často pamatují jako akronym (zkratku) ADPIE: Assessment - hodnocení (potřeb pacienta), Diagnosis – diagnóza, (ošetřovatelská diagnóza vyjadřuje výsledek hodnocení problému pacienta za využití standardizované terminologie), Planning - plánování (péče o pacienta), Implementation - realizace (péče), Evaluation - hodnocení, posudek (výsledků implementované péče). V níže prezentované části textu se věnujeme hlavně třetí a čtvrté fázi ošetřovatelského procesu, fázi plánování (ošetřovatelským intervencím) a realizaci. Nedílnou součástí ošetřovatelského procesu je i edukační proces. Podrobnosti ve studijní opoře Základy pedagogiky a edukace v ošetřovatelství - a v podkapitole .
Ošetřovatelský proces při aplikaci léku do dýchacích cest
Posouzení:
- získáváme informace jako při kterémkoliv jiném způsobu podání léků,
- zjišťujeme informace týkající se činnosti (funkčnosti, nefunkčnosti) dýchacích orgánů a symptomy signalizující poruchu funkce dýchacích orgánů,
- informujeme se, zda klient/pacient zná použití inhalátoru, zda zná účinky tohoto způsobu podání léků a ví, jak se připravit na inhalaci a jak se chovat po inhalaci
Ošetřovatelské problémy:
- neúčinné čištění dýchacích cest ve vztahu k operaci srdce, plic apod.,
- nedostatečné dýchaní ve vztahu k tracheobronchiální obstrukce,
- narušený spánek v souvislosti s nedostatečným dýcháním,
- deficit informací v souvislosti s inhalační terapií.
Ošetřovatelské diagnózy:
Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)
Riziko udušení (00036)
Riziko aspirace (00039)
Neefektivní management vlastní zdraví (00078)
Nespavost (00095)
Nedostatek spánku (00096)
Narušený vzorec spánku (00198)
Neefektivní vzorec dýchání (0032)
Intolerance aktivity (00092)
Snížený srdeční výdej (00029)
Zhoršená spontánní ventilace (00033)
Nedostatek znalostí (00126)
Snaha zlepšit znalosti (00161)
Cíle a očekávané výsledky:
- pacient má volné dýchací cesty,
- pacient vykašlává sekret,
- popíše způsob podání lék dýchacími cestami (individuální aplikace),
- zná vedlejší účinky léku podaného dýchacími cestami,
- pacient ví, jak se připravit na aplikaci léků do dýchacích cest a jak se chovat po aplikaci.
Aktivity sestry:
- polohování (viz polohy pacientů, probíráno v ošetřovatelských postupech, poloha by měla umožnit max. rozšíření hrudníku, viz. Fowlerova, ortopnoická poloha),
- polohová drenáž,
- nácvik břišního dýchání – v polosedě (na lůžku, v křesle) uvolnit břišní svaly (na lůžku pokrčit kolena), položíme ruku na břicho (těsně pod žebra), vdechovat nosem se zavřenými ústy, vnímat pohyby rukou, vydechovat pomalu přes sevřené rty (jako když chceme pískat), nádech na 3-4 doby, výdech na 7 dob, cvičíme 5-10 minut 4x denně.
Vhodnými cviky pro klienta/pacienta s chronickým onemocněním dýchacích cest jsou: nafukování balonku v břiše, plný jógový dech, nádech nosem a výdech pod hladinu tekutiny brčkem poklepová drenáž.
Druhy inhalace podle původu:
- přirozená - vdechování balzamických silic v lese, příznivé působení čistého vzduchu v horských sanatoriích,
- umělá - léčebné látky se rozptýlí pomocí stlačeného vzduchu, plynu, páry nebo ultrazvuku do drobných kapiček a vytvářejí aerosol, který je vdechován. Rozptýlení se děje v inhalátorech. Velikost částic ovlivňuje pronikání léčebné látky do dýchacích cest.
- diagnostická - provádění radioaerosolové scintigrafie plic po inhalaci aerosolu vytvořeného v nebulizátoru.
Typy inhalace:
- chladná (hypotermická) při teplotách 25-36 ˚C snižuje překrvení sliznice při laryngitidách,
- indiferentní (izotermická) při teplotách 36-37 ˚C má uklidňující účinek,
- teplá (hypertermická) při teplotách 38-40 ˚C zvyšuje prokrvení sliznice.
Účinky inhalace:
- uvolnění svalstva průdušek za účelem jejich rozšíření,
- uvolnění hlenu z dýchacích cest,
- snížení či zvýšení sekrece sliznice dýchacích cest,
- dezinfekce sliznice dýchacích cest.
Druhy inhalátorů:
a) ruční kapesní inhalátory - nemocní je nosí u sebe. Je to nádržka s léky, která se stlačí rukou, čímž se vpraví lék přes nosní masku nebo náustek. Aerosolové inhalátory se musí správně používat, aby se zabezpečilo adekvátní podání léku.
- Provedení inhalace kapesním inhalátorem odstraňte uzávěr a inhalátor protřepte. Klidně vydechněte. Vložte náustek do úst a zvolna se zhluboka nadechněte. Na počátku nádechu uvolněte dávku stiskem nádobky inhalátoru, nádech při tom nepřerušujte. Po nádechu zadržte dech na 10 sekund. Před inhalací další dávky počkejte alespoň 30 sekund.
b) parní, elektrické, ultrazvukové inhalátory - pro individuální inhalaci. Příprava inhalátoru podle návodu k použití.
Provedení inhalace parním, elektrickým, ultrazvukovým inhalátorem:
- inhalační roztok a dávku určí lékař,
- nemocný inhaluje 2-3 hodiny po jídle,
- nemocný sedí přímo proti inhalátoru a aplikátor má ve výši úst,
- na aplikátor se používá gumový nástavec, který nemocný pevně obemkne rty,
- při inhalaci ústy nemocný dýchá ústy a vydechuje nosem,
- při inhalaci nosem nemocný dýchá nosem a vydechuje ústy,
- dýchá klidně každý 4.-5. vdech je hlubší,
- tvořící se hleny vykašlává do určené nádoby, má u sebe čtverce buničiny,
- po inhalaci 20-30 minut nevychází ven, nepije studené nápoje ani horké, nekouří, hlasitě nemluví.
c) inhalace u dětí - inhalátor postavíme k postýlce nebo máme dítě posazené na klín a inhalátor je v dostatečné vzdálenosti, okolí úst má dítě natřené krémem, po inhalaci dítě osušíme a převlékneme do suchého prádla.
d) práškové formy - některé léky jsou dodávány ve formě práškových kapslí, v nichž je lék vázán na práškový nosič (nejčastěji laktózu – mléčný cukr). Nejznámějším lékem v této formě je Intal, k němuž se dodává kapesní inhalátor Spinhaler.
Indikace k výkonu:
- chronické onemocnění dýchacích cest,
- infekční onemocnění dýchacích cest,
- onemocnění dýchacích cest na podkladě alergie,
- fyzikální a chemické poškození sliznice dýchacích cest,
- operace a traumatické poškození dýchacích cest,
Inhalační léčba má přednost v léčbě astmatu a chronických chorob především pro svůj vysoký terapeutický index. Vysoké koncentrace léků jsou podávány přímo do průdušek.
Při inhalačním podání léku se označuje:
- odměřená dávka - množství léku dávkovaného aplikátorem k jedné inhalaci,
- podaná dávka - množství léku prokazatelně opouštějící aplikátor při jedné inhalaci,
- deponovaná dávka - množství léku deponované v bronchiálním stromu po jednotlivé inhalaci.
Léčivé přípravky vhodné k inhalační terapii:
a) expektorancia
Používají při vlhkém kašli (produktivní – vylučuje se při něm hlen) k usnadnění vykašlávaní hlenu a zlepšení jeho odstraňování z dýchacích cest. Při terapii expektorancii je nutné zvýšit příjem tekutin.
- Mukolytika:
Používají se ke snížení viskozity hlenu: acetylcystein (ACC, Solmucol), ambroxol (Flavamed, Ambrosan, Mucosolvan), bromhexin (Bromhexin 12 BC), guaifenesin (Stoptussin),
- Sekretolytika:
Stimulují přímo sekreci řídkého hlenu: rostlinné silice (borovicový a eukalyptový olej), bylinné extrakty (jitrocel, břečťan) - mají mukolytický i sekretolytický účinek,
- Sekretomotorika:
Zvyšují aktivitu řasinkového epitelu v průduškách, čímž zlepšují pohyblivost hlenu.
b) antiastmatika
Astma je reverzibilní stažení průdušek, jejichž příčinou je chronický zánět. Moderní antiastmatika dokážou trvale mírnit příčinu astmatu - zánět, zejména eozinofilní a nazývají kontrolory nebo preventivní, a patří mezi ně inhalační steroidy a antileukotrieny. Naproti tomu antiastmatika typu beta mimetik salbutamol, clenbuterol mírní pouze jeho projevy - tzn. roztahují průdušky bez mírnění zánětu a jsou naprosto nevhodná a nedostačující pro trvalou léčbu astmatu. Základem pro diagnózu astmatu je test tzv. spirometrie pro zjištěná plicních funkcí. Ještě lépe je provést tzv. bronchodilatační test: Podezřelý pacient nadýchá do spirometru, poté dostane 4 vdechy Ventolinu, který roztahuje průdušky. Po 30 min se spirometrie opakuje. Pokud dojde k výraznému zlepšení plicních funkcí (nadýcháme víc), je toto jasný a jednoduchý důkaz, že dotyčná má astma. A nezbývá než jej moderně a bezpečně léčit.
Bronchodilatancia
Některá z nich lze je použít při akutním záchvatu i preventivně. Způsobují relaxaci hladké svaloviny průdušek a tím je roztahují.
- β2 – sympatomimetika - Jejich výhodou je možnost injekční aplikace – jsou vhodná pro bezvědomé nebo nespolupracující postižené.
-- krátkodobě účinná např. salbutamol (Ventolin)
-- dlouhodobě účinná – dají se užívat i preventivně - clenbuterol (Spiropent)
- Parasympatolytika Pomáhají snižovat bronchiální sekreci. V moderní léčbě astmatu se již nepoužívají např. ipratropin (Atrovent). Deriváty xanthinu – se používají se při akutních záchvatech v infuzích. Pro trvalou moderní léčbu astmatu se již nepoužívají.
c) Látky snižující zánět bronchů
Kortikoidy - steroidní látky odvozené od tělu vlastního hormonu hydrokortizonu, mohou být aplikovány inhalačně, perorálně i injekčně. Snižují tvorbu mediátoru zánětu, avšak zejména u těch podávaných perorálně hrozí, že u dětí mohou způsobovat poruchy růstu, imunitního systému nebo osteoporózu, inhalačně aplikované zase mohou způsobit chrapot a kvasinkovou infekci v ústech. Těchto nežádoucích účinků se však můžeme obávat až u denních inhalačních dávek nad 400 mikrogramů. Zásadní je, že účinná léčba astmatu výrazně převažuje nad jeho neléčením např. budesonid (Pulmicort), fluticason (Flixotide).
Nekortikoidní látky -Používají se při alergickém astmatu a to zejména u dětí, protože nejsou založeny na hormonální bázi a nemají proto nežádoucí vedlejší účinky jako látky kortikoidní. Působí jako stabilizátory žírných buněk, které pak neuvolňují zánětlivé působky. Nicméně v současnosti se již používají málo, neboť jsou málo účinné např. kromoglykan sodný (Cromohexal, Intal). V posledních 7 letech jsou v ČR na předpis takzvané antileukotrieny, které nejsou steroidní, podávají se jako tablety a jsou velmi bezpečné. Mají velmi dobrou účinnost především u dětí a taky dospělých, zejména pokud trpí také alergickou rýmou. Tyto preparáty může předepsat alergolog nebo pneumolog, od 1. 8. 2006 také pediatr např. montelukast (Singulair) zafirlukast (Accolate).
Inhalační systémy
- Dávkovací aerosoly pMDI - stlačením dna nádobky a pomocí hnacího plynu je uvolněna jedna dávka aerosolu, kterou pacient předepsaným standardním postupem inhaluje.
- Dávkovací aerosoly s inhalačními nástavci - díky inhalačnímu nástavci (spaceru) dochází k zjednodušení inhalační techniky a větší účinnosti léku. V inhalačním nástavci dochází k homogenizaci aerosolu, tím se zvýší podíl respirabilních částic, snížení orofaryngeální depozice a zvýšení plicní depozice.
- Práškové inhalátory DPI - jsou spuštěny a poháněny nádechem. Rozdělují se na kapslové inhalátory (Spinhaler, Aerolyser), diskové formy (Rotadisk), Diskus (60 dávek), Turbuhaler a Easyhaler (mají rezervoár pro více dávek 60 -200). Práškové inhalátory jsou malé, přenosné a rychle použitelné. Vyžadují jednodušší inhalační techniku než dávkovací aerosoly a dosáhnou větší depozice léku v plicích.
- Nebulizátory - ultrazvukové nebulizátory, aerosol je vytvářen vysokofrekvenčním vlněním (vibracemi). Vibrace se přenáší na hladinu roztoku léčiva, ze kterého se uvolňují jeho jemné částečky. Velikost částic závisí na frekvenci. V ultrazvukových nebulizátorech dochází k ohřevu roztoku až na 45 ˚C, což může být pro některé léčebné přípravky omezením. Tryskové nebulizátory – aerosol je vytvářen prouděním stlačeného vzduchu. Stlačený vzduch proudí do nebolizační nádobky přes trysku. Rychlost proudění vytváří podtlak, který nasává léčivo přes trysku vedenou ze zásobníku léčiva.
Příprava pacienta
Všeobecná pravidla pro inhalační léčbu:
- inhalační léčba dýchacích cest a plic vyžaduje dodržování určitých základních pravidel - příprava pacienta před léčbou a jeho pozorování a sledování během léčby,
- velice důležitý je vhodně vedený edukační proces u pacienta, neboť důležitou roli právě v inhalační terapii sehrává sestra např. v ambulantních poradnách, v ordinaci pneumologa či alergologa při nácviku správně inhalační techniky pomocí trenažérů pro různé inhalační systémy. Součástí edukačního procesu musí být též nácvik kontrolování inhalační techniky právě samotným pacientem či jeho blízkými.
a) příprava pacienta před léčbou - nejvhodněji se pacient připraví k léčbě kloktáním, tím se docílí očištění sliznice od sekretů a nečistot a sliznice se připraví pro vlastní inhalační léčbu,
b) pozorování a sledování pacienta během léčby a po ní - je důležité hlavně při prvních inhalacích, může se objevit přecitlivělost pacienta na inhalované léky nebo v důsledku jejich resorpce může vzniknout jejich nežádoucí celkový účinek. Pacienta je nutné sledovat.
Pomůcky: inhalační lék, inhalační systém, pomůcky k dezinfekci, dokumentace.
Postup:
- pacient je poučen o způsobu a důvodu inhalační léčby,
- sestra ověří pacientovu totožnost a zajistí vhodnou polohu,
- pacient je poučen, jak správně inhalovat,
- pacient zná dechový vzor při inhalaci: pasivně - aktivní výdech (ústy), pomalý a hluboký vdech ústy, inspirační pauza, aktivní výdech (nosem nebo ústy), expirační pauza, pomalý a hluboký vdech ústy.
Komplikace:
- nespolupracující pacient,
- nežádoucí účinek léku,
- alergická reakce,
- plísňová infekce úst (po podání kortikoidních léků je nutné, aby si pacient vypláchnul ústa - jako prevence plísňové infekce, která často vzniká).