Vyziva_a_dietetika
7 Hodnocení stavu výživy a nutriční screening
7 Hodnocení stavu výživy a nutriční screening
7.1 Testovací otázky
Jedním z hlavních úkolů, jenž by měl zajišťovat celý nutriční tým ve spolupráci s konkrétními pracovišti, je včasný záchyt pacientů potencionálně ohrožených podvýživou a hlavně pacientů se známkami již rozvinuté malnutrice s cílem co nejdříve zahájit nutriční podporu. Každý, kdo se s poruchami výživy v klinické praxi setkává, musí být schopen zhodnotit nutriční stav pacienta a rozhodnout, zda je nutriční intervence nutná, zda je třeba pacienta hospitalizovat, zda stačí ambulantní péče nebo jestli nemocný vyžaduje péči specializované, například metabolické jednotky.
Pro hodnocení stavu výživy jsou využívány dvě metody – objektivní hodnocení výživy a screening (vyhledávání rizikových nemocných).
Hodnocení stavu výživy
Stav výživy je nutné hodnotit komplexně nejen na základě anamnézy, antropometrických a laboratorních hodnot, ale také na základě posouzení aktuálního příjmu potravy, tekutinové bilance, funkčních testů a řady dalších parametrů. Aby bylo možné spolehlivě zhodnotit nutriční stav pacienta, musí být použitá cela řada funkčních testů, jejichž výsledky se hodnotí s vědomím vlivu na základní onemocnění a další přidružené faktory. Klinické zhodnocení, tj. důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření, zůstává základem posouzení nutričního stavu. Můžou identifikovat rizikové faktory malnutrice - poruchy polykání, předchozí operace na zažívacím traktu, alkoholismus, hospitalismus, nízkou sociální adaptabilitu, neschopnost nebo nemožnost připravit kvalitní stravu, stres aj. Dalším důležitým aspektem anamnézy je zhodnocení dietních návyků včetně analýzy pacientova jídelníčku. Informace získané od pacienta jsou závislé na jeho spolupráci, mohou odhalit i škodlivé návyky a přinejmenším donutit pacienta přemýšlet o svém dietním režimu. Důkladná anamnéza může lékaře upozornit na možné nutriční deficity.
Fyzikální vyšetření
Při fyzikálním vyšetření je nutné vyšetřit tělesnou hmotnost a výšku pacienta, porovnat s ideální hmotností, případně použit některý z váhovýškových indexů (například BMI) a srovnat s hodnotami odpovídajícímu věku a pohlaví.
Antropometrická vyšetření
Fyzikální vyšetření lze doplnit antropometrickým vyšetřením. Tyto vyšetření jsou jednoduché, neinvazivní a patří k levným metodám sledování nutričního stavu vhodné zejména pro ambulantní sledování. Jejich měření může pomoci objektivizovat míru postižení u daného jedince. Tělesná hmotnost je použitelná při dlouhodobém sledování jednoho pacienta. Pro iniciální zhodnocení nutričního stavu tak vhodná není. Lepším parametrem je tzv. body mass index (BMI), podíl tělesné hmotnosti a druhé mocniny tělesné výšky. Stejně jednoduchým parametrem je hodnocení obvodu paže. Používá se k posouzení svalové hmoty. Normální hodnoty pro dospělou mužskou populaci jsou 29 cm a více a pro ženy minimálně 28 cm. Alarmujícími hodnotami k možné podvýživě jsou hodnoty pod 19,5 cm u muže a 15,5 cm u ženy. Často užívanými měřeními jsou vyšetření tloušťky kožních řas kaliperem, určující množství podkožního tuku. Používají se buď čtyři, nebo deset měření. Součet tloušťky kožních řas informuje dobře o množství podkožního tuku. Orientačně lze měřit pouze tloušťku kožní řasy nad tricepsem. Standardní hodnoty jsou u muže minimálně 12 mm a u ženy 16 mm. Pro podvýživu svědčí hodnoty pod 7,5 mm u mužů a pod 10 mm u žen.
Body Mass Index (BMI)
Body mass index vyjadřuje hmotnost připadající na čtverečný metr plochy těla.
BMI=hmotnost (kg)/výška2 v (m2)
Normální hodnoty se pohybuj mezi 20-25. Pokles pod 20 indikuje nízkou tělesnou hmotnost, při hodnotách pod 18 se již hovoří o těžké podvýživě. Hodnoty v rozmezí 25-30 svědčí pro nadváhu, 30-35 pro obezitu 1. stupně, 35-40 pro obezitu 2. stupně a hodnota nad 40 poukazuje na obezit 3. stupně.
Funkční testy
Mezi svalové funkční testy patří dynamometrie (měření svalové síly stisku ruky) a posouzení funkce dýchacího aparátu měření FEV (objem výdechu), či testy přímé svalové stimulace. Všechny tyto testy jsou závislé na spolupráci nemocného. Nelze zapomínat na klinické hodnocení vývoje stavu a hojení operačních ran. Cílem takto komplexního posouzení a vyšetření je identifikace rizikového pacienta.
Měření tělesného složení
Měření tělesného složení nabývá na významu v posledních letech s rozvojem metody elektrické bioimedance. Ta umožňuje stanovit množství tělesného tuku a zbytek tělesného obsahu tzv. tuku prostou tělesnou hmotu, která se stává z celkové tělesné tekutiny, tělesného proteinu a kostních minerálů (stanovené duální rentgenovou absorpční fotometrii). Dále lze metodou multifrekvenční impendometrie určit i množství extracelulární tekutiny.
Laboratorní diagnostika
Jedná se o jednoduché a poměrně levné vyšetření. Nejčastěji užívaným biochemickým parametrem je stanovení hladiny celkové bílkoviny a albuminu v krevním séru. Větší význam mají další sérové proteiny zvláště prealbumin a transferin. Součástí jsou i hematologické odběry krevního séra. Při vyšetření krevního obrazu a diferenciálního rozpočtů leukocytů hodnotíme absolutní počet lymfocytů. Laboratorní diagnostiku podrobněji doplňuje kapitola 3 a 4 (laboratorní diagnostika u enterální a parenterální výživy).
Imunologické parametry
Někdy je možné hodnotit i stav imunitních funkcí, například měřením sérových koncentrací imunoglobulinů, CD4 a CD8 lymfocytů nebo kožními testy.
Nutriční screening
Nutriční screening by měl být součástí prvního kontaktu s pacientem a jeho vstupního vyšetření. Zásadní výhodou je, že k jeho provedení stačí pouze jednoduchý dotazník, který by měl sloužit k rychlému zhodnocení rizika či tíže již přítomné malnutrice. Jako přínos se doporučuje zařadit tento dotazník do příjmové ošetřovatelské dokumentace. Screeningový proces by měl být jednoduchý, rychlý, ale současně schopný odhalit maximum pacientů s malnutricí či jejím rizikem. Hodnotíme v něm současný stav výživy, dynamiku jeho změn, schopnost samostatného příjmu potravy a závažnost celkového stavu nemocného. Na základě tohoto vyšetření můžeme vyselektovat pacienty ohrožené malnutrici a věnovat jim zvýšenou pozornost. Lze pak určit primární míru nutriční podpory nebo nutnost spolupráce s lékařem nutricionistou.
V roce 2003 byl vypracován společnosti ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) nutriční screening pod názvem Nutritional Risk Screening (NRS 2002) jako „guidelines“ pro provedení jednoduchého screeningu v široké klinické praxi. Podstata je ve vyplnění základního dotazníku v rámci ošetřovatelského posouzení všeobecnou sestrou ve spolupráci s pacientem. Velmi důležité je při příjmu pacienta zvážit a ne se ho pouze zeptat kolik váží. Dle doporučení se nejprve vyplní první část – iniciální screening, skládající se ze čtyř otázek (tabulka č. 9).
Tabulka 9 – Nutritional Risk Screening - iniciální
Iniciální screening | |||
1. |
Je BMI < 20,5? |
ANO |
NE |
2. |
Zhubl pacient v posledních 3 měsících? |
ANO |
NE |
3. |
Přijímal pacient méně potravy v posledním týdnu? |
ANO |
NE |
4. |
Je pacient vážně nemocný? |
ANO |
NE |
Ano: Jestliže je odpověď na kteroukoli otázku ANO, provádí se rozšířený screening.
Ne: Jestliže je odpověď na všechny otázky NE, opakuje se tento screening za týden.
Pokud je například pacient před větším operačním výkonem, mělo by se zvážit vypracování preventivního nutričního plánu. | |||
Zdroj: Urbánek et al., 2010, s. 10
Pokud odpoví pacient alespoň na jednu otázku ano, přistupuje se k vyplnění druhé části rozšířeného screeningu (tabulka č. 10). Tato část je založena na skórovacím systém spojujícím hodnocení BMI a dynamiky tělesné hmotnosti, změny množství přijímané stravy a tíži onemocnění. Po dosažení 3 a více bodů je u pacienta indikována nutriční intervence. U těchto pacientů by se měl screening opakovat v pravidelných intervalech po celou dobu hospitalizace, nejlépe ve stejný den každý týden.
Tabulka 10 – Nutritional Risk Screening - rozšířený
Rozšířený screening | |||
Zhoršený nutriční stav |
Vážnost onemocnění | ||
Nepřítomný
Skóre 0
|
Normální výživový stav |
Pacient je zdravý
Skóre 0 |
Standardní nutriční potřeba |
Mírný
Skóre 1
|
Ztráta váhy >5 % za 3 měsíce nebo příjem potravy 50-75 % za poslední týden |
Mírný
Skóre 1 |
Nekomplikovaná zlomenina, pacienti s akutní exacerbací, CHOPN, cirhóza jaterní DM, renální selhání |
Střední
Skóre 2
|
Ztráta váhy >5 % za 2 měsíce nebo BMI 18,5-20,5 + zhoršený celkový stav nebo příjem potravy 25-50 % poslední týden |
Střední
Skóre 2 |
Pacient po velkém chirurgickém výkonu, úrazy, vážná pneumonie, hematologická malignita |
Těžký
Skóre 3 |
Ztráta váhy >5 % za poslední měsíc či >15 % za poslední 3 měsíce nebo BMI <18,5 + zhoršený celkový stav nebo příjem potravy 0-25 % poslední týden |
Těžký
Skóre 3 |
Poranění hlavy, transplantace kostní dřeně, pacient s APACHE >10 |
Skóre: + Skóre: = Celkové skóre | |||
Věk: V případě, že má pacient 70 a více let připočte se k celkovému skóre 1 | |||
Vyhodnocení rozšířeného screeningu | |||
Celkové skóre ≥3 – je nutné vypracování nutričního plánu
Celkové skóre<3 – opakuje se screening za týden. Pokud je například pacient před větším operačním výkonem, mělo by se zvážit vypracování preventivního nutričního plánu. | |||
* APACHE – klasifikační systém závažnosti stavu pacienta na JIP
Zdroj: Urbánek et al., 2010, s. 11
Uvedený screening je pouze doporučený. Mnohdy se setkáváme v praxi s jeho modifikacemi či využitím jiných screeningových dotazníků jako je například Nottinghamský dotazník, Mini Nutritional Assesment aj.
Literatura:
BEŇO, I. Náuka o výžive. 2. vydání. Martin: Osveta, 2008. 146 s. ISBN 80-8063-126-3.
GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2007. 237 s. ISBN 978-80-247-1868-2.
KASTNEROVÁ, M. Poradce pro výživu. České Budějovice: Nová Forma, 2011. 377 s. ISBN 978-80-7453-177-4.7
KUDLOVÁ, E. et al. Hygiena výživy a nutriční epidemiologie. Praha: Karolinum, 2009. 287 s. ISBN 978-80-246-1735-0.
KOHOUT, P. et al. Základy klinické výživy. Praha: Forsapi, 2009. 113 s. ISBN 978-80-87250-05-1.
KOHOUT, P. et al. Vybrané kapitoly z klinické výživy I. Praha: Forsapi, 2010. 184 s. ISBN 978-80-87250-08-2.
KOHOUT, P. et al. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha: Forsapi, 2011. 53 s. ISBN 978-80-87250-12-9.
URBÁNEK, L. et al. Klinická výživa v současné praxi. 2 upravené vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 97 s. ISBN 978-80-7013-525-9.