Osetrovatelska_pece_ve_stomatologii

6.3 Ošetřovatelský proces u pacienta se záněty ve stomatologii

6.3 Ošetřovatelský proces u pacienta se záněty ve stomatologii

Relativně častým onemocněním orofaciální oblasti jsou záněty postihující tkáně okolo čelistí a na jejich podkladě se někdy rozvíjejí závažné průvodní komplikace a následky, které mohou v krajním případě ohrožovat i život pacienta.

Nespecifické záněty

Příčiny - odontogenní původ (gangrenózní zuby, zánět lůžka po extrakci zubu, obtížné prořezávání zubů moudrosti, zhnisané cysty, parodontózní zuby)

- přestup infekce z povrchu do hloubky (př. furunkl, infikovaná rána)

- zlomeniny čelistních kostí

- zánět vývodu nebo parenchymu slinných žláz

- šíření zánětu z tonzil, mízních uzlin apod.

- při injekční anestézii jehlou nebo anestezujícím roztokem

Jsou zpravidla způsobeny aerobní (streptokoky, stafylokoky) i anaerobní (actinomycety, peptostreptokoky...) mikroflórou, většinou probíhají jako hnisavé nebo putridní s tendencí k ohraničení a k tvorbě abscesu, někdy však se šíří i do vzdálenějších anatomicky perforovaných prostorů a nabývají charakteru flegmóny. Projevují se špinavě hnědým, silně páchnoucím, řídkým exudátem. Zánět se šíří od zdroje nejčastěji per continuitatem, také cestou lymfatickou a velmi nebezpečné je šíření infekce cestou krevní, kdy mohou být příčinou i úmrtí pacienta.

Záněty dásní - gingivitis

jsou nejčastější a současně nejvýznamnější nemocí dásní, vznikají jako primárně podmíněné zubním mikrobiálním plakem. Zanícená dáseň je zarudlá, bolestivá, provázená edémem různé intenzity, velmi snadno krvácí na podnět (jídlo, čištění zubů) nebo i spontánně, při postupujícím zánětu je v ohrožení dentogingivální spojení a nebezpečí další destrukce parodontu, kdy se dříve či později vyvine závažnější onemocnění - parodontitis.

Terapie: spočívá v důsledné a účinné domácí hygienické péči o dutinu ústní, při trvale zlepšené hygieně dutiny ústní se gingiva zhojí ad integrum.

Plakem podmíněná gingivitis se může zhoršovat během puberty, gravidity nebo v průběhu užívání hormonální antikoncepce.

Parodontitis je zánětlivé onemocnění, které se vyvíjí po různě dlouhé době z neléčené, plakem podmíněné gingivitidy.

Klinický obraz: chronický zánět dásní, resorpce okraje alveolární kosti, ztráta závěsného aparátu zubu (poškozené dentogingivální spojení směrem k hrotu kořene), nekróza cementu na povrchu kořene podmiňují rozvoj nejvýznamnějšího klinického projevu, pravého parodontálního chobotu = štěrbinovitý prostor mezi dásní a částí zubního kořene, který již není kryt kostí zubního lůžka, krvácení z dásní, viklavost zubů, foetor ex ore, putování zubů, obnažování krčků zubu, akutní bolestivé stavy (např. abscesy a retrográdní pulpitidy), spontánní eliminace zubů

a další.

Terapie: vhodná orální hygiena - odstranění zubního plaku a kamene, motivace pacienta s instruktáží pomocí vhodných dentálních pomůcek (zubní kartáček, zubní pasta, mezizubní a jednosvazkový kartáček, dentální vlákno, zubní irigátor…)

Parodontitis se nejčastěji vyskytuje u osob středního a staršího věku, mnohem vzácnější je v období časné dospělosti, popř. v období puberty, může se ale vyskytnout i v dětském věku, dokonce v dočasném chrupu. Obecně platí, že čím dříve se projeví, tím agresivnější má průběh.

Záněty ústní sliznice - sliznice dutiny ústní bývá postižena onemocněními různé etiologie, závažnosti a prognózy. Jsou to především záněty vyvolané různými faktory. Záněty ústní sliznice se nazývají stomatitidy, záněty v oblasti rtů cheilitidy, záněty jazyka glossitidy, záněty dásní gingivitidy.

Záněty a abscesy v okolí alveolárních výběžků

Subperiostální abscesy vznikají nahromaděním hnisu mezi povrchem kosti a okosticí, po nekróze periostu se hnis provalí pod sliznici dásně, podle lokalizace příčinného zubu vestibulárně, palatinálně nebo linquálně a vzniká submukózní absces v horní nebo dolní čelisti.

Klinický obraz: zarudnutí sliznice dásně nad hrotem kořene zubu, bolestivost na tlak, často i spontánně bodavá, při utvořeném abscesu je proti kosti hmatná fluktuace, regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené a palpačně bolestivé, teplota 38-39°C, někdy výrazný zánětlivý otok rtu, tváře, dolního víčka a zúžení mezioční štěrbiny, při neléčení se může absces spontánně vyprázdnit perforací sliznice do dutiny ústní a vzniká orální píštěl. Jindy se může hnisavý proces šířit směrem pod kůži a utvářet podkožní (subkutánní) absces, nejčastěji na tváři, bradě, krku, v podčelistní krajině.

Diagnóza: klinické vyšetření, RTG snímek zubů

Terapie: intraorální incize abscesu až ke kosti, drenáž, antibiotika, odstranění příčiny zánětu, léčení bývá zpravidla ambulantní, obvykle se ale doporučuje vystavení pracovní neschopnosti.

Kolemčelistní záněty

- hnisavé záněty postihující anatomicky vyznačené prostory hlouběji v měkkých tkáních okolo čelistí, které jsou vyplněny řídkým vazivem a tukovou tkání a vzájemně spolu komunikují štěrbinami mezi anatomickými útvary. Infekce se tak může šířit per continuitatem, hematogenně nebo lymfogenně a může proto postihnout i prostory značně vzdálené původnímu místu vzniku (mediastinum, meningy, kavernózní splavy apod.)

Z banálního subperiostálního abscesu se může hnis šířit do měkkých tkání v okolí čelisti, kde se pod tlakem hromadí a utváří abscesovou dutinu. Podle lokalizace zánětem postiženého prostoru hovoříme v okolí horní čelisti o následujících: abscessus fossae caninae, perimaxillaris, buccae, retromaxillaris, fossae infratemporalis, orbitae. V okolí dolní čelisti jsou to abscessus submandibularis, submentalis, perimandibularis, sublingualis, linguae, massetericus, pterygomandibularis a parapharyngicus.

Klinický obraz: je výraznější než u zánětů v okolí alveolárních výběžků, různě intenzivní bolest podle stadia rozvoje zánětu, zánětlivé zarudnutí a zvýšená teplota postižené oblasti, výrazný otok, hmatná bývá fluktuace, porucha funkce - omezení otevírání úst (kontraktura), snížená pohyblivost jazyka, potíže při polykání, horečka, alterace celkového stavu.

Terapie: incize abscesu (extraorální - většinou v celkové anestezii, nebo intraorální) s evakuací hnisu, drenáž, účinná antibiotika (podle citlivosti a i. v.), odstranění příčiny zánětu (př. extrakce příčinného zubu), dostatečné množství tekutin, příp. parenterální výživa - při obtížích s polykáním, kolemčelistní záněty nebo záněty u imunodeficientních pacientů léčíme obvykle při hospitalizaci na stomatochirurgii, léčba kolemčelistních zánětů nesmí být odkládána, protože při prodlení mohou komplikace ohrožovat pacienta na životě!

Zánět čelistní dutiny

Etiologie: - rinogenní původ (asi 85 % způsobeno rýmou nebo chřipkou)

- dentální původ (15 % je příčinou akutní či chronická parodontis, oroantrální komunikace po extrakci zubu, zatlačený kořen do čelistní dutiny, zhnisalé dentální cysty, osteomyelitis, infikovaný hematom po zlomeninách čelisti)

Klinický obraz: bolesti hlavy, až neuralgiformní bolesti v oblasti 2. větve trigeminu, palpační bolestivost nad tuber maxillae, ve fossa canina a při vnitřním koutku oka, hnisavý výtok z nosu, nosní přízvuk řeči, celkové příznaky

Diagnostika: klinický obraz, RTG vyš., diafanoskopie, endoskopie, rinoskopie

Terapie: akutní forma - ATB, antipyretika, nosní kapky s adstringentním účinkem, punkce čelistní dutiny s jejím výplachem

chronická forma - radikální operace, sanace příčinných zubů, uzávěr komunikace.

Záněty čelistních kostí (ostitis, osteomyelitis)

při zánětech kostní tkáně jsou patologickým procesem postiženy vždy všechny složky kosti (kortikalis, spongióza, kostní dřeň, cévy Haversových kanálků, popř. i periost), zánětlivý proces v kosti se označuje jako osteomyelitis, ve stomatologii se označují menší, lokalizované a ohraničené zánětlivé procesy v kosti jako ostitis, rozsáhlejší jako osteomyelistis, i když patologickoanatomický podklad je stejný.

V čelistech může vzniknout ostitis stěny zubního lůžka jako poextrakční komplikace, jindy ostitis v periapikální oblasti zubu s gangrenózní dření apod.

Etiologie: - hematogenní infekce (spála, spalničky, záškrt, panaricia, furunkly a jiné kožní a slizniční afekce, hnisavé záněty vedlejších dutin nosních a očnice, záněty mandlí) se vyskytují hlavně u kojenců a menších dětí

- dentogenní příčiny (gangrenózní zuby, periapikální granulomy, záněty perikoronárního vaku zubů moudrosti, ulcerózní záněty sliznice dásní komplikované zlomeniny čelistí) převládají u dospělých pacientů

- fyzikální - po protinádorové léčbě

- chemické - dnes vzácné (dříve špatně aplikovaná devitalizační vložka)

Klinický obraz: akutní forma - teplota, silné bolesti, třesavka, v horní čelisti - edémy tváře, horního rtu a dolního víčka, tvorba subperiostálních a submukózních abscesů, píštělí, uvolňování zubů, zduření lymfatických uzlin, v dolní čelisti - prudká periostitis na alveolárním výběžku kosti, tvorba abscesů a píštělí v DÚ a v okolních měkkých tkáních, bolesti přetrvávají i po extrakcích příčinných zubů, uvolňování zubů v postiženém úseku kosti, vytékání hnisu ze zubních lůžek, regionální lymfonoditis, Vincentův příznak, RTG změny.

chronická forma - rozpad a novotvorba kosti v rovnováze, kostní změny v menším měřítku a pomalejší průběh než u akutní formy, otok tváře, zduření kostí, neurčité bolesti v čelistech vystřelující do okolí, tvorba mnohočetných píštělí, sekvestrace, změny struktury kosti jsou patrné až po 2-3 měsících od počátku onemocnění.

Diagnóza: klinický obraz, opakované RTG vyšetření

Terapie: - akutní forma - okamžitě vysoké dávky ATB, vitamínů B a C, imunomodulačních látek, orální a extraorální incize abscesů profylaktická imobilizace zubů a čelistí dlahou nebo mezičelistní fixací, sekvestroektomie, reparace kostí trvá 12-18 měsíců, výrazné škody zanechává kojenecká osteomyelitis (poškození zárodků zubů, mikrogenie s vymizelou bradou), patologické zlomeniny a defekty kostí

- chronická forma chirurgické řešení u výraznějších klinických příznaků nebo při recidivách, v mnoha případech dochází ke spontánnímu zhojení.

Záněty slinných žláz (sialoadenitis)

Původce: bakteriální, mykogenní, virogenní

Symptomatologie: tupá bolest, zduření žlázy v souvislosti na jídle, zarudlá papila salivaria, výtok hnisavého sekretu z vývodu žlázy, pocity suchosti v ústech, obtíže při polykání a otevírání úst.

Diagnostika: dentogenní zánět, sialóza, lymfomy, tumory, arthritis

Terapie: odstranění příčiny (kámen), ATB, studené obklady, podpora sekrece sliny (pitná kúra), incize při vytvoření abscesu, při recidivách extirpace žlázy nebo radioterapie v protizánětlivé dávce.

Specifické záněty

Nazývají se také specifické granulomy, charakteristický je jejich chronický průběh, zvláštní makroskopický vzhled a přítomnost specifické granulační tkáně. Patří mezi ně aktinomykosis, TBC, syfilis.

Aktinomykosis

je chronické specifické zánětlivé onemocnění vyvolané aktinomycetami, žijícími saprofyticky v DÚ, které se stávají patogenními, pronikají-li do tkáně se sníženou rezistencí (např. po nespecifickém hnisavém zánětu).

Klinický obraz: zpočátku jako nespecifická periostitis, nejčastěji v distálních částech DČ, při běžné chirurgické a ATB léčbě dojde k ústupu obtíží, otok se zmenší, ale nezmizí a prknovitě ztuhne, v místě původní incise nebo v nejbližším okolí se vytvoří jeden nebo několik dalších abscesů, které se incidují nebo spontánně perforují,

z abscesu vytéká řídký hnis se žlutavými zrníčky - aktinomykotickými drúzami, celkový stav - subfebrilie, kost zasahuje aktinomykóza jen zřídka, pokud k tomu dojde, jedná se většinou o DČ. Infekce přitom proniká do kosti z měkkých tkání a periostu do kortikalis nebo proniká do kosti extrakční ranou. Zánět má pak charakter aktinomykotické osteomyelitis.

Diagnóza: anamnéza, klinický obraz, bakteriologické vyšetření hnisu

Terapie: vysoké dávky PNC i. v. nebo podle citlivosti, incize abscesů, drenáž, extrakce gangrenózních zubů

Syfilis

Je chronicky probíhající infekční onemocnění způsobené anaerobní spirochetou Treponema pallidum, přenáší se pohlavním stykem (i orálním či análním), výjimečně je možný přenos např. do kožních nebo slizničních poranění. Závažný je přenos z matky na plod. Syfilis probíhá klasicky ve třech stadiích, jedná se o onemocnění získané i vrozené, u získané syfilis se manifestují v ústech všechna tři stadia, při čemž nejčastějším je 2. stadium:

- primoinfekt nejvíce na rtech, jazyku a patře, projevující se jako nebolestivá eroze až vřed se zatvrdlou spodinou, mizí spontánně

- 2. stadium - na sliznici se nacházejí makuly a papuly s erodovaným povrchem

- 3. stadium je charakteristické přítomností a rozpadem gumat nebo intersticiálním zánětem jazyka, který se stává tuhým a špatně pohyblivým.

Uzliny mohou být syfilitickým zánětem postiženy jako primární syfilitická lymfonoditis, která provází primární vřed v orofaciální oblasti. Při sekundárním stadiu lymfonoditis je velmi častá a většinou generalizovaná - uzliny jsou bolestivé jen tam, kde se přidruží sekundární infekce. U třetího stadia syfilis vzniká lymfonoditis velmi zřídka. Léčba náleží dermatovenerologovi.

Specifické záněty mízních uzlin

Tuberkulóza je závažné infekční onemocnění, jehož vyvolavatelem je nejčastěji bakterie komplexu Mycobacterium tuberculosis. Mykobakterie mají schopnost intracelulárního přežívání, což navozuje reakci buněčné imunity s tvorbou cytokinů, reakcí opožděné hypersenzitivity, aktivaci makrofágů a vznikem granulomatózního zánětu. V dutině ústní nalézáme ulcerózní formu infekce lokalizovanou nejčastěji na sliznici jazyku a patra. Vřed má nepravidelný tvar, pomalu se zvětšuje a bolí. Na sliznicích hřbetu jazyka a v ústních koutcích mohou pak vzniknout bolestivé ragády.

Tuberkulózní lymfonoditis

Jedná se o zánět lymfatických uzlin (vzácně primární lokalizovanou tuberkulózou, častěji sekundární lymfogenní infekcí z tuberkulózní afekce v DÚ nebo sekundární hematogenně získanou infekcí při generalizované tuberkulóze).

K projevům TBC v ústech patří vředy, které vznikají sekundárně infekcí drobných defektů (např. drobných poranění) Kochovým bacilem ze sputa nemocného, nejčastěji na sliznici jazyka a patra, vřed má nepravidelný tvar, pomalu se zvětšuje a bolí, na sliznici hřbetu jazyka a v ústních koutcích vznikají bolestivé ragády. Od tuberkulózních vředů a projevů syfilis prvního a třetího stadia je třeba v ústech diferenčně diagnosticky odlišit rozpadlé nádory, zejména karcinomy.

Dělení - forma kaseózní (jedna nebo několik submandibulárních či krčních uzlin zvětšených, spojují se do paketu a některé kolikvují a vytvářejí píštěle secernující řídký hnis, zánět v uzlinách provází zánět okolních tkání - perilymfonoditis, po vyhojení na kůži zůstávají vtažené hvězdicovité a pruhovité jizvy (scrophulosis).

- forma lymfomatózní - značné zduření jedné nebo více uzlin na jedné nebo obou stranách, napodobující nádor (lymfom), je měkké, proti okolí pohyblivé a nemá tendenci ke kolikvaci

Je nutné protituberkulózní léčení, event. exstirpace uzlin, odstranění příčiny.

Ošetřovatelský proces monitoring na základě získávaní informací – posouzení

- sběr informací o pacientovi (identifikační údaje – bolest a její lokalizace, intenzita, charakter, vyzařování), účinky podávaní léků, laboratorní vyšetření, krvácení, verbální komunikace, příznaky infekce, žilní vstup, stav dutiny ústní, příjem potravy a tekutin, výdej tekutin a vyprazdňování, dodržování léčebního režimu

- anamnestické údaje OA, RA, AA, PA, SA

- fyzikální vyšetření dle údajů pacienta (aspekce, palpace)

- základní fyziologické funkce – TK, P, D, TT, stav vědomí

- RTG vyšetření – intraorální snímek (i. o.), panoramatický snímek celého chrupu (OPG)

- terapie se řídí druhem zánětu a místa postižení

- na základě monitoringu problému pacienta určíme ošetřovatelskou diagnózu

- situační analýza problému pacienta

Ošetřovatelská diagnóza je určená dle priority pacienta a jeho problému a potřeby.

Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména.

Bolest akutní

Bolest chronická

Poškozená ústní sliznice

Nedostatečná hygiena dutiny ústní

Deficit znalosti

Strach

Riziko vzniku infekce

Bolest akutní kód 00132

Bolest akutní z důvodu zánětu projevující se nonverbálními projevy.

Cíl ošetřovatelské péče: pacient je bez bolesti, nepociťuje známky bolesti, pacient vykonává běžnou denní činnost do vymizení bolesti (10-12 dní, nebo 35-40 dní v případě chirurgické léčby).

Intervence sestry: Identifikujte a monitorujte bolest

Lokalizujte bolest, zhodnoťte charakter bolesti

Při bolesti používejte stejnou škálu bolesti

Podávejte léky dle ordinace lékaře

Sledujte účinek podaných léků

V případě netypických bolestí nebo bolesti velké intenzity informujte ihned lékaře

Zajistěte pacientovi tělesnou a psychickou pohodu

Zaznamenejte veškeré změny pacienta do dokumentace

Realizace: dle intervence sestry, určení časového hlediska při jednotlivých výkonech.

Hodnocení: Určení cílů, zda byl cíl zcela splněn nebo byl splněn částečně anebo cíl splněn nebyl a v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat.

Celkové hodnocení onemocnění: popisujeme celkové hodnocení pacienta s daným onemocněním, ošetřovatelskou péči o pacienta, řešení stanoveného problému a jeho pečlivé zaznamenání do dokumentace.