Osetrovatelska_pece_v_psychiatrii
7.1 Klinické vyšetření
7.1 Klinické vyšetření
Cílem psychiatrického vyšetření je, na základě posouzení somatopsychického stavu pacienta, stanovit diagnózu a navrhnout vhodnou léčbu. Základ psychiatrického vyšetření tvoří rozhovor lékaře a pacienta.
Prvním krokem při setkání lékaře s pacientem je vždy navázání kontaktu a navození důvěry, která je velice důležitým prvkem pro další diagnosticko-terapeutický proces.
Během komplexního vyšetření, které se provádí při prvním kontaktu ambulantního psychiatra s pacientem nebo při přijetí pacienta k hospitalizaci, lékař postupuje podle daných oblastí: (PAVLOVSKÝ, MOTLOVÁ, 2006)
1. Základní identifikační údaje – jméno pacienta, adresa, místo a datum narození, národnost, rodinný stav, počet dětí
2. Anamnéza
- rodinná anamnéza – pátrá po genetické či jiné zátěži
- osobní anamnéza – zahrnuje popis psychomotorického vývoje; sociální anamnézu; sexuální a partnerskou anamnézu; popis osobnosti a sebehodnocení pacienta; somatická onemocnění; užívání návykových látek; psychiatrickou anamnézu
3. Nynější onemocnění – popis onemocnění dle pacienta; objektivní anamnéza
4. Přítomný psychický stav (status praesens psychicus, SPP) – objektivní popis příznaků podle následujících kategorií podle rozhovoru s pacientem, pozorování a získaných informací.
Kategorie přítomného psychického stavu:
- vědomí a orientace
- celkový zjev
- postoj pacienta k vyšetření
- psychomotorické tempo
- volní aktivita
- řeč
- emoce a afektivita
- vnímání
- myšlení
- soustředění
- intelekt
- paměť
- náhled pacienta na nemoc
- spolehlivost
- sebeovládání
- suicidální myšlenky
5. Přítomný stav somatický (status praesens somaticus, SPS) – popis somatického nálezu a subjektivních stesků pacienta
6. Psychopatologický rozbor – diferenciální diagnostická rozvaha
7. Psychodynamický rozbor – popis osobnosti pacienta, popř. situací, které se mohly podílet na vzniku onemocnění
8. Diagnóza – stanovení psychiatrické diagnózy dle MKN-10
9. Terapeutický plán – určení dalších potřebných vyšetření a terapie
10. Souhrn – slouží k rychlé orientaci v naléhavých případech
Kontrolní vyšetření probíhá před terapeutickým úkonem; při kontrole průběhu nebo výsledku léčby; při ukončení léčby nebo při ukončení pracovní neschopnosti.
Cílené vyšetření pacienta se provádí při výrazné změně zdravotního stavu pacienta; dále může být zaměřené na subjektivní obtíže pacienta; při propuštění z hospitalizace nebo v případě dispenzarizace pacienta.
Vyšetření mohou probíhat v rámci hospitalizace nebo ambulantně. Rozsah vyšetření je vždy limitován zdravotním stavem pacienta a jeho ochotou spolupracovat.
Veškeré relevantní informace lékař zapíše do zdravotnické dokumentace.
Vedení zdravotnické dokumentace je legislativně upraveno Vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Jednotlivá zdravotnická zařízení mají své normy, které v souladu s výše uvedenou vyhláškou popisují náležitosti postupů při práci se zdravotnickou dokumentací.