Vyziva_a_dietetika
3.1 Přípravky enterální výživy
3.1 Přípravky enterální výživy
Přípravky enterální výživy jsou komerčně vyráběné, a jejich sortiment zohledňuje různé potřeby z hlediska choroby pacienta. Tyto přípravky musí mít vhodnou osmolalitu, definované nutriční nebo chemické složení bílkovin, aminokyselin, cukrů, vitaminů, minerálů, stopových prvků a musí splňovat přísné mikrobiologické požadavky. Množství energie v přípravcích pro enterální výživu v 1 ml se pohybuje od 0,75 kcal do 2 kcal/ml.
Hypokalorická výživa (1 ml od 0,75 kcal)
Izokalorická výživa (1 ml = 1 kcal)
Hyperkalorická výživa (1 ml = 1,5-2 kcal)
Hypokalorické přípravky jsou vhodné pro diabetiky. Izokalorické mají význam především pro sondové podání. Hyperkalorické přípravky jsou vodné pro sipping a u kardiaků nebo pacientů s renální insuficiencí, kde pomáhají omezit přívod dodávaných tekutin. V současné době je k dispozici řada enterálních přípravků: s energetickou hustotou 0,75–2 kcal/ml, bez/s vlákninou, se zvýšeným obsahem proteinů, obohacené o omega 3 mastné kyseliny, glutamin, arginin. Některé jsou orgánově specifické například určené pro pacienty s renálním a jaterním selháním. Enterální přípravky můžeme rozdělit do dvou základních skupin na polymerní
a oligomerní.
a oligomerní.
1. Polymerní výživa je dieta o definovaném obsahu živin, která obsahuje polymery, intaktní bílkoviny, přírodní tuky a rostlinné oleje. Minerály, vitaminy a stopové prvky jsou obsaženy v dávkách odpovídajících denní potřebě při plné dávce enterální výživy. Polymerní přípravky obsahují velmi malé množství cholesterolu a jsou bezlepkové. Neobsahují laktózu. Přípravky můžou být standardní nebo vysokoenergetické, můžou obsahovat vlákninu. Tato výživa je částečně natrávená. Předpokladem pro její podávání je alespoň částečně zachovaná činnost gastrointestinálního traktu. Tuto výživu lze podávat do žaludku, ale i do duodena
a jejuna, pokud je zajištěna sterilita těchto výrobků a pacient je dobře toleruje. Přípravky mají nízkou osmolalitu okolo 300 mosmol/l a jejich využití je oproti oligomerním formulím preferováno. Energetické zastoupení jednotlivých substrátů odpovídá požadovanému rozložení, obsah energie z tuků bývá 25-40 % a ze sacharidů mezi 40-60 % celkové energie přípravků, bílkoviny tvoří cca 15-20 % energetické hodnoty. Samozřejmostí je dostatečný obsah minerálů, vitaminů a stopových prvků. Přípravky bývají většinou izokalorické, u kterých je energie 1 kcal obsažena v 1 ml přípravku. K dispozici jsou i přípravky hyperkalorické s energetickou hustotou 1,5-2 kcal/ml, které využíváme při nutnosti zvýšeného energetického příjmu a omezeného příjmu tekutin. Jiné přípravky bývají obohacené o bílkoviny (např. při léčbě těžké podvýživy, nemocní v katabolismů či při léčbě rozsáhlých ran) nebo o tuky (například při snížení tvorby oxidu uhličitého, při respiračních komplikacích). Přípravky pro sipping patří mezi polymerní přípravky, které jsou obvykle ochuceny, buď sladce, nebo slaně, mohou být i varianty bez tuku i chuti.
a jejuna, pokud je zajištěna sterilita těchto výrobků a pacient je dobře toleruje. Přípravky mají nízkou osmolalitu okolo 300 mosmol/l a jejich využití je oproti oligomerním formulím preferováno. Energetické zastoupení jednotlivých substrátů odpovídá požadovanému rozložení, obsah energie z tuků bývá 25-40 % a ze sacharidů mezi 40-60 % celkové energie přípravků, bílkoviny tvoří cca 15-20 % energetické hodnoty. Samozřejmostí je dostatečný obsah minerálů, vitaminů a stopových prvků. Přípravky bývají většinou izokalorické, u kterých je energie 1 kcal obsažena v 1 ml přípravku. K dispozici jsou i přípravky hyperkalorické s energetickou hustotou 1,5-2 kcal/ml, které využíváme při nutnosti zvýšeného energetického příjmu a omezeného příjmu tekutin. Jiné přípravky bývají obohacené o bílkoviny (např. při léčbě těžké podvýživy, nemocní v katabolismů či při léčbě rozsáhlých ran) nebo o tuky (například při snížení tvorby oxidu uhličitého, při respiračních komplikacích). Přípravky pro sipping patří mezi polymerní přípravky, které jsou obvykle ochuceny, buď sladce, nebo slaně, mohou být i varianty bez tuku i chuti.
2. Oligomerní výživa je chemický definována dieta, která obsahuje částečně rozštěpené základní složky výživy – disacharidy nebo oligosacharidy, částečně hydrolyzované bílkoviny (kasein, syrovátka, vaječný bílek, sojový protein) a oleje s esenciálními mastnými kyselinami. Tato výživa je indikována v případech zhoršené trávicí a resorpční funkce gastrointestinálního traktu. Jejich nevýhodou je vyšší osmolalita 500 mosmol/l, která může vyvolávat osmotický průjem. Oligomerní přípravky jsou přípravky používané v situacích, kdy polymerní přípravek není trávicím traktem tolerován. Jedná se o výrobky, které jsou nízkomolekulární, již rozštěpené a tudíž nevyžadující enzymy trávicí trubice. Jejich vstřebávání je tak výrazně zjednodušeno. Energeticky jsou bilancovány v dávce 1 kcal/ml a obsah bílkovin bývá základní (40 g/1000 ml). Vzhledem k nepříjemným chuťovým a pachovým vlastnostem je lze použít pouze jako sondovou výživu, znemožňuje podání v rámci sippingu. Oligomerní enterální přípravky jsou nákladnější (cca 3× dražší než polymerní přípravky) a rezervovány pro pacienty s poruchou digesce a absorpce – malabsorpční stavy (dekompenzovaná celiakie, některé případy Crohnovy nemoci, syndrom krátkého střeva). Energeticky jsou bilancovány v dávce 1 kcal/ml a obsah bílkovin bývá základní (40 g/1000 ml). Oligomerní přípravky se prakticky nepoužívají příliš často.
Na současném trhu se můžeme setkat s dalšími specifickými modifikacemi polymerních enterálních přípravků. Zde řadíme přípravky pro diabetiky, imunomodulační přípravky a orgánově specifické přípravky.
1. Přípravky pro diabetiky mají snížený obsah cukru a tuků a většinou i bílkovin. Nejsou vhodné pro pacienty s DM 1. typu, kteří jeví známky malnutrice. U diabetiků 2. typu jsou vhodné pouze u stabilizovaných nemocných, bez zánětlivé reakce, kde je lze využít k redukci váhy. Pro ostatní diabetiky lze s výhodou použít přípravky obohacené o bílkoviny se stresovým poměrem živin, nebo zvolit nižší dávku obvyklého polymerního přípravku s doplňkem bílkovin (Protifar), vitaminů a stopových prvků. Tento způsob nutričního zajištění diabetiků lze doporučit i z důvodu finanční náročnosti diabetických přípravků.
2. Imunomodulační výživa obsahuje zvýšený obsah omega 3 mastných kyselin, glutamin, RNA a arginin. Jsou finančně nákladné a jejich použití je vyhrazeno pro specifické situace u imunokompromitovaných pacientů na JIP a ARO a u onkologických pacientů připravujících se na operaci.
3. Výživa speciální je obohacena o nutrienty s léčebným účinkem u nemocných ve specifických klinických situacích. Je určená jako speciální výživa u jaterního selhání, u léčby kardiorespiračního selhání nebo jako výživa při vysoké zátěži organizmu apod.
Vláknina
Polymerní enterální formule by měly obsahovat vlákninu, v případě, že není kontraindikaci (zúžení střevního lumen, těžká exacerbace střevních zánětů). Významný je především její prebiotický efekt. Vláknina má i příznivý efekt v redukci výskytu průjmu, ale i zácpy. Vlákninu můžeme rozdělit na rozpustnou a nerozpustnou. Působí až v tlustém střevě, v tenkém se její struktura nemění a ani není absorbována. Nerozpustná vláknina zkracuje čas průchodu trávicím traktem a zvyšuje objem stolice. Měla by být podávána jako prevence a léčba zácpy i průjmu při dlouhodobém podávání enterální výživy. Rozpustná vláknina ovlivňuje čas průchodu minimálně, ale snižuje resoprci tuku a cukru, příznivě ovlivňuje i hladinu cholesterolu.
Modulární dietetika
Modulární dietetika jsou specifickou skupinou enterální klinické výživy. Tento typ výživy se používá k obohacování stravy či enterální výživy konkrétním makronutrientem, případně ke smíchání izolovaných substrátů tak, aby se dosáhlo speciálního požadovaného poměru živin. Jako modulární dietetika označujeme jednosložkové formule přidávané k enterální či kuchyňsky připravované stravě. Jejich úkolem je modifikovat vlastnosti nebo zvýšit obsah specifických komponent (nejčastěji bílkovin) beze změny chuťových vlastností a objemu. Při poruchách polykání se osvědčuje zahuštění, ke kterému využíváme rovněž přípravky z nabídky modulárních dietetik. Zvyšují množství bílkovin či preparát zahustí.
Přehled nejčastěji užívaných přípravků enterální výživy
Firemní nabídka nutričních přípravků je v současnosti velice bohatá a pestrá. Tabulka 3 představuje nejčastěji podávané enterální přípravky.
Tabulka 3 – přehled nejčastěji užívaných přípravků enterální výživy
Sipping-popíjení |
Polymerní sondová |
Oligomerní sondová |
Imunomodulační |
Speciální |
Nutridrink |
Nutrison Standard |
Nutrison advanced peptison |
Oral Impact |
Nutrion advanced Protin
(stresový poměr živin) |
Nutridrink Multifibre |
Nutrison Multifibre |
Impact Enteral | ||
Nutridrink protein |
Nutrison energy |
Novasource Peptide |
Supportan |
Cubison (vyšší obsah bílkovin a Zn) |
Diasip |
Isosource Standard |
Survimed OPD |
Reconvan |
Diason Low Energy (diabetická) |
Cubitan |
Isosource Fiber |
Prosure |
Novasource GI Conrol
(vláknina, nižší osmolalita) | |
Resource 2,0 kcal |
Novasource Forte |
|||
Resource 2,0 kcal fibre |
Fresubin Original |
Novasource Start
(hypokalorická s vlákninou) | ||
Resource Protein drink |
Fresoubin Original Fibre |
|||
Isosource Standard |
Fresubin HP energy |
Oxepa (omega 3 MK) | ||
Fresubin original drink |
Pulmocare |
Fresubin Hepa (rozvětvené AK VLI | ||
Fresubin energyfibre drink |
Jevity |
Intestamin (glutamin) | ||
Fresubin protein energy drink |
Jevity plus HP |
Nepro (2 kcal/ml, nízký obsah K, P) | ||
Supportan srink |
Osmolite |
Glucerna (diabetická izokalorická) | ||
Diben drink |
Osmolite Hlcal |
|||
Prosure, Ensue |
Zdroj: Dastych, 2012, s. 153