Vyziva_a_dietetika
3.2 Způsoby aplikace enterální výživy
3.2 Způsoby aplikace enterální výživy
Enterální výživu je možné podat do různých částí zažívacího traktu perorálně či sondově a v různých režimech. Způsob podání musí zohlednit indikaci, předpokládanou délku aplikace, celkový stav nemocného a jeho prognózu. Výživu aplikujeme ve Fowlerově poloze. Nejjednodušší a fyziologickou cestou je per orální podávání neboli sipping. Pokud pacient není schopen požít celou dávku enterální výživy per os, je zaváděná sonda do žaludku nebo do první kličky jejuna. Pokud je nutné podávat enterální výživu sondou po delší dobu (více jak 6-8 týdnů), je indikováno zavedení sondy cestou punkční perkutánní endoskopické gastrostomie. V případě gastrostomie lze zavést její cestou také jejunální sondou. Gastrostomii i enterostomii lze založit i chirurgicky. Existují i další méně časté přístupy. Přístupy pro enterální výživu jsou shrnuty v níže uvedené tabulce 3.
Tabulka 4 – přístupy pro enterální výživu
Enterální výživa | |||
Perorální nutriční doplňky | |||
Sondová výživa |
Gastrická |
nazogastrická sonda | |
faryngostomie | |||
ezofagostomie | |||
gastrostomie
|
perkutánní endoskopická (PEG) | ||
radiologicky asistovaná | |||
chirurgická | |||
Duodenální |
nazoduodenální sonda | ||
extendovaná gastrostomie | |||
Jejunální |
nazojejunální sonda | ||
perkutánní (J-PEG) | |||
chirurgická |
přímý přístup | ||
Katétrová, tenkou jehlou | |||
Zdroj: Křemen et al., 2009, s. 46
Sipping
Nemocný popíjí tekuté, polymerní, nutričně definované, ochucené přípravky, které obsahují buď jednotlivé živiny, nebo všechny složky výživy (bílkoviny, sacharidy, tuky, vitaminy, minerály a stopové prvky). Přípravky jsou snadno vstřebatelné i pro nemocné s poruchami resorpce. Sipping je většinou užíván jako doplňková výživa o denním kalorickém příjmu 300-600 kcal při běžném perorálním příjmu k řešení malnutričního stavu. V některých případech může sloužit též jako kompletní enterální výživa (např. u Crohnovy choroby, u potravinové alergie). Enterální přípravky pro sipping jsou ochucené či neochucené, kalorická hustota 1,5–2 kcal/ml, některé obsahují vlákninu, mohou být obohaceny o proteiny. Podání těchto přípravků se nesmí křížit s příjmem obvyklé stravy. Většina přípravků má sladkou příchuť nebo jsou také ve formě džusu nebo jogurtového nápoje, na trhu jsou i neutrální verze. Optimálně by mělo být 200 ml enterálního přípravku vypito v průběhu 10–15 minut. Přípravky je dobré podávat vychlazené – chutnají lépe. Můžou se přelít do hrnku či skleničky, popřípadě naředit, pokud by připadaly pacientovi husté. Sipping v nemocnicích zvláště napomáhá rekonvalescenci nemocných, snižuje rizika malnutrice, zkracuje dobu hospitalizace a výskyt komplikací například u starších nemocných po zlomenině krčku femuru. U onkologických pacientů v domácím prostředí zpomaluje rozvoj podvýživy a snižuje komplikace protinádorové léčby. Asi 10 % pacientů s indikací k plné enterální výživě je schopno tuto dávku popíjet. Dávka plné enterální výživy je obvykle 2000 ml enterálního přípravku.
Nemocný popíjí tekuté, polymerní, nutričně definované, ochucené přípravky, které obsahují buď jednotlivé živiny, nebo všechny složky výživy (bílkoviny, sacharidy, tuky, vitaminy, minerály a stopové prvky). Přípravky jsou snadno vstřebatelné i pro nemocné s poruchami resorpce. Sipping je většinou užíván jako doplňková výživa o denním kalorickém příjmu 300-600 kcal při běžném perorálním příjmu k řešení malnutričního stavu. V některých případech může sloužit též jako kompletní enterální výživa (např. u Crohnovy choroby, u potravinové alergie). Enterální přípravky pro sipping jsou ochucené či neochucené, kalorická hustota 1,5–2 kcal/ml, některé obsahují vlákninu, mohou být obohaceny o proteiny. Podání těchto přípravků se nesmí křížit s příjmem obvyklé stravy. Většina přípravků má sladkou příchuť nebo jsou také ve formě džusu nebo jogurtového nápoje, na trhu jsou i neutrální verze. Optimálně by mělo být 200 ml enterálního přípravku vypito v průběhu 10–15 minut. Přípravky je dobré podávat vychlazené – chutnají lépe. Můžou se přelít do hrnku či skleničky, popřípadě naředit, pokud by připadaly pacientovi husté. Sipping v nemocnicích zvláště napomáhá rekonvalescenci nemocných, snižuje rizika malnutrice, zkracuje dobu hospitalizace a výskyt komplikací například u starších nemocných po zlomenině krčku femuru. U onkologických pacientů v domácím prostředí zpomaluje rozvoj podvýživy a snižuje komplikace protinádorové léčby. Asi 10 % pacientů s indikací k plné enterální výživě je schopno tuto dávku popíjet. Dávka plné enterální výživy je obvykle 2000 ml enterálního přípravku.
Nazogastrická sonda (NGS)
Enterální výživa se podává přes zavedenou nazogastrickou sondu do žaludku. Její zavedení je nejčastěji používaným vstupem do gastrointestinálního traktu při zahajování enterální výživy z důvodu nemožnosti příjmu potravy. Zavedení bývá většinou jednoduché s nutností ověření polohy. Používá se na nezbytně dlouhou dobu. Sonda se zavádí nosem či ústy, má široký lumen, je nepohodlná a může v nose tlakem na sliznici vytvořit dekubity. Každá z těchto sond měří 75-120 cm. Tloušťka sondy se obvykle označuje 12-20 Fr (French) nebo shodná stupnice CH (Charriere). Konce sond jsou označeny podle velikosti barevně trychtýřovitým konektorem, který umožňuje nasazení Janettovy stříkačky k aplikaci výživy či připojení ke sběrnému systému. Odměření správné délky zavedení nazogastrické sondy odpovídá vzdálenosti od kořene nosu k ušnímu lalůčku po konec mečovitého výběžku hrudní kosti. Naměřenou délku buď dostatečně výrazně označíme, v případě graduovaných sond si zapamatujeme a zaznamenáme příslušné číslo. Označení navíc umožňuje následné denní kontroly pozice sondy. Nejpřesnější kontrolou polohy zavedení sondy je provedení rentgenu. V klinické praxi se považuje za nejspolehlivější kontrolu odtažení žaludečního obsahu se změřením jeho pH, které má být pod 4,0. Hodnoty pH v rozmezí 4,0–6,0 mohou poukazovat na umístění sondy v duodenu (svědčit o tom může i světle žlutá nebo hnědozelená barva aspirovaného obsahu). Neutrální či lehce alkalické hodnoty (6,0-8,0) svědčí o aspiraci tekutiny z dýchacích cest. Sondy bývají vyráběny z polyvinylchloridu (PVC), polyuretanu či silikonového kaučuku. Délka zavedení sondy vždy záleží na konkrétním výrobci, jeho doporučeních, standardech zařízení a samozřejmě na aktuálním stavu nemocného. Zavedení PVC sond je obvykle limitováno na 2 týdny. Polyuretanové sondy můžeme ponechat až 3 měsíce (URBÁNEK et al., 2010). V určených intervalech je nutné sondu vyměňovat, respektive nahradit trvalým vstupem do gastrointestinálního traktu, kterým je obvykle perkutánní endoskopická gastrostomie. Výživa se do nazogastrické sondy aplikuje ve Fowlerové poloze, aby se zabránilo aspiraci. V této poloze by měl pacient setrvat ještě 15-30 min po podání výživy. Před podáváním nové dávky je třeba odsát žaludeční obsah. Nazogastrickou sondu je nutné udržovat průchodnou, proplachovat sterilní aquou, černým či zeleným čajem, měnit její polohu v nose, správně fixovat, dbát na prevenci vzniku dekubitů.
Nazoduodenální sonda (NDS)
Nazoduodenální sonda zavádí ústy či přes nos do dvanáctníku (duodena). Její uložení se kontroluje rentgenem nebo endoskopicky. Sonda má na konci čtyři otvory, což je jediná odlišnost od sondy nazogastrické. Postup zavedení a podávání enterální výživy je obdobný se zavedením nazogastrické sondy.
Nazojejunální sonda (NJS)
Nazojejunální sonda je druhým nejčastějším vstupem do gastrointestinálního traktu sloužící ke kontinuálnímu podávání enterální výživy. U spolupracujících pacientů je zavedení obdobné jako u nazogastrické sondy. Sonda může být do jejuna zavedena několika způsoby: spontánním zaplavením peristaltikou střeva, zavedením pod rentgenovou kontrolou, zavedením pod endoskopickou kontrolou. Lze ji zavést také peroperačně. Sonda se fixuje nad nosem a za uchem nebo přes čelo. Při podávání výživy za Treitzovu řasu se výrazně snižuje riziko regurgitace enterální výživy a tím riziko zvracení a aspirace. Doba zavedení nazojejunální sondy by neměla přesáhnout 3 měsíce. Pokud je nutné enterální výživu podávat do tenkého střeva déle, je namístě provedení jejunostomie, nejčastěji chirurgické, méně často endoskopicky asistované, eventuálně perkutánní gastrojejunostomie. Speciálním typem sondy je tzv. biluminální sonda s gastrickou a jejunální částí, umožňující současně podávat výživu do tenkého střeva a odsávat stagnující žaludeční obsah. Tyto sondy také slouží k podávání enterální výživy do tenkého střeva u pacientů s gastroparézou, nejčastěji jde o pacienty s těžkou akutní pankreatitidou. Do žaludku lze enterální výživu podávat bolusově i kontinuálně, do tenkého střeva pouze kontinuálně gravitačním setem nebo lépe enterální pumpou. Podáváme výživné přípravky farmaceutického charakteru, nutričně a chemicky definované. Výživa je aplikovaná pomocí pumpy pro enterální výživu kontinuálně 24 hodin nebo cyklicky s nočním klidem za sterilních podmínek. Sonda se pravidelně proplachuje sterilní aquou. Nemocný může být tímto způsobem vyživován i několik měsíců a může být se sondou propuštěn domů, proto je žádoucí, aby se o sondu i enterální pumpu naučil pečovat on sám nebo jeho příbuzní.
Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG)
Perkutánní endoskopická gastrostomie je zavedení nutriční sondy přímo do žaludku břišní stěnou pomocí endoskopie. Slouží k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 4-6 týdnů). První PEG byl zaveden v roce 1980 u dítěte. Od té doby téměř nahradil chirurgickou gastrostomii. PEG se zavádí „push“ nebo „pull“ metodou. Vyžaduje možnost provedení horní endoskopie, fyziologické hodnoty koagulačních parametrů a trombocytů. Zavádí se za aseptických podmínek a ošetřuje se jako chirurgická rána. Doba provedení výkonu nepřesahuje 20–30 minut. Prvních 24 hodin se nesmí podávat žádná výživa. Teprve poté je možné do sondy začít dle ordinace lékaře aplikovat výživu polymerní, oligomerní nebo speciální. Enterální výživu je možné podávat kontinuálně nebo bolusově. Při bolusovém podávání se aplikuje max. 200-300 ml výživy každé 2-3 hod, bez nočního podávání. Před každým bolusem odsajeme obsah žaludku, který zpátky vrátíme a aplikujeme jen zbylé množství do daného předpokládaného množství, např. když chceme aplikovat 200 ml a odsajeme 50 ml, potom vrátíme odsátých 50 ml a nově aplikujeme jen 150 ml. Bolusy se dávají v poloze v polosedě, aby se zabránilo aspiraci. Podávání kontinuální snižuje riziko aspirace a předchází ucpání sondy. Po každé aplikaci živin je nutné sondu propláchnout hořkým či zeleným čajem, případně vodou. Převazy provádíme klasickým převazovým materiálem minimálně 1x denně, nebo při znečištění. Pokud je zvoleno krytí semipermiabilní fólií, je možné vpich převazovat každý třetí den. Veškeré ošetření musí být zaznamenáno v ošetřovatelské dokumentaci. Při převazu postupujeme následovně za aseptických postupů – dezinfekce okolí, vyčištění sterilním materiálem, překryt sterilním gázovým čtvercem nebo semipermiabilní fólií, fixace náplastí. U setu pro perkutánní gastroskopickou gastrostomii je důležitý fixační terč, který musí mít ideální napětí, v případě vysokého napětí je riziko vzniku dekubitu ve stěně žaludku a v případě nedostatečného napětí je riziko podávání výživy do peritoneální dutiny s hrozící následnou peritonitidou. Po 14 dnech od zavedení PEG a dále jednou za týden provádíme rotaci setu. Sonda se zasune o 2-3cm, otočí se o 360 stupňů, znovu se vytáhne a pod tahem zafixuje.
Indikace PEG:
- nádorová kachexie,
- tumory v oblasti nosu, krku,
- neurologické poruchy polykání,
- polytraumata,
- dlouhodobé bezvědomí aj.
Kontraindikace PEG:
- poruchy krevní srážlivosti,
- sepse,
- peritonitida,
- imunodeficience,
- ulcerace, tumor žaludku,
- akutní pankreatitida,
- peritoneální dialýza aj.
Perkutánní endoskopická jejunostomie (J-PEG)
Sonda je v těchto případech zavedena do tenkého střeva za Treitzovu řasu. Podáváme nutričně a chemicky definované farmaceuticky vyrobené přípravky. Nároky na ošetřování, kvalitu a podávání enterální výživy jsou zde vyšší. Sterilní enterální výživa se podává kontinuálně nebo intermitentně, nelze podávat bolusově. Sondu nelze proplachovat čajem, ale pouze sterilní aquou.
Způsoby podání enterální výživy
Podávání enterální výživy sondou či gastrostomií a jejunostomií je prováděno ve čtyřech různých režimech. Kontinuální podávání je možné za pomocí enterální pumpy, nebo gravitačního setu.
1. Bolusové podávání – využíváme při aplikaci do nazogastrické sondy a gastrostomie. Výhodou je absence potřeby setu nebo pumpy pro kontinuální podávání. Nevýhodou je, že větší jednorázové množství potravy bývá hůře tolerováno. Před každým podáním je potřeba zkontrolovat stagnační obsah v žaludku, poté je požadované množství enterální výživy pomalu aplikováno Janettovou stříkačkou. Obvykle aplikujeme 200-300 ml po třech hodinách s noční pauzou.
2. Kontinuální podávání – enterální výživa je podávána nepřerušovaně s možnou noční pauzou 4-6 hodin. Výživu lze podat do všech úseků gastrointestinálního traktu. Nejčastěji využíváme při aplikaci do duodena a jejuna, přes enterální pumpu, eventuálně gravitační set.
3. Kontinuální noční – tento režim je používán nejčastěji u systému domácí enterální výživy, aby nemocný nebyl přes den omezován ve svých běžných aktivitách. Výživu je možné podávat pouze v noci.
4. Intermitentní – při tomto režimu se podává enterální výživa ve střídavých intervalech - 3 hodiny kontinuální podávání a 2 hodiny pauza. Tento cyklus se opakuje celých 24 hodin.
Technika podání enterální výživy
Pro kontinuální a intermitentní režim lze využít enterální pumpy nebo gravitačního spádu. Gravitační technika představuje nejjednodušší způsob, který lze využít u stabilizovaných nemocných. Nevýhodou je nerovnoměrné podání přípravku, potřeba silnějšího průměru zavedené sondy a vyšší náchylnost k jejímu ucpání či přívodného setu. Gravitační sety využívají gravitační energie. Regulace průtoku je ovlivněna výškou umístění rezervoáru výživy, dá se korigovat tlačkou. Množství enterální výživy, které je schopno při pouhém gravitačním spádu protéci, je omezené. Gravitační podání je navíc velmi citlivé na změnu polohy pacienta. Enterální pumpy umožňuji přesné a bezpečné dávkování enterálních přípravků různé hustoty
a různého objemu. Enterální pumpy jsou obvykle programované, takže mohou přivádět výživu dle námi zvoleného režimu. Většina čerpadel je též vybavena zvukovým a světelným alarmem, který se spustí v případě ucpání sondy, odchylky od skutečně podaného objemu od objemu nastaveného, ukončení náplně enterálního vaku či zavzdušnění přívodního enterálního setu, který je napojen k sondě.
a různého objemu. Enterální pumpy jsou obvykle programované, takže mohou přivádět výživu dle námi zvoleného režimu. Většina čerpadel je též vybavena zvukovým a světelným alarmem, který se spustí v případě ucpání sondy, odchylky od skutečně podaného objemu od objemu nastaveného, ukončení náplně enterálního vaku či zavzdušnění přívodního enterálního setu, který je napojen k sondě.
Obrázek 3 – gravitační spádový systém
Zdroj: BRAUN, 2013
Obrázek 4 – enterální pumpa
Zdroj: výživa pro pacienty, 2013
Obrázek 5 – enterální pumpa se setem
Zdroj: výživa pro pacienty, 2013
Domácí podávání enterální výživy
Vzhledem k nepřítomnosti farmakologických nežádoucích účinků a jednoduchému způsobu provádění lze enterální výživu podávat bezpečně v domácích podmínkách. Enterální výživa představuje účinný nástroj v boji s malnutricí jak v nemocniční a ambulantní péči, tak v domácím prostředí. Nejčastějším způsobem podávání enterální výživy v domácích podmínkách je sipping. Preskripci přípravků pro tento způsob enterální výživy zajišťuje lékař (výhledově s atestací z klinické výživy), respektive ošetřující lékař na jeho písemné doporučení. K hodnocení efektu sippingu jsou nutné pravidelné kontroly v intervalech 6–8 týdnů se sledováním antropometrických ukazatelů (váha, obvod paže, kožní řasa) a základních biochemických ukazatelů v 3–6 měsíčních intervalech. Nutriční ambulance musí zajistit edukaci pacienta, případně rodinných příslušníků v provádění enterální výživy, péči o vstup do gastrointestinálního traktu. Pacienti musí být vybaveni informačními materiály a kontakty pro případ vzniku komplikací. Nemocní dostávají potřebné pomůcky: sety k enterální výživě, pumpy, stojan. Převazy PEGU provádí sami nemocní, popřípadě agentury domácí ošetřovatelské péče.