Studijni_opory
22.3 Ošetřovatelský proces u pacienta s implantovaným podkožním žilním katétrem (portem)
22.3 Ošetřovatelský proces u pacienta s implantovaným podkožním žilním katétrem (portem)
22.3 Ošetřovatelský proces u pacienta s implantovaným podkožním žilním katétrem (portem)
Moderní léčba nádorových onemocnění vyžaduje dlouhodobý přístup do žilního systému. Vstup do centrálního žilního řečiště zajišťuje možnost opakované, intenzivní a dlouhodobé podávání cytostatické léčby, aplikaci krevních přípravků, infuzí, antibiotik, analgetik a další podpůrné léčby. V současné době se zvyšuje dávková intenzita podávané chemoterapie a aktivní přístup k léčbě. Volíme proto bezpečný, komfortní a dlouhodobý přístup do žilního systému. Jedna z možností je také implantace venózních portů, které se staly běžnou součástí léčby. Nejenže umožňují aplikaci do centrálního systému, ale také nabízí možnost opakovaných krevních odběrů.
Ošetřovatelský proces u pacienta je podrobně rozpracován v kapitole 20 Ošetřovatelský proces při aplikace infuze, 20.4 Zásady a postup při podávání infuze - Ošetřovatelský proces při aplikaci infuze.
Historie
Historie implantabilního portu není nijak dlouhá a tedy i jeho využití v praxi je poměrně krátké. Kolem 50.-60. let došlo k rozvoji léčby onkologicky nemocných a to sebou přinášelo problém, který se týkal aplikace agresivních cytostatik do krevního řečiště. Aplikace cytostatik sebou nesla mnoho komplikací, které po jejich aplikaci vznikali. Patřila mezi ně zejména devastace povrchových žil, která vedla k povrchové tromboflebitidě, která vyústila až k vazivové obliteraci povrchových žil. U některých pacientů, kteří měli špatný žilní fond, nemohla být léčba započata. Z těchto dvou důvodu, které komplikovali léčbu nemocných, byla vyvinuta snaha vymyslet způsob, jak zajistit žilní systém. První snahy vedli k vytváření A-V zkratů, které se neosvědčily. Cíl byl jasný - zajistit velké centrální žíly, aby nedocházelo k poškozování žilního endotelu. První kanylace horní duté žíly byla provedena r. 1968 (Dudrick). Za nedlouho po něm Broviac ztunelizoval katétr Dudricka. Další vývoj vedl až k dnešnímu implantabilnímu portu. Roku 1982 byl použit první implantabilní port (Niedehuber a Gyves). Během vývoje byly zdokonalovány materiály, které jinak způsobovali trombotické komplikace. I když je jejich historie poměrně krátká, již nyní je v širokém měřítku využíván i pro neonkologické pacienty (dlouhodobá parenterální výživa, léčba chronické bolesti, pro pacienty s AIDS, hemofiliky, u pacientů s metabolickou poruchou atd.). Implantace portů se řadí mezi malé invazivní výkony, které pacienta jen málo zatěžují.
Implantovaný venózní port - systém
Implantabilní port je systém, který je určený k zabezpečení dlouhodobého bezpečného žilního přístupu. Port-katétr systém je implantován onkologickým pacientům, ale lze jej také očekávat u nemocných s opakovaným katastrofickým astmatem, častými epileptickými stavy a sklerodermií. Obecně řečeno je port zaváděn za účelem opakovaného a dlouhodobého injekčního přístupu, který je třeba při aplikaci léků a roztoků, které je třeba podávat do centrálních žil. Venózní port je plochá komůrka, která je nahoře tvořena odolnou silikonovou membránou. Z komůrky vede katétr, který je nejčastěji přes povodí vena subclavia zaveden do velké centrální žíly. Port je zašit do podkoží tak, aby byla snadná pozdější manipulace (např. při aplikaci cytostatik) a co nejméně obtěžoval nemocného. Není-li port využíván, je chráněn kůží, která představuje ochranu před infekcí. Aplikace do portu je minimálně bolestivá a vylučuje rizika: např. flebitidy, nekrózy kůže a podkoží při podávání cytostatik. Zavedením portu se vyhneme opakované kanylaci centrálních žil. Dokonce při správné péči lze port používat i po dobu několika let a do silikonové membrány lze provést 1500-3000 vpichů.
Port systém tvoří 20 – 70 cm dlouhý silikonový katétr, který je zaveden do centrálního řečiště a komůrka s membránou - vlastní port (o průměru 3 - 4 cm, uzavřen asi 1cm silikonovou membránou), který je implantován do podkoží. Membránu lze nabodnout kolikrát určí výrobce na portu - speciální Huberovou jehlou. Do portu se aplikují léčiva, krevní deriváty a lze provést odběry krve. Systém je určen k zajištění bezpečného a dlouhodobého žilního přístupu.
Cíl port systému:
- zajistit bezpečný a dlouhodobý žilní přístup,
- dodržovat pravidla aseptického ošetření portu,
- prevence nosokomiálních nákaz,
- správným postupem při aplikaci neporušit membránu vlastního portu.
Indikace:
- dlouhodobá úplná parenterální výživa,
- podávání systémových i lokálních cytostatik.
Kontraindikace:
- koagulopatie,
- bakteriémie, sepse,
- prokázaná inkompatibilita syntetických materiálů nemocným.
Zavedení a odstranění port systému:
Místo implantace vlastního portu (komůrky):
- vždy se volí místo s ohledem na funkčnost systému a zachování co nevětší soběstačnosti pacienta.
Ošetřovatelský postup při implantaci a extrakci:
- indikaci k zavedení nebo extrakci stanovuje ošetřující lékař,
- zavedení a vyjmutí systému provádí vždy lékař,
- informace nemocného o výkonu lékařem,
- souhlas nemocného,
- psychická příprava, snaha o odstranění úzkosti,
- oholení místa vpichu (podklíčková oblast a podpaží),
- pacient nesmí jíst a pít 4-6 hodin před výkonem,
- výkon se provádí většinou v místní anestezii, u dětí v celkové anestezii,
- v průběhu výkonu komunikujeme s pacientem,
- nutná rentgenová kontrola.
Zavedení:
- kanylace centrální žíly,
- vytvoření kapsy pro port,
- tunelovací katétru do místa kapsy portu,
- napojení katétru na vlastní port s ověřením těsnosti systému.
Odstranění:
- preparace v místě napojení portu s kanylou,
- vyjmutí kanyly a komprese v místě zavedení do centrálního řečiště,
- odstranění portu smí provádět pouze lékař.
Ošetřovatelský postup při aplikaci léčiv a odběru krve z port systému:
Pomůcky:
- 2 ústní roušky,
- dezinfekční roztok na ruce,
- sterilní rukavice,
- dezinfekční roztok na kůži (nejlépe jodový roztok),
- emitní miska, nůžky, náplast,
- sterilní tampony a krytí (průhlednou sterilní folii),
- Huberovy jehly (tvar a síla podle použití),
- spojovací set (zvl. při dlouhodobé aplikaci), nejlépe šroubovací,
- injekční stříkačka 20 ml k proplachu,
- fyziologický roztok,
- proplach s Heparinem (heparinovou zátkou).
Zásady:
- dodržovat přísnou sterilitu,
- vybrat vhodný typ jehly (délku, velikost) podle délky terapie, léčiva, příp. krevního derivátu atd.,
- kontrola okolí portu,
- vyžádat si portový průkaz a zkontrolovat údaje o předchozím použití portu,
- před první aplikací ověřit, zda byla provedena RTG kontrola systému,
- neaplikovat chladné roztoky,
- před aplikací léčiva nebo odběrem krve aspirovat heparinovou zátku z portu,
- odběr krve provádět až po proplachu asi 5 ml fyziologickým roztokem,
- pozor na vniknutí vzduchových bublin do systému,
- aplikace léků do portu šetrná, pomalá, bez velkého tlaku (injektomat, infuzní pumpa),
- po aplikaci krevních derivátů proplach 20 ml fyziologického roztoku,
- frekvence proplachu nepoužívaných portů 1x měsíčně fyziologickým roztokem a následně do systému heparinové zátky,
- záznam do dokumentace.
Technika vpichu Huberovy jehly:
- psychická příprava a informace pacienta,
- použít ústní roušky (sestra, pacient),
- dezinfekce rukou a použití sterilních rukavic,
- dezinfekce kůže (2x) v místě uložení komůrky (portu),
- propláchnout fyziologickým roztokem spojovací hadičku se speciální Huberovou jehlou (pozor na vzduchovou bublinu),
- požádat pacienta o nádech,
- vyhmatat a fixovat komůrku mezi palcem a ukazovákem,
- v nádechu provést vpich,
- speciální Huberovou jehlou perforovat kolmo kůži, následně membránu komůrky, po proniknutí jehly cítíme pevný odpor dna vlastního portu,
- neotáčet jehlou v membráně (možnost poškození),
- vypodložit jehlu (prevence otlaků),
- sterilně krýt a fixovat (průhlednou sterilní folii).
Ošetřovatelský postup při dlouhodobé aplikaci léčiva:
- psychická příprava a informace pacienta o výkonu (délce aplikace),
- vyžádat od pacienta portový průkaz a zkontrolovat údaje o předchozím použití portu,
- technika vpichu speciální Huberovy jehly,
- aspirovat obsah katétru 3-5 ml až do přítoku čisté krve (pokud není návrat krve, zkusit změnu polohy pacienta a informovat lékaře),
- propláchnout 5-10 ml fyziologického roztoku,
- léky i infuzní roztoky aplikovat vždy šetrně, bez použití většího přetlaku (min. 10 ml injekční stříkačky),
- v průběhu aplikace kontrolujeme polohu jehly a těsnost systému,
- při dlouhodobé aplikaci (jehla ponechána v portu) obvyklá výměna jehly 1x za 120 hodin, dle ordinace lékaře,
- edukační činnost při propuštění pacienta do domácího ošetření:
- poučení o sledování těsnosti systému a polohy jehly,
- naučit pacienta přerušit infuzní terapii v případě rozpojení setu nebo při migraci jehly,
- zdůraznit pacientovi nutnost neprodleně informovat zdravotnické zařízení o přerušení,
- infuzní terapie.
Ošetřovatelský postup při jednorázové aplikaci léčiva:
- psychická příprava a informace pacienta o výkonu,
- technika vpichu speciální Huberovy jehly,
- aspirovat obsah katétru až do přítoku čisté krve,
- léky i infuzní roztoky aplikovat vždy šetrně, bez použití většího přetlaku,
- cítíte-li odpor během injekce, nutné přerušit podávání,
- v průběhu aplikace kontrolovat těsnot systému a polohu jehly,
- mezi aplikací léčiv propláchnout 20 ml fyziologického roztoku,
- po ukončení každé aplikace a proplachu systému následně aplikovat heparinovou zátku,
- při odstraňování jehly z komůrky, přidržet komůrku mezi palcem a ukazovákem a přitlačit k hrudní stěně, vyvinout mírný tlak na systém portu (pomalu aplikovat do portu), který zajistí na konci kanyly přetlak, který zabrání vtoku krve do distálního konce kanyly, jehlu odstraňujeme kolmo k portu, aplikaci heparinové zátky ukončit, když jehla opustí komůrku portu,
- po odstranění jehly místo dezinfikujeme a komprimujeme asi 20 sekund,
- sterilně kryjeme u krátkodobé aplikace, stačí sterilní krytí cca 3 hod., pokud byla jehla zavedena delší dobu, necháme sterilní krytí 1 den.
Ošetřovatelský postup při odběru krve:
- psychická příprava a informace pacienta,
- technika vpichu speciální Huberovy jehly,
- odtáhnout obsah kanyly až do přítoku čisté krve (5-10 ml),
- odebrat potřebné množství krve na laboratorní vyšetření (neodebírat krev na hemokoagulační vyšetření),
- dbát na zachování malého podtlaku v kanyle, aby nenastala hemolýza krevního vzorku.
Komplikace:
Komplikace spojené s používáním port systému:
- dekubitus v místě portu,
- rotace nebo posunutí komůrky,
- migrace a zalomení kanyly,
- eroze kůže,
- porucha žilní stěny,
- krvácení při nabodnutí,
- vznik extravazátu.
Technické komplikace systému:
- prasknutí portu nebo kanyly,
- netěsnost spojení komůrky s kanylou,
- rozpojení systému.
Infekční komplikace:
- Infekční komplikace v místě vpichu jehly do vlastního portu (komůrky).
- Infekce podkožní kapsy portu (podél tunelu katétru).
Neinfekční reakce tkáně v místě vpichu jehly do portu:
- katétrová sepse,
- trombotická komplikace,
- trombotický uzávěr katétru.
Zrušení venózniho portu:
Nejčastěji je extrakce prováděna kvůli horečkám (provázené bakteriémií), pro které nemáme jiné vysvětlení a neustupují ani po podání antibiotik. Dalšími indikacemi je šířící se zánět z místa vpichu, podezření na septickou plicní embolii, extravazace, podezření na endokarditidu, trombóza žíly a jako poslední indikace je ukončení léčby. Extrakce portu se provádí v lokální anestezii na chirurgickém sálku. Před vyjmutím musíme znát výsledky krevních testů a to zejména srážlivosti. Příprava pacienta je obdobná jako u implantace - pacient minimálně 6 hodin před výkonem nic nejí, nepije, nekouří; sestra zajistí provedení bandáží; oholení místa extrakce; připraví veškerou potřebnou dokumentaci a odveze pacienta na sál. Nejdříve lékař provede dezinfekci místa, a pokud je to možné provede incizi v místě, kde byla provedena sutura při implantaci. Komůrka portu bývá většinou obalená vazivovým pouzdrem, které se nařízne a díky tomu se uvolní komůrka i zámek a portsystém včetně katétru se může vytáhnout. Následuje manuální komprese a rána se po té zašije ve dvou vrstvách a překryje se sterilním krytím.