Zdravotnicka_psychologie
1.8.2 Behaviorální terapie
1.8.2 Behaviorální terapie
Termín behaviorální terapie zahrnuje řadu různých terapeutických metod založených na principu učení a podmiňování. Behaviorální terapeuti předpokládají, že problémové (maladaptivní) chování představuje naučené způsoby zvládání stresu a že k jejich nahrazení vhodnějšími způsoby chování lze použít určité techniky. Behaviorální terapeuti se zaměřují přímo na chování, které souvisí s problémem. Vycházejí z poznatku, že často rozumíme tomu, proč se v nějaké situaci chováme určitým způsobem, a víme, že změna tohoto chování by měla žádoucí důsledky, ale i přesto nejsme své chování schopni změnit. Máte-li například trému při vystoupení před třídou, můžete si ji vysvětlit tím, že otec neustále kritizoval vaše názory a matka opravovala váš gramatický projev atp., ale tento vhled vás trémy nezbaví a vy se ve třídě do diskusí nezapojíte.
Diagnóza a návrh behaviorální terapie
Behaviorální terapie se zaměřuje na jasně vymezený cíl, jímž je změna maladaptivního chování v určitých situacích. Při úvodním sezení proto terapeut pozorně vyslechne pacientův popis problému. Co přesně chce změnit? Není schopen ovládat jedení a pití? Má pocity neschopnosti nebo bezmocnosti? Není schopen soustředit se na práci? První krok spočívá v jasném vymezení problému a v jeho rozložení do řady specifických cílů. Jestliže si například klient stěžuje na pocity celkové neschopnosti, snaží se ho terapeut přimět k tomu, aby tyto pocity lépe popsal, aby lépe vymezil druhy situací, v nichž se tyto pocity dostavují, a druhy chování, které jsou s nimi spojeny. Co není schopen udělat? Mluvit nahlas před více lidmi? Dokončit včas úkoly? Určit, kolik a kdy bude jíst? Na základě těchto rozhovorů společně vyberou určité konkrétní chování, které je třeba změnit, a vypracují terapeutický program. Terapeut zvolí pro daný problém nejlepší léčebnou proceduru. Mezi nejčastěji používané patří:
- systematická desenzibilizace (relaxace coby paradoxní reakce na negativní podnět)
- expozice a zaplavení (klaustrofobie)
- selektivní zpevňování (token economy)
- modelování (pozorování a nápodoba)
- hraní rolí (nácvik asertivního chování)
- autoregulace (sebeřízení; například při přechodu z TABP na TBBP).
Tyto pojmy budou ještě vysvětleny a ilustrovány v následujících částech této opory.
Základní druhy behaviorální terapie
Systematická desenzibilizace a expozice
Systematická desenzibilizace a expozice jsou podobné postupy, avšak pracují s odlišnými technikami. Obě metody lze považovat za proces odpodmiňování nebo protipodmiňování. Tento postup je velmi účinný při odstraňování strachu nebo fobií. Princip této léčebné metody spočívá v nahrazení původní reakce takovou reakcí, která je neslučitelná se strachem. Touto reakcí je zpravidla uvolnění, relaxace. Není totiž snadné být uvolněný a současně prožívat strach. Terapeut nejprve natrénuje s pacientem hlubokou relaxaci. Dalším krokem je vytvoření žebříčku situací vzbuzujících strach. Situace jsou uspořádány od té, která vzbuzuje u pacienta nejmenší strach, až po tu, která je pro něj nejhroznější. Při systematické desenzibilizaci je pacient vyzván, aby relaxoval a postupně si představoval situace od nejméně stresujících až po nesnesitelně intenzivní (stoupá podle tohoto žebříčku). Při expozici in vivo je pacient skutečně vystaven situacím, které v něm vzbuzují úzkost nebo strach.
Uveďme si příklad klientky trpící strachem (fobií) z hadů. Fobie je tak silná, že nechce chodit ani na zahradu za domem. Žena se učí s terapeutem relaxovat. Současně vytvoří svůj žebříček situací navozujících strach. Ten by mohl začít obrázkem hada v knize. Přibližně uprostřed tohoto žebříčku by mohlo být prohlížení si živého hada v teráriu v ZOO. Za situaci navozující extrémní strach by mohl být pokládán fyzický kontakt s hadem. Po té, co se žena naučí relaxovat a sestaví si žebříček, začíná vlastní desenzibilizace. Sedí se zavřenýma očima v pohodlném křesle a terapeut jí přitom popisuje situaci, která vzbuzuje nejmenší strach. Jestliže se dokáže představit tuto situaci bez zvýšeného svalového napětí, přejde terapeut k další položce v seznamu. Jestliže naopak žena cítí při vizualizaci této scény strach, soustředí se na relaxaci; stejnou situaci vizualizuje tak dlouho, dokud strach nezmizí. Tento postup pokračuje v řadě sezení, dokud situace, která původně vzbuzovala největší strach, nevyvolá pouze relaxaci. V tomto okamžiku je žena systematicky desenzibilizovaná vůči situacím, jež vzbuzují strach.
V procesu expozice by žena prožívala každou situaci uvedenou v seznamu v reálných podmínkách. I v tomto případě by postupovala postupně po žebříčku situací. Před vlastním fyzickým kontaktem s hadem by mohl terapeut použít modelovou situaci, kdy by například sám podržel hada bez sebemenších známek neklidu nebo strachu. Klientka by viděla, že situace není nijak nebezpečná. Cílem je kontakt klientky s hadem, kdy by jej po sobě nechala plazit a současně by se soustředila na relaxaci.
Selektivní zpevňování
Uvedené dvě formy terapie jsou založeny na principech klasického podmiňování. Oproti tomu je selektivní zpevňování založeno na principech operantního učení. Při něm jsou posilovány pouze určité formy chování – zpravidla je odměňováno žádoucí chování a nežádoucí chování je ignorováno.
Jedním z příkladů aplikace principů operantního učení na změnu chování je tzv. token economy, tedy kuponové či žetonové hospodářství. Žeton (token) zde plní roli sekundárního zpevnění; je jím například plastiková známka, bodové hodnocení, žeton atp., jež je možné směnit za požadované předměty nebo aktivity.
Tato technika je velmi efektivní. Je účinná dokonce i v situacích a s pacienty, kdy je řada jiných technik neefektivní. Například Atthowe a Krasner (1968) aplikovali tuto techniku u 60 pacientů, z nichž většina byla hospitalizována po řadu let s diagnózou schizofrenie. Výzkum proběhl ve třech etapách. První etapa trvala šest měsíců. V této etapě badatelé monitorovali frekvenci chování, které chtěli u pacientů změnit. Diagnóza tedy probíhá v těchto případech na základě pozorování chování, nikoli vlastních výpovědí a motivů klienta. Patřily sem například projevy apatie, přílišné závislosti, ubližování druhým, obtěžování druhých atd. Ve druhé etapě, která trvala tři měsíce, byli pacienti instruováni o požadovaných změnách v chování a o případných kladných důsledcích (šlo o žetony různých hodnot, které bylo možné směnit v místní kantýně). Ve třetí etapě, trvající jedenáct měsíců, byli pacienti co nejdříve po výskytu požadovaného chování odměněni žetonem určité hodnoty. Výsledky ukazují, že došlo k signifikantnímu zvýšení frekvence výskytu požadovaného chování a současně ke snížení frekvence projevů nežádoucího chování, které bylo určeno k “vyhasnutí”.
Modelování
Dalším účinným prostředkem změny chování je modelování. Modelování je proces, kterým se jedinec učí určitým způsobům chování pozorováním a napodobováním druhých, tzv. modelů. Protože pozorování druhých je základní způsob, jímž se lidé učí, může sledování osob, které předvádějí adaptivní chování naučit lidi s maladaptivním chováním lepším strategiím zvládání situací.
Modelování je účinné při překonávání strachu a úzkosti, protože dává jedinci možnost sledovat v situaci nahánějící strach někoho jiného, kdo jí prochází bez újmy. Například sledování videozáznamů modelů, které beze strachu podstupují zubařské ošetření nebo různé lékařské zákroky v nemocnici, pomáhá jak dětem, tak dospělým překonat strach z ošetření.
Změna syndromu chování typu A
Modelování se používá například u pacientů, kteří prodělali kardiovaskulární chorobu a vykazují syndrom chování typu A. Tito pacienti jsou vedeni k tomu, aby napodobovali lidi, kteří vykazují syndrom chování typu B.
Například Burrell et al. (1994) nacvičoval po dobu jednoho roku u pacientů, kteří prodělali středně těžký infarkt myokardu, chování typu B. Tito pacienti se zúčastnili v průběhu roku celkem 45 devadesátiminutových skupinových sezení, jejichž cílem bylo:
- uvědomování si vlastního chování na základě pozorování svého chování v různých situacích, analýzy videonahrávek svého chování během skupinového sezení atp.
- změna nežádoucího chování na základě denního drilování žádoucích forem, napodobování vzorů (B), hraní rolí atp.; důraz byl kladen na změnu v netrpělivosti, nesoustředěnosti a hostilitě
- změna myšlenkových vzorců a postojů na základě sledování a modifikace myšlenkových obsahů, návyků a postojů, zejména v souvislosti se zápornými a nepřátelskými, hostilními postoji
- nácvik relaxačních technik.
Výsledky ukazují, že u pacientů, kteří prošli nácvikem, došlo k trvanlivým změnám v neverbálních objektivních projevech (hlasitost řeči, její rychlost, výbušnost, projevy hostility atd.) i v subjektivních údajích (pocitů hostility, pocitu časového presu atp.).
Kromě toho autoři studie sledovali rovněž změny v jejich fyzické výkonnosti (na rotopedu) v hladině cholesterolu v krvi. Výsledky ukazují, že se u experimentální skupiny zvýšila výkonnost signifikantně více než u kontrolní skupiny a že u ní došlo k signifikantně vyššímu poklesu hladiny cholesterolu.
Friedman et al. (1987) publikoval zprávu o důsledcích změny životního stylu u pacientů, kteří prodělali srdeční infarkt. V jejich vzorku (N = 591) vykazovalo 95 % pacientů syndrom chování typu A. Pacienti se v projektu učili kontrolovat a ovládat své chování nacvičováním (“drilováním”) těchto forem chování (“B”):
- Nech si hodinky doma.
- Snaž se během dne při různých příležitostech naslouchat minimálně dvěma lidem, aniž bys je jedinkrát přerušil/a v hovoru.
- Všímej si pozorně všeho, co tě rozčiluje, a zapiš si to na papír.
- Občas si zahraj nějakou hru tak, abys prohrál; ať již proto, že se tím sám zdokonalíš, nebo proto, abys udělal radost svému méně zdatnému soupeři.
- Choď, mluv a jez pomaleji.
- Kup někomu z rodiny malý, ale pečlivě vybraný dárek.
- Přestaň se snažit myslet nebo dělat více věcí současně.
- Vidíš-li, že někdo dělá něco pomaleji, než bys to zvládl ty, nezasahuj.
- Záměrně řekni alespoň dvakrát denně? „Možná se mýlím!“ nebo „Asi se pletu!“, i když si vůbec nejsi jistý tím, že se skutečně pleteš.
Program trval tři roky. Výsledky ukázaly, že u pacientů, u nichž došlo ke změně životního stylu, došlo k výraznému snížení srdečních příhod. Účinek této terapie byl prokazatelný ještě 8½ roku po ukončení tohoto programu.
Další formy psychoterapie
Kromě uvedených druhů psychoterapie jich existuje ještě celá řada. Mezi hlavní patří
- psychodynamická psychoterapie
- humanistická terapie
- kognitivně-behaviorální terapie (KBT)
- gestalt terapie
- terapie realitou
- racionálně-emotivní terapie
- transakční analýza
- hypnoterapie
Nejvíce terapeutů používá eklektický přístup, kdy dochází ke kombinaci různých technik – například analytické a behaviorální – často podle povahy problému.
V kapitole o zvládání stresu se některým z nich ještě budeme věnovat (zejména kognitivně-behaviorální terapii). Zde věnujeme stručně pozornost ještě terapii humanistické.
Humanistické terapie
Humanistické terapie je souborem terapií, které jsou založeny na některých sdílených koncepcích člověka a na humanistickém přístupu k osobnosti (Rogers, Maslow). Ten klade důraz na přirozenou tendenci jedince k růstu a sebeaktualizaci. Humanističtí psychoterapeuti předpokládají, že se psychické poruchy objevují u lidí tehdy, když je proces realizace vlastního potenciálu blokován stresujícími nebo frustrujícími okolnostmi nebo druhými lidmi (rodiči, učiteli, partnery). Osoba potom vytěsňuje svoje skutečné pocity, vědomí vlastní jedinečnosti se zužuje a růstový potenciál klesá. Humanističtí terapeuti se snaží pomoci lidem, aby navázali vztah se svým skutečným já a záměrně prováděli rozhodnutí spíše s ohledem na vlastní chování a život, než aby se nechali ovlivňovat výhradně vnějšími událostmi a požadavky okolí. Cílem humanistické psychoterapie je pomoci klientovi, aby se stal plně osobou, kterou je schopen se stát.
Humanistický terapeut se podobně jako psychoanalytik snaží, aby si jeho klient uvědomil své skryté pocity a motivy. Klade však důraz spíše na to, co jedinec prožívá zde a nyní, než na to, co prožíval v minulosti. Chování neinterpretuje (na rozdíl od psychoanalytika), ani se je nepokouší měnit (na rozdíl od behaviorálního terapeuta), protože takové zásahy by vnucovaly klientovi terapeutův vlastní názor na klienta. Cílem humanistického terapeuta je usnadňovat klientovi zkoumání vlastních myšlenek a pocitů a napomáhat mu při hledání jeho vlastních řešení.
Například terapie zaměřená na klienta (C. Rogers) je vystavěna na předpokladu, že klient je největší odborník na sebe sama a že lidé jsou schopni vyřešit své problémy sami. Úkolem terapeuta je tento růst či „postup vpřed“ facilitovat (usnadňovat), nikoli klást otázky vedoucí k jádru problému, interpretovat nebo poskytovat návody k jednání.
Terapeut facilituje klientovy pokroky v sebepoznání přeformulováním klientových výroků o jeho potřebách a emocích. Rogers se domníval, že nejdůležitějšími vlastnostmi terapeuta jsou empatie, vřelost a autentičnost. Empatie je schopnost chápat pocity, které se snaží klient vyjádřit, a umění sdělit toto pochopení klientovi. Terapeut musí přijmout klientův referenční rámec a musí se snažit vidět problémy jeho očima. Vřelostí rozumí Rogers hluboké přijetí jedince takového, jaký je, včetně přesvědčení, že je tento člověk schopen konstruktivně se vyrovnat se svými problémy. Autentický terapeut je otevřený a upřímný a nehraje žádnou roli, neskrývá se za maskou profesionála. Lidé nejsou ochotní se odhalit někomu, koho vnímají jako falešného. Tyto tři vlastnosti umožňují podle Rogerse facilitovat klientův růst a sebezkoumání.