Studijni_opory
22.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s cetrálním žilním katétrem (CŽK)
22.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s cetrálním žilním katétrem (CŽK)
Zavedení centrálního žilního katétru (CŽK ) cestou centrální nebo periferní žíly do oblasti žilního řečiště, je za účelem zajištění přístupu pro aplikaci a odběry krevní.
Ošetřovatelský proces u pacienta je podrobně rozpracován v kapitole 20 Ošetřovatelský proces při aplikace infuze, 20.4 Zásady a postup při podávání infuze - Ošetřovatelský proces při aplikaci infuze.
Indikace pro zavedení CŽK:
- dlouhodobá parenterální náhrada tekutin,
- potřeba měření centrálního žilního tlaku, posouzení funkčnosti srdečních oddílů,
- aplikace hyperosmolárních, kyselých nebo zásaditých roztoků,
- zajištění úplné parenterální výživy včetně koncentrovaných roztoků cukrů, aminokyselin,
- podání vasopresivních preparátů,
- nutnost i.v přístupu při nemožnosti kanylace periferního žilního řečiště.
Relativní kontraindikace:
- koagulopatie,
- trombolytická terapie,
- infekce v místě vpichu,
- traumatické poranění duté žíly.
Přístupy pro zavedení:
- vena jugularis externa,
- vena jugularis interna,
- vena subclavia (nejmenší riziko infekce) supraklavikulárně, infraklavikulárně,
- vena basilica,
- vena cephalica,
- vena femoralis (nejvyšší riziko infekce).
Pomůcky pro zavedení:
a) ochranné pracovní pomůcky:
- ústenka,
- čepice,
- sterilní plášť (empír),
- sterilní rukavice (velikost dle lékaře),
b) sterilní stolek:
- sterilní neperforovaná rouška (gumová podložka),
- sterilní rouška perforovaná,
- sterilní plášť (empír),
- sterilní rukavice (velikost dle lékaře),
- sterilní tampony, čtverce,
- kádinka na roztok (F1/1) k proplachu CŽK,
- sterilní injekční stříkačky (2 x 5ml),
- sterilní jehla G22,
- sterilní skalpel,
- jehelec (peán, chirurgická pinzeta),
- nůžky,
- sterilní jehla a šicí materiál v originálním balení (např.: Orsilon atd. ),
- sterilní 1-4 cestné CŽK originální balení ke kanylacím centrální žíly ( centrální žilní katétr, zaváděcí drát, dilatátor, injekční stříkačka 5 ml, 22 G jehla krátká - 38mm, 18G jehla dlouhá 64 mm, fixační zámeček),
- sterilní trojcestný kohout (1–4 kusy, dle množství vstupu CŽK ), nebo sterilní Combi Stopper (špuntík dle množství vstupů CŽK).
c) nesterilní pomůcky:
- desinfekce (např. Cutasept G),
- lokální anestetikum - nejčastěji Mesokain 1%,
- sterilní antiseptický nepřilnavý krycí obvaz např: Inadine,
- sterilní fixační krytí např. Tegaderm,
- přetlakový vak (F1/1 500 ml + Heparin obvykle 500 j. pro měření CVP),
- tlakový převodník,
- proplach katétru - heparin,
- monitor vitálních funkcí EKG, saturace O2 atd.,
- emitní miska,
- kyslíková maska (brýle).
Péče o pacienta při zavedení CŽK:
- seznámení pacienta s výkonem (pokud to lze) sestra i lékař,
- uložení pacienta do vodorovné polohy na zádech,
- napojení na monitor vitálních funkcí pomocí propojovacích kabelů (EKG, saturace O2),
- zajištění pacientovi periferní žilní vstup pro řešení případných komplikací spojených se zaváděním CŽK,
- aplikace kyslíku pomocí masky,
- mechanická očista místa vpichu (případné oholení),
- úprava polohy hlavy pacienta otočením na bok-kontralaterálně od strany kanylace,
- vyhmatání místa vpichu lékařem,
- důkladná dezinfekce,
- zarouškování,
- infiltrační anestezii lokálním anestetikem,
- uložení pacienta do mírné Trendelenburgovy polohy 10-20° (přispívá k distenzi žil a napomáhá prevenci vzduchové embolie),
- při zavádění CŽK sleduje sestra monitor vitálních funkcí, případné arytmie hlásí lékaři,
- kontrola průchodnosti katétru,
- fixace katétru stehem ke kůži,
- mechanická očista místa vpichu,
- dezinfekce okolí zavedení katétru,
- kontrola krvácení z místa vpichu,
- podložení katétru v místě vpichu nepřilnavým antiseptickým krytím dle zvyklostí oddělení,
- fixace sterilním filmovým krytím,
- kontrola průchodnosti,
- propláchnutí vstupů katétru pomocí přetlakového vaku,
- provedení záznamu do dokumentace.
Při krváceni z místa vpichu sterilní krytí mulovými čtverci, pravidelná kontrola místa vpichu (při větším krváceni lokální hemostatikum pro zastavení krvácení).
Ošetřovatelská péče po kanylaci:
Kontroluje lékař dýchání poslechem a dle ordinace lékaře sestra zajistí RTG kontrolu pro vyloučení pneumotoraxu.
Komplikace spojené se zavedením:
- pneumotorax,
- hemotorax,
- vzduchová embolie,
- arytmie srdeční,
- netěsnost systému,
- krvácení (pozor na krvácení do podkoží),
- chybná poloha katétru,
- neprůchodnost katétru,
- infikování místa vpichu nebo katétru (projevy za 24 - 48 hod. od kanylace).
Pomůcky pro převazování CŽK:
- dezinfekční roztok,
- nepřilnavé antiseptické krytí,
- filmové krytí,
- sterilní čtverce,
- rukavice,
- benzín,
- nůžky,
- pinzeta 2 x,
- emitní miska.
Postup při převazování CŽK:
- šetrné odstranění původního krytí,
- kontrola polohy katétru a vzhledu okolí místa vstupu (infekce),
- kontrola fixačních stehů,
- mechanická očista,
- dezinfekce místa vstupu katétru a jeho bezprostředního okolí,
- podložení katétru v místě vpichu nepřilnavým antiseptickým obvazem např. Inadin, fixace sterilním filmovým krytím. např.Tegaderm,
- kontrola průchodnosti,
- proplach nepoužívaných vstupů heparinem,
- záznam (viz dokumentace).
Převazy provádíme:
- dle potřeby (reakce na krytí, známky zánětu, odlepení filmového krytí, krvácení, zalomení katétru),
- celkového stavu pacienta (teplota, pocení), minimálně však 1x týdně,
- na filmové krytí zaznamenáme datum převazu.
Komplikace spojené s převazem:
- dislokace katétru,
- infikování místa vstupu nebo katétru,
- poškození katétru (perforace, zalomení),
- alergická reakce (fixace, dezinfekce),
- exfoliace - odlupování kůže,
- exkoriace - oděrka na kůži.
Indikace pro zrušení CŽK:
- při známkách infekce v místě zavedení CŽK,
- při známkách katétrové sepse,
- ukončení i.v. léčby.
Postup při vyjmutí CŽK:
- odstranění veškerého krytí,
- důkladná desinfekce místa vstupu a okolí katétru,
- odstranění fixačních stehů pomocí skalpelu,
- vytažení katétru a překrytí sterilními čtverci,
- mírná komprese dle krvácení (15 min),
- není-li krvácení, přelepíme sterilním krytím,
- dle ordinace lékaře odešleme konec katétru na bakteriologické vyšetření.
Dokumentace:
Záznam sestry o zavedení obsahuje:
- datum,
- typ katétru včetně počtu vstupů,
- lokalizaci,
- délku zavedení (v cm),
- datum, podpis, identifikace (razítko).
Záznam o převazu obsahuje:
- vzhled katétru a jeho okolí,
- typ převazového materiálu,
- kolikátý den je katétr zaveden,
- datum, podpis kdo provedl převaz (identifikace (razítko) toho kdo provedl převaz.