Vyziva_a_dietetika
4.3 Komplikace při aplikaci parenterální výživy
4.3 Komplikace při aplikaci parenterální výživy
Počáteční nadšení z aplikace parenterální výživy však bylo vystřídáno poznáním doprovázejících nevýhod, mezi nimiž i v dnešní době účinných antimikrobiálních léků dominují infekční komplikace. Jednou z nejčastěji zvažovaných příčin zvýšeného výskytu katétrových i jiných infekcí bývá imunosupresivní efekt tukové komponenty výživy. Komplikace lze rozdělit do několika skupin. Různé příznaky se mohou překrývat a řadit do více skupin najednou.
Komplikace periferní parenterální výživy
Při zavádění periferního žilního katétru může dojít k alergické reakci na dezinfekční prostředek - tomu se snažíme předcházet pečlivým sběrem dat pacientovy anamnézy a vyvarováním se použití jodových preparátů. V místě vpichu může vzniknout hematom podkoží při poranění žíly, popřípadě při nesnadné kanylaci může dojít k poranění nervu zejména v kubitální žíle. Podávání roztoků do periferní žíly působí dráždivě na žilní stěnu, může vzniknout zánět spojený výraznou lokální bolestivostí - flebitida, popřípadě trombotické komplikace. Vzácně může dojít i k embolii. Zánětlivé komplikace při podávání periferní parenterální výživy kromě osmolarity ovlivňuje ještě pH podávaných roztoků, rychlost infuze, materiál kanyly (dobře tolerované jsou katétry polyuretanové a silikonové) a její průměr - kanyla, která téměř vyplňuje průsvit cévy je z hlediska zánětlivých komplikací nevhodná. Při nedostatečném dodržování aseptického přístupu může dojít při aplikaci parenterální výživy k zavlečení infekčního agens, při nadměrném přívodu tekutin hrozí oběhové selhání.
Komplikace centrální parenterální výživy
Podobně jako u periferní kanylace se může projevit alergie na dezinfekční prostředek či na lokální anestetikum. Další komplikace centrální parenterální výživy (mnohem závažnější, než je tomu u periferní katetrizace) dělíme na mechanické, metabolické a infekční.
1. Mechanické
Nemožnost zavedení katétru – odlišné anatomické poměry žil; kolaps centrálních žil u hypovolemie; nevhodný výběr katétru apod.
Chybně zavedený katétr - při proniknutí katétru až do srdeční komory vznikají poruchy srdečního rytmu vlivem dráždění; při kontaktu se stěnou síně hrozí vznik trombózy; při proniknutí žilní stěnou do pleurální dutiny hrozí aplikace roztoků intrapleurálně.
Punkce či protržení tepny ohrožuje pacienta rychle vznikajícím hematomem a hrozícím vykrvácením; pozdní komplikací může být vznik arteriovenózní píštěle.
Embolizace části katétru - může k ní dojít při seříznutí katétru během zavádění, hrozí pak riziko trombózy; infekce či poruchy srdečního rytmu při zaplavání katétru do srdečních dutin.
Poranění nervových struktur (především nervus phrenicus, nervus vagus, nervus reccurens a plexus brachialis) - tato poranění se projevují charakteristickými neurologickými příznaky.
Žilní trombóza je rovněž poměrně častou komplikací; asymptomatické trombózy jsou velmi časté; drobnější trombózy v okolí kanyly se vyskytují až v 50 % případů; trombotická komplikace se může také komplikovat s infekcí kanyly a vznikne infekční trombus.
Vzduchová embolie – preventivně se provádí punkce žíly v Trendelenburgově poloze; punkční systém musí být uzavřený, aby tak zabránil vstupu vzduchu do cévního systému.
Zablokování katétru trombem, fibrinem nebo tukovou sraženinou - často vzniká u zavedených velmi tenkých katétrů; je naprosto nepřípustné pokoušet se zprůchodnit katétr tlakem za použití injekční stříkačky.
Pneumothorax - nejčastější komplikace při kanylaci, především při obtížném zavádění katétru; po každé kanylaci centrální žíly (véna subclavia či juguláris) je pečlivé sledování pacienta, hlavně auskultační metodou (musí probíhat pečlivě a v krátkých časových intervalech); důležitá je také rentgenová kontrola.
2. Metabolické
Overfeeding syndrom - přetížení nutričními substráty - může být absolutní nebo relativní. Absolutní přetížení se objevuje u pacientů, kteří jsou v katabolickém stavu, ale nemají žádné výrazné projevy malnutrice a dlouhodobé deprivace přívodu výživy a dostávají vysoké dávky nutričních substrátů. Relativní přetížení se projevuje u nemocných, kteří jsou výrazně malnutriční, delší dobu trpěli nedostatečným přívodem energie a pak byli realimentováni. Pro tento typ přetížení se někdy používá pojem realimentační syndrom. Důsledkem hyperalimentace je hyperkapnie, zvýšená jaterní lipogeneze, steatóza jater a kosterního svalstva, hyperglykémie, abnormality metabolizmu iontů, zhoršená fagocytóza a zvýšení energetické potřeby.,
Přetížení glukózou a porucha glukózové tolerance - nadměrný přívod glukózy může být absolutní nebo při glukózové intoleranci. Bývá vyvolán buď agresivními infuzemi hypertonické glukózy, nebo může dojít k relativnímu přetížení u nemocných s diabetem nebo s poruchou glukózové tolerance v průběhu stresu.
Dysbalance a chybění některých aminokyselin - nesprávný poměr aminokyselin v roztocích používaných pro parenterální výživu způsobuje zhoršení proteosyntézy a mohou vnikat i závažnější toxické projevy. Nadměrný přívod aminokyselin zhoršuje stav nemocných s jaterní nedostatečností, nevyvážené roztoky mají za následek poruchu acidobazické rovnováhy a aminoacidourii (vylučování aminokyselin močí).
Poruchy metabolismu lipidů - deficit esenciálních mastných kyselin se může projevit při používání tukových emulzí tehdy, jestliže je nemocný v závažném katabolickém stavu. Deficitu lze zabránit přívodem 10-15 g polynesaturovaných mastných kyselin denně ve formě tukové emulze.
Karenční stavy - při úplné parenterální výživě se mohou někdy vyvinout deficity stopových prvků, může docházet také k deficitu některých esenciálních mastných kyselin. Poměrně časté jsou také karence části vitamínů. Specifická potřeba vitamínů je ve stresu, při infekčních chorobách, po těžkých operacích a traumatech. Nejčastější deficit je u pacientů v kritickém stavu vyjádřen u vitamínů B1, B2 a C.
Poškození jaterních funkcí - při úplné parenterální výživě se tato porucha projevuje hepatomegálií, vzestupem aktivity jaterních enzymů, někdy cholestázou a ikterem.
K dalším metabolickým komplikacím patří například hyperosmolární syndrom z nadbytku natria či přiváděné glukózy, hypoglykemie při nadbytku inzulinu v podávaném roztoku, metabolická acidóza u nevyvážených roztoků. Po úplné parenterální výživě lze někdy pozorovat osteopenickou kostní chorobu, vyšší výskyt žlučových kamenů.
3. Infekční
Jednou z nejnebezpečnějších komplikací je katétrová sepse. Má velkou řadu příčin. Působí zde délka trvání zavedení katétru, počet lumen, četnost používání katétru, umístění katétru, použitý materiál, přístup k ošetřování katétru i základní onemocnění pacienta. Horečka u nemocného, která nemá identifikovaný zdroj infekce, vede vždy k podezření na kanylovou sepsi. Vstup infekce cestou kanyl může být zprostředkována buď infekcí na povrchu kanyl nebo skrze lumen, či obojí cestou.
Příčiny extraluminální infekce:
- hematogenní osídlení povrchu kanyly při bakteriémii z jiného zdroje u nemocného,
- migrace mikroorganismů z povrchu kůže, zvláště z místa vpichu podél kanyly do lumenu žíly,
- přímá infekce zavlečená při zavádění kanyly.
Příčiny endoluminální infekce:
- kontaminace nutričních směsí při jejich přípravě, přidávání léků a přidavných látek,
- používání kanyly pro jiné účely než je samotná parenterální výživa,
- časté napojování infuzí,
- netěsnící bezjehlové vstupy, poškození setů, infuzních ramp a linek,
- infekce v oblasti kónusu kanyly.
Kanylová sepse je většinou potvrzena při nálezu identického mikroorganizmu při odběru na kultivaci z krve a kanyly. Kanylová sepse může mít místní i celkové příznaky a probíhá pod tímto klinickým obrazem:
- zarudnutí v okolí místa vpichu, případně v okolí a v průběhu tunelu; hnis vytékající z místa vstupu kanyl do podkoží; palpace v oblasti zavedení může být citlivá až bolestivá,
- sepse s horečkou dosahující až 40 °C; třesavka; zimnice; chronická infekce kanyly probíhá jako subfebrilní stav, který se ale může rychle zvrátit do septického šoku s projevy multiorgánového selhání.
Velkým rizikem kanylové sepse je usídlení cirkulujících bakterií na srdečních chlopních a vznik nitrosrdečních vegetací. Při vstupu mikroorganizmů do krevního oběhu se objeví rychlý vzestup teploty, třesavka, někdy nauzea, zvracení, poruchy vidění, arytmie, krvácení z gastrointestinálního traktu, respirační a renální selhání jako projevy syndromu multiorgánového selhání. Místní použití antibiotika, antimikrobiálně chráněné katétry a manžety impregnované kovovým stříbrem mají prokazatelný efekt, avšak nejdůležitější je precizní práce všeobecných sester při ošetřování katétru podle ošetřovatelských standardů za aseptických postupů.
Indikace k odstranění centrálního žilního katétru:
a) bolest vztahující se k zavedenému katétru,
b) zánětlivé známky v průběhu žíly v oblasti zavedeného katétru,
c) horečka nejasné etiologie,
d) známky neprůchodnosti katétru,
e) jednostranný otok horní končetiny,
f) katétrová embolie,
g) poškozená či zlomená zevní část katétru,
h) známky možné perforace žíly,
i) srdeční tamponáda aj.