Studijni_opory
22.9 Ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomií
22.9 Ošetřovatelský proces u pacienta s tracheostomií
Tracheotomie je chirurgické vytvoření vnějšího otvoru trachey. Jedním z předpokladů úspěšné péče na intenzivních jednotkách je uvolnění a udržení volných dýchacích cest, a to pomocí endotracheální intubace nebo tracheostomie.
Tracheostomii lze provést buď chirurgickou technikou (otevřenou metodou) nebo technikou perkutánní dilatační: Tracheostomii chirurgickou provádí lékaři ve spolupráci se sestrami z oddělení ORL. Perkutánní dilatační tracheostomii provádí lékař anesteziolog nebo intenzivista ve spolupráci se sestrou z dané jednotky intenzivní péče.
Cíl ošetřovatelské péče u pacienta s tracheostomií
Cíl ošetřovatelské péče:
- zajištění a udržení průchodnosti dýchacích cest,
- usnadnění kvalitní toalety dutiny ústní,
- zabezpečení kvalitní toalety horních cest dýchacích,
- prevence nozokomiálních nákaz.
Indikace:
- obstrukce dýchacích cest (časná tracheotomie),
- nutnost zajištění dlouhodobého vstupu do dýchacích cest,
- dlouhodobá umělá plicní ventilace.
Pomůcky k zavedení perkutánní dilatační tracheostomie:
Sterilní stolek:
- 3 neperforované roušky,
- 2 ručníčky (na otření rukou),
- malé Bakhausovy svorky,
- rozvěrač,
- 2 okýnkové háky,
- 2 ostré háky,
- preparační nůžky,
- cévní pinzeta,
- 2 anatomické pinzety,
- 2 chirurgické pinzety,
- 2 moskito peány,
- 2 peány střední,
- jehelec,
- násadka na skalpel,
- dilatační peán (Kelyho peán) nebo sada dilatátorů dle zvolené metody,
- čtverce a tampóny.
Ostatní pomůcky:
- ústenka, čepice,
- 2 sterilní kartáčky na ruce,
- sterilní rukavice,
- 2 sterilní empíry,
- povrchová dezinfekce na kůži,
- 2 podávky s toulcem,
- injekční stříkačky 10 a 5 ml,
- injekční jehla.
- Mesocain ampule,
- šicí materiál,
- zkontrolovaný odsávací systém,
- sterilní odsávací kanyly,
- sterilní vrapová spojka a bakteriální filtr,
- čepelka č. 11,
- set pro punkční tracheostomii,
- resuscitační sadu s pomůckami k orotracheální intubaci.
Příprava pomůcek k výkonu:
- Instrumentační stolek umýt saponátem a provést povrchovou dezinfekci stolku.
- Rozbalit gumovou a plátěnou roušku, rozprostřít sadu nástrojů.
- Na instrumentační stolek přidat čepelku.
- Ostatní pomůcky a zdravotnický materiál až na vyžádání lékaře.
Příprava pacienta:
- dle stavu poučit pacienta o výkonu,
- aplikovat léky dle ordinace lékaře,
- odsát z horních a dolních cest dýchacích,
- vodorovná poloha,
- podložit ramena (hlava do mírného záklonu),
- preoxygenace,
- monitorace vitálních funkcí.
Příprava týmu provádějícího výkon:
- nasadit ústenku a čepici,
- umýt ruce a dezinfikovat,
- obléct si sterilní empír a sterilní rukavice.
Postup výkonu:
- dezinfekce operačního pole,
- zarouškovat operační pole,
- lokální anestézie dle ordinace lékaře,
- semilunární řez,
- preparace po vrstvách,
- rozbalit tracheostomický set (typ a číslo určí lékař),
- povytáhnout orotracheální kanylu nad hlasivkové vazy,
- zavést punkční jehlu do trachey,
- protáhnout vodič punkční jehlou,
- zavést dilatátor,
- dilatace pomocí Kelyho peánu nebo sadou dilatátorů dle zvolené metody,
- zavést tracheální kanylu a naplnit těsnící manžetu,
- připojení pomocí vrapové spojky a bakteriálního filtru k přístroji pro UPV,
- omýt operační pole,
- přiložit inadinovou folii (prevence infekčních komplikací),
- vypodložit a fixovat kanylu,
- odstranit vypodložení ramen.
Doba od povytažení orotracheální kanyly do zavedení tracheostomické kanyly je 1-3 min. Při zavádění perkutánní dilatační tracheostomie je nutno dodržovat aseptivní postup, jako prevenci pozdějších infekčních komplikací. Po výkonu je nutno sledovat operační ránu a kanylu pro případ výskytu komplikací (krvácení, dislokace). Veškeré změny saturace O2 , stavu rány okamžitě hlásit lékaři. Po zavedení tracheální kanyly je nutno přehodnotit ošetřovatelský plán.
Péče o tracheostoma:
- sledujte okolí tracheostomatu (krvácení, známky zánětu - začervenání, otok, zduření, bolestivost) při převazech minimálně po 12 hod (dle potřeby i častěji),
- při převazu tracheostomii ošetřete dezinfekčním roztokem a přiložte sterilní krytí, před a po ošetření tracheostomie si dezinfikujte ruce,
- v případě výskytu zarudnutí - přiložte Inadine a sterilní krytí, převazujte častěji,
- v případě sekrece - chraňte okolí tracheostomatu před macerací Pityolem ung., nebo použij Inadine,
- okolí tracheostomie udržujte suché a čisté, tkaloun nebo fixační pásku upevňujte na vůli jednoho prstu,
- nafouknutí manžety konzultujte s lékařem a pravidelně ho kontrolujte (lze ho kontrolovat manometrem - maximální tlak je 25 mmHg), někteří pacienti ventilují s nenafouknutým balonkem, umožňuje jim to komunikaci, ale zvyšuje to riziko aspirace, vždy je třeba postupovat dle stavu pacienta a po konzultaci se specialistou,
- zajistěte průchodnost dýchacích cest odsáváním případně v kombinaci s lavážemi s mukolytiky,
- sledujte intenzitu zahlenění a charakter hlenu,
- zajistěte zvlhčování v případě, pokud podáváte trvale kyslík,
- u spontánní ventilace nasazujte na TSK kyslíkový nos, samozřejmě mnoho pacientů ventiluje bezpečně s otevřenou" kanylou (konzultujte specialistu),
- vyměňujte TSK minimálně 1x za měsíc, okamžitě při neprůchodnosti kanyly, prasknutí balonku apod.
Péče o dýchací cesty:
- udržujte volně průchodné dýchací cesty, odsávejte dle potřeby - před a po odsávání pacienta si vždy dezinfikujte ruce a použijte nesterilní rukavice,
- dbejte o zvýšenou polohu horní poloviny těla - alespoň 45 stupňů (dle stavu pacienta),
- ke zvlhčení vdechovaného vzduchu u většiny pacientů postačí použít HME filtr (zvlhčovací filtr), který je vřazen do okruhu mezi pacienta a přístroj, v průběhu péče o pacienta sledujte viskozitu hlenu a poraďte se se svým lékařem, dle konzultace je možné použít nebulizace, aktivní zvlhčení apod.,
- z hlediska prevence infekce jsou nejvhodnější k odsávání z dýchacích cest uzavřené odsávací systémy,
- podávejte expektorancia dle ordinace lékaře,
- provádějte fyzioterapii dýchacích cest, součástí zaškolení pečující osoby by měla být i fyzioterapie dýchacích cest, případně pro počáteční období domácí péče by měl být fyzioterapeut součástí pečujícího týmu,
- většina pacientů nám dokáže dát nejlepší informace o stavu dýchacích cest a nutnosti odsátí nebo další intervence, naslouchejme jim,
- u pacientů se závažnou poruchou dýchání a 24 hod. závislostí na přístroji by měl být součástí výbavy pulzní oxymetr, sledujte zbarvení prstů, nehtových lůžek, rtů odhalte včas známky cyanózy (fialové zbarvení).
Péče o dutinu ústní:
- sledujte zápach, povlak a osychání jazyka, dásních a sliznic a v případě potřeby v pravidelných intervalech vytírejte dutinu ústní roztokem (borglycerin, ústní voda, skinsept mucosa ),
- pravidelně čistěte zuby,
- vyskytují-li se puchýřky, opary, potírej postižená místa účinným lékem dle ordinace lékaře,
- všímejte si překrvení ústní sliznice a krvácení ze sliznic, informujte lékaře a udržujte dutinu ústní v čistotě,
- zpočátku nepodávejte suchou pevnou stravu, pacient s tracheostomií potřebuje nějaký čas na nácvik polykání, podávejte mixovanou nebo měkkou stravu,
- v případě afekce na sliznici dutiny ústní nenabízejte horká jídla a nápoje dráždící sliznici, omezte jídla syrová z důvodu možného výskytu bakterií a plísní (plísňové sýry, zelenina, rajčata, citrusové plody),
- po každém jídle zkontrolujte dutinu ústní, zda neobsahuje zbytky jídla,
- sledujte tvorbu slin a pečuj o zvlhčování sliznic a rtů, při zvýšené tvorbě slin dle potřeby odsávejte,
- suché rty promazávej mastí dle zvyklostí.