Vyziva_a_dietetika
6.3 Malnutrice
6.3 Malnutrice
Malnutrice je komplexní problém, který lze posuzovat ze strany medicínské, organizační či ekonomické. Ze strany medicínské je to otázka diagnostiky, její klinické důsledky a léčba. Ze stránky organizační je nutné rozdělit diagnostiku i léčbu malnutrice mezi jednotlivé subjekty zdravotní péče (lékaře, nutriční terapeuty, všeobecné sestry) a zorganizovat screening malnutrice v nemocnici. Malnutrice je, podle definice používané odbornými společnostmi, stav výživy, kdy deficit, ale i přebytek nebo nerovnováha energie, proteinů a ostatních nutrientů, způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně či formu těla, jeho funkce a výsledný klinický stav (KŘEMEN, 2009, s. 14). Malnutrici tedy dělíme na podvýživu, obezitu a nedostatek jednotlivých mikronutrientů. Nicméně v praxi se setkáváme s malnutricí spíše jako se souhrnným označením pro podvýživu, kterou se zabývá následující text. Adaptace organizmu na nedostatek živin se zásadně liší s ohledem na vyvolávající příčinu nedostatku živin.
Mezi nejčastější příčiny vzniku podvýživy patří:
- snížený perorální příjem stravy (například nechutenství, poruchy vědomí, poruchy polykacího aktu, snížená sebeobsluha),
- porucha vstřebávání (syndrom krátkého střeva, nespecifické střevní záněty),
- poruchy trávení, zažívání (stavy po gastrektomii, pankreatobiliární nedostatečnost),
- metabolické poruchy (hepatálním, renální, kardiální nedostatečnost),
- zvýšené energetické nároky a ztráty (píštěle, endokrinopatie, sepse, trauma, operace, onkologická onemocnění),
- psychické faktory (bolest, úzkost, strach, cizí prostředí),
- léčebné faktory (agresivní medikamentózní léčbě, operační a jiné léčebné zákroky),
- režimové faktory (nevhodný denní režim, náročný vyšetřovací program vyžadující‚ lačnění),
- věk.
Adaptace na dlouhodobé, tzv. prosté hladovění je zcela odlišná od hladovění za kritických podmínek tzv. stresové hladovění. Podle toho se také dělí na dva typy malnutrice: marantický a kwashiorkorový.
Marantický typ
Pokud se jedná o nedostatečný příjem energie, pak hovoříme o marantickém typu (energetická malnutrice, prosté hladovění), který je charakteristický postupným symetrickým váhovým úbytkem vedoucím ke kachexii. Jde o častý typ podvýživy způsobený řadou příčin: u starších pacientů, z mechanických poruch příjmu potravy (defektní chrup, špatná zubní protéza), postižení slinných žláz, onemocnění dutiny ústní, hltanu, jícnu, trávicího traktu, jater, intolerance potravy při malabsorpčním syndromu, mentální anorexie a bulimie, poruchy příjmu potravy u dalších psychiatrických onemocnění (schizofrenie, těžké depresivní poruchy, demence, paranoia s odmítáním potravy). Z patogenetického hlediska dochází u marantického hladovění (není vyvoláno stresem, infekcí, poraněním apod.) k řadě adaptačních mechanismů, které regulují dopad hladovění na organizmus. Relativně záhy se vyčerpají zásoby jaterního a svalového glykogenu, který poskytuje rychlý zdroj energie. Zvyšuje se tvorba glukózy. Postupně klesá sekrece inzulínu a stoupá sekrece glukagonu, hydrokortizonu, katecholaminů. Organizmus katabolizuje asi 75 gramů bílkovin za den, játra syntetizují glukoneogenezí glukózu pro potřeby mozku a periferních tkání z mastných kyselin a glycerolu, získaných z tukové tkáně. Pokud hladovění pokračuje, dochází k dalším adaptačním a metabolickým změnám. Snižuje se celkový energetický výdej, a to až o 40 % snížením bazálního metabolismu a tělesné aktivity.
Kwashiorkorový typ
Druhým závažnějším typem je kwashiorkorový typ (proteinová malnutrice, stresové hladovění) způsobený především nedostatkem a rychlým odbouráváním bílkovin. Odbourávána je v tomto případě zejména svalová hmota a obvykle je relativně zachována velká část tukových zásob. Tento typ hladovění bývá provázen vznikem otoků, takže nemocní nemusí na první pohled jevit známky podvýživy. Za stresové hladovění je zodpovědná především systémová zánětlivá odpověď, charakterizována vyplavením stresových hormonů a prozánětlivých cytokinů (látky bílkovinného charakteru). U pacientů v těžkém stavu dominuje typ druhý, který pokud není včas zachycen a intervenován, bývá spojen s fatálními důsledky.
V nemocnici se často setkáváme s kombinací obou typu malnutrice tzv. protein-energetická malnutrice způsobena jak sníženým příjmem, tak zvýšeným katabolismem. Někdy se dělí malnutrice jednoduše jen na nekomplikovanou (nestresové hladovění) a na stresovou (stresové hladovění). Srovnání prosté a stresové malnutrice jsou shrnuta v tabulce 7. Pokud chybí jen některá složka výživy, která nemá charakter makronutrientu, jako například vitamin nebo stopový prvek, pak hovoříme o karenci.
Tabulka 7 – srovnání prosté a stresové malnutrice
Prostá malnutrice |
Stresová malnutrice | |
Vznik |
týdny až měsíce |
dny |
Hmotnost |
snížená |
normální až zvýšená |
Tuková hmota |
snížená |
snížená, normální i zvýšená |
Svalová hmota |
jen mírně snížená |
velmi snížená |
Sérové bílkoviny |
normální |
výrazně snížené |
Proteiny akutní fáze |
normální |
zvýšené |
Příklad |
stařecká kachexie |
sepse, trauma |
Zdroj: Křemen et al., 2009, s. 15
Diagnostika malnutrice
Malnutrice je komplexní problém, který postihuje více orgánů či orgánových systémů, proto je nutné ji diagnostikovat pomocí kombinace různých metod. Při hodnocení podvýživy jsou využívány dvě metody – screening (vyhledávání rizikových nemocných) a assessment (objektivní hodnocení podvýživy). Nutriční screening by měl být součástí prvního kontaktu s pacientem a vstupního vyšetření viz kapitola 7.
Nutriční anamnéza
Základním diagnostickým předpokladem je pečlivě a detailně odebraná nutriční anamnéza. Cíleně zjišťujeme dlouhodobé stravovací návyky a jejich změny, hodnotíme dynamiku vývoje tělesné hmotnosti. Alarmující je nechtěný pokles váhy již o 5 % za poslední 3 měsíce. Ptáme se na změny chuti k jídlu, negativní pocity při přijímání stravy či na poruchy polykání a vyprazdňování. Pominout nelze i na výskyt zvracení, průjmu nebo zácpy. Zajímáme se o pitný režim. V celé řadě případů je nutné nutriční anamnézu doplnit objektivními údaji od rodinných příslušníků.
Fyzikální vyšetření
Základním krokem fyzikálního vyšetření je co nejpřesnější stanovení tělesné hmotnosti a výšky. Získané aktuální údaje porovnáváme s tabulkovými hodnotami, případně využijeme k výpočtu nejrůznějších indexů, které přispívají k přesnějšímu zhodnocení nutričního stavu. V současné době je nejužívanějším indexem Body Mass Index (BMI). Ten vyjadřuje hmotnost připadající na čtverečný metr plochy těla.
Fyzikální vyšetření doplňujeme antropometrickým hodnocením. Posuzujeme stav svalové a tukové tkáně, které závisí na aktuálním stavu výživy (měření tloušťky kožní řasy, obvod svaloviny paže).
Laboratorní diagnostika
Nejčastěji užívaným biochemickým parametrem je stanovení hladiny celkové bílkoviny a albuminu v krevním séru. Větší význam mají další sérové proteiny zvláště prealbumin a transferin. Další ukazatele, které mohou napovědět a přispět k diagnostice podvýživy, jsou snížené hladiny cholesterolu, T3 i T4, kreatininu. Z hematologických vyšetření může signalizovat malnutrici snížený absolutní počet lymfocytů a anémie.
Imunologické vyšetření
Na malnutrici upozorní i vyšetření imunologické. Někdy je možné hodnotit i stav imunitních funkcí, například měřením sérových koncentrací imunoglobulinů, lymfocytů nebo kožními testy. Kromě již výše zmíněných lymfocytů zaznamenáváme výrazně sníženou reakci na intradermálně aplikované antigeny – například histamin.
Klinický obraz a změny organizmu při malnutrici
Postižení organizmu podvýživou představuje složitý problém postihující celou řadu tělesných funkcí a metabolických pochodů. Dochází k postižení kardiovaskulárního systému. V extremním případě může vést až k srdečnímu selhávání. Velmi závažný důsledek může mít postižení dýchacího svalstva, jehož bílkoviny jsou spotřebovávány ke krytí energetických potřeb. Slabost dýchacího svalstva nedovoluje vyvinout dostatečnou sílu pro efektivní dýchání. Snadno se rozvíjí těžké plicní infekce, jejichž průběh bývá ovlivněn i postižením imunitního systému. Vzniklé infekce mohou mít závažnější průběh, špatně reagují na příslušnou terapii a dále zhoršují celkový stav pacienta. V oblasti trávicího traktu se zhoršuje motilita, zpomalena je obnova střevního epitelu, čímž je poškozena úloha střeva. Navíc je tímto způsobem oslabena střevní bariéra s možným průnikem bakterií do krevního oběhu a rozvojem těžkých septických komplikací. Klesají koncentrace sérových bílkovin. Nízké hladiny albuminu dále postihují transportní funkcí krve, klesá podíl na bílkoviny vázaných hormonů, enzymů, mediátorů či léčiv. Oslabené kosterní svalstvo snižuje možnou tělesnou aktivitu, která je limitována kardiovaskulárními a respiračními potížemi. Takto postižený pacient se stává imobilním a sama imobilizace dále oslabuje kosterní svalstvo.
Léčba malnutrice
Cílem léčby je zastavit a zvrátit pokles hmotnosti. Nejprve je nutné upravit případné poruchy vodního a elektrolytového metabolismu. Léčba závisí hlavně na tom, co malnutrici způsobilo. Pokud se jedná například o podvýživu způsobenou nějakým onemocněním, je třeba hlavní onemocnění vyléčit a současně pacientovi zajistit nejoptimálnější přísun živin. Při léčbě malnutrice je nutné zajistit denní energetickou potřebu pacienta tak, abychom dosáhli dostatečného příjmu. Léčba malnutrice je jednoduchá, pokud je včas diagnostikována. Malnutrici lze předcházet úpravou dietních a výživových opatření v průběhu diagnostických vyšetření či terapeutických intervencí. Strategie výživy per os spočívá především v zavedení pravidelného stravovacího režimu. Zpočátku postačí pokrytí základní energetické potřeby. Později je vhodné energetický příjem postupně zvyšovat. Pokud nestačí úprava diety a přídavky k ní a trávicí trakt je funkční, podáváme enterální výživu. Parenterální výživa je podávána v případech, že je třeba rychlé úpravy malnutrice, případně není-li trávicí trakt funkční. Postupně je nutné provádět edukaci stravovacích návyků ve smyslu kvantity i kvality. U hospitalizovaných pacientů, kteří začínají ubývat na váze, je důležité konzultovat stav s nutričním terapeutem daného nemocničního zařízení, který pacientovi zajistí vhodné podmínky pro kvalitní výživu. Největší problém s léčbou je ovšem u pacientů, kteří trpí psychickou poruchou a jídlo vědomě odmítají. Zda je na místě péče psychologa (psychiatra), který spolu s nutričním terapeutem pracuje na zvýšení tělesné hmotnosti postiženého, jeho odpovídající výživě a také na vyléčení onemocnění. V těžších případech jsou tito pacienti hospitalizování na příslušných klinikách, kde mají zajištěn trvalý dohled nad příjmem potravy a zároveň docházejí na konzultace s psychologem, skupinové terapie a podobně.
Následky malnutrice
Malnutrice výrazně zhoršuje průběh onemocnění a zvyšuje procento komplikací spojených s hospitalizací, prodlužuje pobyt v nemocnici a může být i příčinou úmrtí nemocného. Mezi nejzávažnější důsledky malnutrice patří úbytek dýchacích a kosterních svalů (zvýšení rizika bronchopneumonie, hypoventilace, prodloužení umělé plicní ventilace), úbytek nebo nedostatek plazmatických bílkovin, poruchy vnitřního prostředí i další orgánové komplikace (například hepatopatie, kardiomyopatie, pankreatopatie, narušení střevní sliznice). Rovněž dochází k poruchám imunitního systému, poklesu syntézy imunoglobulinů a výraznému zvýšení rizik a závažných infekčních komplikací, zhoršenému hojení rán apod. Jsou pozorovány poruchy endokrinních funkcí (hypotyreóza, hyperglykemie), termoregulace či krvetvorby. Z uvedených faktu vyplývá, že malnutrici je nutné včas diagnostikovat a zajistit cílenou nutriční péči, o kterou se ve spolupráci s ošetřujícím lékařem musí podílet erudovaný nutriční terapeut. Na vznik malnutrice je nutné pomýšlet již při zahájení hospitalizace a je potřeba kalkulovat i se zvýšenými nároky na výživu v průběhu závažného onemocnění. V optimálním případě lze malnutrici léčebnými opatřeními zcela předejít. Je potřeba si uvědomit, že je poměrně snadné udržet dobré nutriční podmínky, ale je velmi obtížné a časově náročné realimentovat podvyživeného nemocného.