Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
3.1.1 Rizikové faktory kolorektálního karcinomu
3.1.1 Rizikové faktory kolorektálního karcinomu
V souvislosti s výskytem kolorektálního karcinomu byla prokázaná korelace mezi demografickými a socioekonomickými ukazateli, pracovní, rodinnou a osobní anamnézou, tělesnou konstitucí a stravovacími zvyklostmi. Mnoho rizikových faktorů je ovlivnitelných, jiné však ovlivnit nelze. Významným neovlivnitelným rizikovým faktorem je věk, kdy jsou za rizikové osoby považovány jedinci nad 50 let věku, s nejvyšším výskytem mezi 60-70 lety. Svou roli hraje také pohlaví, muži jsou více ohroženou skupinou. Rodinná anamnéza je důležitou prediktivní jednotkou ve výskytu KRCA. Nádorová onemocnění u rodinných příslušníků se ukazují jako statisticky velmi významná. Epidemiologické studie ukazují, že přímí příbuzní nemocných mají 3-4x vyšší pravděpodobnost onemocní kolorektálním karcinomem. Na základě hereditární predispozice vzniká 15-20 % nádorů kolorekta, kdy podíl 10 % zaujímají onemocnění jako Lynchův syndrom či familiární adenomatosní polyposa. Příčinou je mutace genů, díky níž dochází ke zvýšenému výskytu adenomů tlustého střeva a především je razantně zkrácen čas, za který se adenom přeměňuje v karcinom. Věk pacientů, u nichž dochází k výskytu karcinomu, je tedy rapidně nižší. Riziko výskytu zvyšuje také anamnéza střevních polypů, které mohou mít sklony k maligní transformaci a také přítomnost nespecifických střevních zánětů, jakými jsou Morbus Crohn či ulcerosní kolitida. Také přítomnost diabetu 2. typu v osobní anamnéze, který bývá nezřídka spojen s metabolickým syndromem, zvyšuje riziko vzniku karcinomu.
Nejlépe ovlivnitelným faktorem působícím na vznik kolorektálního karcinomu je životní styl. S tím úzce souvisí stravovací návyky každého z nás, které mohou výskyt ovlivnit až z 35 %. Obecně lze říci, že jako riziko lze brát nadbytek příjmu energie (obezita) a nedostatek tělesného pohybu. Za rizikovou je považována konzumace většího týdenního množství sladkostí a pečiva u žen i u mužů, vyšší počet kostek cukru do šálku kávy, počet let pití vína (alkoholu vůbec), konzumace červeného masa či používání oleje na vaření nebo tuků obsahujících vyšší množství nenasycených mastných kyselin, jejichž konzumací dochází ke zvýšenému uvolňování žlučových kyselin, které mohou za určitých okolností působit kancerogenně. Naopak protektivně působí vyšší průměrná týdenní konzumace luštěnin, soji, vlákniny, mléčných výrobků, ovoce, zeleniny, umělého sladidla či medu. Obecně lze říci, že rizikovým faktorem je strava s nízkým obsahem vlákniny, neboť ta způsobuje zvětšení objemu stolice, zvyšuje peristaltiku střev a napomáhá tak pravidelnému vyprazdňování, navíc na sebe váže cholesterol. Také způsob přípravy stravy může hrát důležitou roli, je třeba vyvarovat se především grilování či smažení. Z dalších rizikových faktorů souvisejících s životním stylem je často diskutováno kouření. Vzhledem k tomu, že ovlivnitelné rizikové faktory zaujímají vysoké procento ve výskytu kolorektálního karcinomu a zároveň jsou nejsnáze ovlivnitelné, je velmi důležité, aby se zdravotnický personál snažil o dostatečnou edukaci v rámci primární prevence.
Definice
Kolorektální karcinom je maligní nádor vycházející ze žlázového epitelu sliznice tlustého střeva a konečníku. Ve většině případů se jedná o adenokarcinom. Rozděluje se na invazivní a neinvazivní karcinom. 90 % karcinomů jsou sporadické, ostatní jsou hereditární (APC gen, adenomatous polyposis coli).
Symptomy
Nebývají výrazné a mohou proto snadno uniknout pozornosti. Zpočátku může nádor růst skrytě, asymptomaticky a později se začne manifestovat již v pokročilejším stádiu. Příznaky jsou podmíněny umístěním nádoru a také jeho velikostí. Symptomy kolorektálního karcinomu mohou být zprvu nespecifické (únava, slabost, úbytek tělesné hmotnosti, zvýšené teploty). Specifické příznaky se odvíjejí od lokalizace nádoru. Nádory umístěné v pravé části tlustého střeva jsou zpravidla dlouhou dobu bezpříznakové, obvykle se projeví anémií a hmatným útvarem v pravé části břicha. Nádory lokalizované v levé polovině střeva se projevují poruchami vyprazdňování, břišními kolikami a náhlou příhodou břišní. Mezi projevy postižení konečníku patří časté, někdy bolestivé, nutkání na stolici, příměs krvavého hlenu či čerstvé krve ve stolici, pocity nedostatečného vyprázdnění a průjmy. Pro určení diagnózy má největší význam zejména přítomnost těchto faktorů:
- věk (nad 50 let),
- rodinná zátěž,
- úbytek na váze,
- nález rezistence při vyšetření konečníku,
- krev ve stolici,
- průjem, zácpa, změna ve vyprazdňování, bolest.
Tato symptomatologie, zvláště u dosud bezpříznakového pacienta ve věku nad 50 let je indikací k vyšetření tlustého střeva. Ani pokročilý nebo generalizovaný karcinom tlustého střeva nemusí mít střevní symptomatologii. Pacienta k lékaři přivedou obecné známky nádorového onemocnění – váhový úbytek, kachektizace, nechutenství, celková slabost, anémie. U těchto nemocných je již nádor často hmatný a jsou přítomny metastázy. Metastazování je hlavně do uzlin, jater a plic, méně často do kostí.
Screening
Screening vychází z Vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Spočívá ve stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem u osob od 50 let věku; od 55 let věku je toto vyšetření možné nahradit doporučením k provedení screeningové kolonoskopie jednou za 10 let.
Screening sporadického KRCA se u nás provádí od poloviny roku 2000. Sekundární prevenci lze rozdělit na dvě základní metody, screening bezpříznakových jedinců a dispenzarizaci dlouhodobě rizikových skupin. Screening bezpříznakových jedinců, tzn. jedinců s negativní rodinnou anamnézou, je určen pro osoby od 50 let věku. Sporadický kolorektální karcinom tvoří zhruba 80 % všech prokázaných kolorektálních karcinomů. Rizikové skupiny jsou ze screeningu KRCA vyjmuty a jejich sledování patří do rukou gastroenterologa. Konkrétně se jedná o osoby s pozitivní rodinnou anamnézou (rodiče, sourozenci nebo děti s diagnózou KRCA), dále osoby s familiární adenomatozní polypozou, specifickými střevními záněty, hereditárním nepolypozním KRCA (Lynchův syndrom) a dále ženy s anamnézou karcinomu ovarií, prsu či dělohy.
Nízká účast populace ve screeningu mezi lety 2000–2008 vedla k hledání účinnějších strategií a screeningový program byl v roce 2008 podroben kritické analýze v obnovené komisi MZ ČR pro kolorektální karcinom. Důsledkem byl návrh inovačních opatření. Mezi tato opatření patří provádění TOKS v jednoročním intervalu pro věkovou skupinu 50-54 let, od 55 let v dvouročním intervalu. Dále je to zapojení registrujících lékařů v oboru gynekologie a porodnictví. V 55 letech věku se navíc otevírá pacientům možnost volby primární screeningové koloskopie (PSK), která může být v případě negativního výsledku zopakována za 10 let. Tyto změny přinesly pozitivní výsledky a statistika prokázala jak nárůst pokrytí cílové populace, tak nárůst TOKS. Vstup gynekologů do programu screeningu KRK se i přes počáteční obavy praktických lékařů ukázal jako přínosný, i když absolutní populační přínos zatím není vysoký (6,2 %). Jeho přínos se týká zejména mladších věkových kategorií žen (u nejmladších žen ve věkové kategorii 50–54 let gynekologové zajišťovali asi čtvrtinu vyšetření). Trendy současné doby ukazují odklon od testů guajakových směrem k testům imunochemickým, kde je prokázána vyšší compliance ze strany pacienta a tím i vyšší návratnost testů samotných. Existuje i významná část české populace, která dává přednost primární screeningové koloskopii ve věku 55 let, 10-20 % cílové skupiny obyvatel. V současné době se vedou i diskuze, zda zcela neukončit screening cestou guajakových testů, tento názor však nenachází pochopení především ze strany některých praktických lékařů.
Test na okultní krvácení
Imunochemickým testům (kvalitativním či kvantitativním) je dávána přednost před testem guajakovým. Výhoda imunochemického testu je v jeho senzitivitě a specificitě při odebrání pouze jednoho vzorku a i ve výrazně lepší spolupráci ze strany pacienta (dietní restrikční opatření, hygienický aspekt). Imunochemický test je založen na detekci proteinu (lidského hemoglobinu) ve stolici pomocí monoklonální protilátky. Konkrétně se tenkou tyčinkou nanese vzorek stolice do odběrové lahvičky (3-6x zanoření do různých míst ve stolici), velikost odebrané stolice by měla odpovídat velikosti kuličky pepře. Vzorek se pak hodnotí v analyzátoru (výsledek je buď zobrazen na displeji jako pozitivní nebo negativní), nové přístroje ukazují i koncentraci hemoglobinu v daném vzorku. Nebo se nanáší na speciální tyčinku, kde na principu imunochromatografickém dojde v případě pozitivity k vybarvení dvou proužků, test je tedy hodnocen pouhým okem. Guajakový test je založen na pseudoperoxidázové reakci hemoglobinu (ke vzorku stolice se přikape činidlo a pozoruje se zabarvení stolice, v případě modré barvy je test pozitivní). Test je vyhodnocován pouhým okem a výsledné zbarvení není vždy přesvědčivé. Tento test je zatížen vysokou falešnou pozitivitou. Vzhledem k tomu, že se stolice odebírá tři po sobě jdoucí dny a je roztírána na okénka testové obálky, je zde nižší návratnost testů pro přímou manipulaci osob se stolicí. Další nevýhodou jsou i dietní opatření.
Primární screeningová koloskopie PSK
Od roku 2009 je novou možností ve screeningu KRCA PSK, kterou může jedinec podstoupit ve věku 55 let, kdy má na výběr zvolit tuto variantu, nebo pokračovat v dvouletém intervalu v testech na okultní krvácení. PSK se provádí na akreditovaných pracovištích. V případě negativity PSK je screening na 10 let odložen, v případě pozitivity je další postup stanoven gastroenterologem na základě koloskopického vyšetření a histologie odebraného vzorku.
Screening u rizikových skupin
Hlavní roli zde hrají dispenzární programy u osob s vysokým rizikem hereditárně polypózních syndromů tlustého střeva, kde základním vyšetřením je opakovaná koloskopie. Frekvence koloskopických kontrol je jednou ročně až jednou za dva roky. Iniciální koloskopické vyšetření provádíme mezi 20 a 30 rokem věku a po 40 roce provádíme jednou ročně. Dále je možné použít schéma, kdy u osoby s familiární zátěží provádíme iniciální koloskopické vyšetření o 5 let dříve, než se choroba manifestovala u příbuzného. Zde je důležité pečlivé vedení dispenzární péče těchto osob, jelikož je prokázán vliv na morbiditu a celkovou mortalitu na kolorektální karcinom. Nepostradatelnou metodou dispenzárních programů je též laboratorní diagnostika a především další multioborová spolupráce mezi praktickým lékařem, gastroenterologem, chirurgem, klinickým onkologem, genetickou laboratoří a radiodiagnostikem. Samostatnou skupinu tvoří endoskopická dispenzarizace u osob po primární resekci kolorektálního karcinomu, kde nastupuje intenzivní dispenzární program, který se skládá z častých lékařských kontrol, opakované rentgenologické kontroly hrudníku, sonografické vyšetření jater, kontrola onkologických markerů v krvi jako například stanovení karcinoembrionálního antigenu (CEA) a onkofetálních antigenů (CA 19-9). Důležitou roli má i opakovaná koloskopie. Dále jsou využívány způsoby vyšetření, jako jsou flexibilní sigmoideoskopie nebo virtuální kolografie.
Diagnostika
Pro úspěšnou léčbu je zcela zásadní včasná diagnostika. V diagnostice nádorového onemocnění hraje velkou roli důkladná anamnéza, zaměřená i na výskyt nádorového onemocnění v rodině. Následuje odběr biologického materiálu, který je odesílán k rozboru. Standardní vyšetření krve se doplňuje o vyšetření nádorových markerů CEA (karcinoembryonální antigen), Ca 19-9, AFP (hepatocelulární karcinom). V dnešní době je k diagnostice kolorektálního karcinomu využívána celá řada vyšetřovacích metod. Nejvýznamnější roli má endoskopické vyšetření. Tomu vždy předchází klinické vyšetření, vyšetření per rektum. Z endoskopických metod se začíná rektoskopií, která je vždy doplněna koloskopií. Při koloskopii lze odebrat bioptický vzorek tkáně a odeslat na histologický rozbor. V návaznosti je možné provést endoskopickou ultrasonografii. Z rentgenových metod se nejčastěji využívá irigografie s kontrastní látkou. Počítačová tomografie (CT) informuje o stavu lymfatických uzlin a o postižení okolních orgánů. Doplňující diagnostika zahrnuje scintigrafii skeletu k vyloučení kostní generalizace, CT břicha ke zjištění metastáz v játrech, RTG plic k vyloučení plicního postižení, sonografie, MR.
Diagnóza nádorů rekta je zvlášť snadná při digitálním vyšetření rekta a při rektoskopii.
Prognóza onemocnění závisí na stupni postižení stěny střeva, uzlin a případně přítomnosti metastáz. Chirurgickou léčbu přežívá u nádorů klasifikovaných jako T1N0M0 pět let 90 % nemocných, u nádorů klasifikovaných jako T2N0M0 80 % nemocných. U pokročilejších nádorů se situace dramaticky mění. Pětileté přežití u nádorů klasifikovaných jako T2Nl a pokročilejších přežívá přes chirurgickou a veškerou adjuvantní léčbu pět let 35 % nemocných. S takto pokročilou formou přichází více jak 70 % nemocných.
Terapie
Nádory tlustého střeva se primárně operují. Výkon, při kterém se vždy obnovuje kontinuita střeva anastomózou, spočívá v odstranění postižené části střeva, resekci přilehlého omenta a odstranění lymfatických uzlin a cév, které jdou vždy podél cév zásobujících příslušný segment kolon, nazýváme hemikolektomie. Rozlišujeme pravou a levou hemikolektomii, dále resekci transversa a resekci esovité kličky. Jaterní metastázy, je-li zachováno alespoň 30 % zdravého jaterního parenchymu, nejsou kontraindikací k provedení paliativní resekce.
Akutní střevní neprůchodnost, zapříčiněnou nádorem kolon, lze řešit akutní resekcí s anastomózou, resekcí bez obnovení kontinuity a rekonstrukcí v druhé době, či založením stomie nad překážkou. Záleží na zkušenostech operujícího chirurga a celkovém stavu nemocného.
Nádory rekta jsou relativně radiosenzitivní. Standardem je v současné době neoadjuvantní léčba předozářením a teprve poté následuje chirurgická léčba. Pooperační ozáření nezlepšuje osud nemocných. Chirurgické léčení spočívá buď v resekci s obnovením střevní kontinuity nebo abdominoperineální amputaci s trvalou kolostomií. Povaha výkonu záleží na vzdálenosti nádoru od análního okraje. U nádorů horní třetiny konečníku lze téměř vždy provést resekci. Stejně by měla být léčena i převážná většina nádorů střední třetiny konečníku. Nádory dolní třetiny konečníku končí obvykle odstraněním celého konečníku se založením stomie. Někdy je možno provést lokální excizi nádoru. Tento postup má však velice přísné indikace. U inoperabilních nádorů je možné upravit průchodnost střeva například laserovou vaporizací či zavedením stentu. Při neúspěchu této endoskopické paliace nebo u inkontinentních nemocných je třeba založit kolostomii nad nádorem. Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu mají být léčeny chirurgickou resekcí, je-li to technicky možné. Mnohočetné neresekabilní metastázy je možno ošetřit laserovou hypertermií, radiofrekvenční ablací, či instilací cytotoxických roztoků (Ethanol) pod sonografickou či CT kontrolou.
Nejčastěji prováděné chirurgické výkony:
- U nádorů v pravém tračníku – pravostranná hemikolektomie a ileo-transverso-anastomóza.
- U nádorů v polovině transverza se provádí resekce části transverza a end-to-end-anastommóza.
- U nádorů v levé části tračníku se provádí levostranná hemikolektomie a transverzo-rekto-anastomóza.
- U nádorů rekta se provádí nízká resekce konečníku bez amputace, či vytvoření pouche při totální kolektomii (náhrada konečníku tenkým střevem, z jehož koncové části se ušije vak anglicky pouch - vyslovuj pauč). Ten se přišije na svěrače a slouží jako rezervoár k zadržení stolice. Pouch umožní nechodit tak často na stolici, jako by tomu bylo, kdyby se tenké střevo našilo na svěrač hned bez vytvoření pouche. Operační postup: odstranění tlustého střeva, vytvoření stomie a pouche, po určité době zrušení ileostomie a obnova kontinuity (2-3 operace).
Chemoterapie
Při chemoterapii jsou do těla pacienta vpravovány látky, které mají schopnost ničit nádorové buňky. Chemoterapeutika bývají používána často jako součást chirurgické terapie, buď jako neoadjuvance (tedy před výkonem), očekáváno je zmenšení nádoru, nebo jako adjuvance (tedy po výkonu) – o jejím použití je rozhodnuto na základě histologického vyšetření. Takto se snižuje riziko recidivy onemocnění a tím pádem se prodlužuje doba přežití. Ovšem chemoterapeutika nejsou namířena pouze proti nádorovým buňkám, ale také proti zdravým dělícím se buňkám, jejich používání
má tudíž množství nežádoucích účinků a některými pacienty nejsou dobře snášena. Mezi nežádoucí účinky patří např. zvracení, alergická reakce, lokální nekróza, leukopenie či sterilita.
Radioterapie
Při radioterapii jsou buňky nádoru ničeny pomocí cíleného ozařování. Podobně jako chemoterapie se využívá před i po operaci. Jejím úkolem je zejména odstranění diseminovaných ložisek nádorových buněk v pánvi, které nelze odstranit chirurgicky, a v ovlivnění vlastního masy nádoru. Kolorektální karcinom je řazen mezi nádory s nižší citlivostí k záření. Radioterapie nabývá v posledních letech na významu především při terapii karcinomu rekta, vyšší oddíly nelze tímto způsobem ošetřit, neboť ostatní tkáň není schopna tolerovat dostatečnou dávku.
Biologická léčba
Jedná se o cílenou terapii (targeted therapy), což znamená, že na rozdíl od chemoterapie, jejímž cílem je DNA společná všem buňkám, tedy i těm zdravým, je cílená terapie zaměřena na molekuly či procesy typické pro nádorové buňky. Vzniká tak nová generace léčiv, jejímž úkolem je zasažení buňky na úrovni regulačních a signálních proteinů. Tím se zvyšuje nejen efekt vlastního zásahu, ale současně se snižuje riziko výskytu závažných nežádoucích účinků, které léčbu chemoterapií bezesporu provázejí. Do klinické praxe jsou dnes schváleny dvě monoklonální protilátky – bevacizumab a cetuximab.
Podpůrná terapie
Chemoterapie a radioterapie způsobuje pacientům často velmi nepříjemné nežádoucí účinky, jež někteří hodnotí jako závažnější, než samotné základní onemocnění. Mezi nejčastější patří úporné zvracení, bolesti po lokální radioterapii, různé kožní projevy, vypadávání vlasů a další, jež velmi ovlivňují kvalitu života pacienta. Proto je snahou zúčastněného zdravotnického personálu tyto obtíže mírnit, nebo ještě lépe předcházet jim. Podpůrná terapie, založená především na antiemetické a analgetické medikaci, usiluje o co nejlepší zvládnutí nežádoucích účinků spojených s léčbou primárního onemocnění.