Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
22 Ošetřovatelský proces u pacienta s úrazem mozku a míchy
22 Ošetřovatelský proces u pacienta s úrazem mozku a míchy
22.1 Testovací otázky
Poranění míchy
Etiologie
K poranění míchy může dojít bez zjevného poranění páteře. Poranění vzniklá při prudkém úderu na páteř, při výbuchu v okolí ev. při průstřelu či při bodném poranění míchy. Na RTG bez zjevných známek traumatu. Přesto však může dojít i při tomto poranění k postižení míchy páteřními strukturami (reponovaná luxace). Na RTG se objeví rozšíření prevertebrálního stínu, který může signalizovat hematom prevertebrálně.
K poranění míchy může dojít jako součást poranění páteře. Při luxacích a luxačních zlomeninách ev. při kominutivních zlomeninách je poranění páteře častější. Tato poranění vznikají zpravidla v nejvíce pohyblivých úsecích páteře, a to v krční páteři na C/T přechodu a na T/L přechodu.
Dělení míšních poranění z patologického hlediska:
1. Míšní otřes - funkční reversibilní poranění podobně jako komoce mozková
2. Míšní kontuse - zde již jsou patrné známky destrukce tkáně. Mícha je prostoupena ložiskem nekrózy a prokrvácení. Tato ložiska mohou splynout a vytvořit obraz transversální léze
3. Stlačení míchy - působí současně s kontusí
4. Krevní výron v míše - postihuje šedou hmotu predilekčně v intumescencích krční C3-T2 a bederní T9-L2
5. Přerušení míchy - nejtěžší stupeň, kdy je mícha anatomicky přerušená buď mechanicky či na podkladě krvácení
Klinický obraz, diagnostika
Všechny tyto obrazy se mohou klinicky projevit úplným reflexním přerušením funkce míchy na podkladě vasomotorické a reflexní a vzniká obraz míšního šoku. Klinický obraz míšního šoku: Pacient je při vědomí, orientován, kardiopulmonálně kompenzován. Nikdy neprobíhá pod obrazem traumatického šoku, protože zraněný nevnímá bolest. Traumatický šok je vždy ukazatelem přidruženého poranění - břicho, hrudník. Při poškození míchy v úrovni C4 však je patrná cyanóza, tachypnoe, úzkostný výraz obličeje psychomotorický neklid a priapismus. Tato poranění bývají v několika dnech smrtelná. Neurologický nález bývá uniformní - chabá para či kvadruplegie s areflexií a s retencí moči a stolice. V této fázi je naprosto nemožné odlišit, zda se jedná o poruchu přechodnou či trvalou. Po odeznění míšního šoku, jehož délka se podle různých autorů pohybuje od 24 hodin po 3 týdny, můžeme pozorovat návrat jednotlivých funkcí v závislosti na anatomickém substrátu poranění.
Můžeme rozlišit celkem 3 obrazy poranění:
1. přechodná ztráta funkce - otřes míchy - upravuje se většinou do 24 hodin
2. částečná ztráta funkce
3. úplná ztráta funkce - transversální leze míšní
Částečná ztráta funkce
Pod pojmem částečné ztráty funkce lze rozlišit několik klinických obrazů.
Syndrom poranění přední míchy
Vzniká útlakem zpředu a jsou při něm poraněny dráhy motorické a dráhy vedoucí vlákna pro bolest, teplo a chlad. Bývá paraplegie, ztráta citlivosti pro bolest s normálním ev. mírně sníženým polohocitem a vnímáním vibračního a taktilního čití.
Syndrom centrální míchy - dochází k němu zvláště u starších lidí na podkladě prokrvácení oblasti canalis centralis s výraznější plegií na HK než na DK
Syndrom zadních provazců - ztráta polohocitu a taktilního čití.
Brown-Sequardův syndrom - nejvzácnější - odpovídá anatomicky hemisekce míchy s homolaterální poruchou hybnosti a hlubokého čití a kontralaterální poruchou pro taktilní čití syringomyelického typu.
Transversální leze míšní
Transversální leze míšní je kompletní senzomotorická porucha funkce pod úrovní poranění. V prvních dnech bývá někdy zachována flexe prstů při podráždění planty - Gordonův reflex. Tento reflex se však velmi rychle vyčerpává opakováním. Po několikerém opakování je již nevybavitelný. Neobjeví-li se návrat funkce do 24 hodin je nutno poranění hodnotit jako transversální lézi míšní.
Určení výšky zranění se určuje podle kořenových zón čití, segmentální svalové inervace (Určení citlivosti podle Clary):
- krk až po náhrdelník odpovídá C4, navazuje T2 a 3, prsní bradavky T4(5), dolní okraj žeber T7, pupek T 10, třísla T 12
- HK obrácená palcem vzhůru při rozpažení C5 - horní část paže, C6 horní část předloktí, dolní část předloktí C8, dolní část paže Tl
Svalová inervace
C4 - bránice L1 - iliopsoas
C5 - deltoideus L3 - quadriceps
C6 - biceps L4 - adduktory
C7 - triceps L5 - tibialis anterior
C8 - flexory prstů S1 - gastrocnemius
Tl - hypothenar
T2-12 - mezižeberní svaly
Určení postižení segmentu
- mícha je dlouhá 42-45 cm, uložena v obalech, končí u L2, v kanále je uložena cca 0,5 cm od kosti
K určení výšky poraněného segmentu se používá Chipaultovo pravidlo
- do C4 odpovídá segment obratli
- dolní krční se připočte + 1
- horní hrudní + 2
- dolní hrudní +3
- T11 = L5
- T12 = S1-S5 - kauda
Vývoj transversální leze míšní
1. spinální šok
2. stadium flekčních spasmů
3. stadium smíšených spasmů
4. převážně extenční spasmy
Vedle senzomotorického postižení dochází i k postižení vegetativního nervstva a poruchám vegetativních reflexů. Vegetativní dráhy jsou uloženy podél postranních provazců. To se patogeneticky projeví na tonu cév - otoky DK, sklon k tvorbě dekubitů, vyprazdňování močového měchýře - automatický či autonomní měchýř, rozvojem paralytického ileu, psychickými poruchami.
Otoky dolních končetin jsou ovlivněny paralýzou drobných cév a kapilár s následnou venostázou a transsudací do intersticia.
Dekubity vznikají již v prvních hodinách po úrazu. Vzhledem k poruše tonu cév dochází k zhoršenému prokrvení tkání, rovněž se podílní negativní dusíková bilance a ztráta čití. Výsledkem je, že se měkké tkáně nedokáží adaptovat na působení tlaku, vlhkosti a dochází k proleženinám. Nejlepší obranou je prevence - péče o kůži - polohování (Strykerovo lůžko, vzduchové matrace, péče o pokožku, udržování suchého upraveného lůžka).
Nezbytná je péče o dostatečnou výživu.
Porucha vyprazdňování močového měchýře je pravidelným jevem při poranění míchy. Močový měchýř je v podstatě inervován oběma vegetativními nervy, zásadní je však parasympaticus. Z CNS jdou vzruchy postranními provazci míšními do segmentu S2-S4, kde je centrum močového měchýře. Odtud aferentními vlákny n.pelvici do stěny mechýře. Aferentní vlákna jsou rovněž parasympatická. Za normálních okolností dochází při náplni měchýře k podráždění receptorů v jeho stěně a poté k stahu detrusoru a uvolnění zevního svěrače. V případě léze nad spinálním centrem močení tedy segmenty S2-S4 (odpovídá obratli T12, L1) vzniká automatický měchýř. V případě poškození pod či v úrovni tohoto míšního centra vzniká autonomní měchýř. Tím je porušen akt močení. Při náplni nedojde k uvolnění svěrače a spasmu detrusoru a dochází k retenci močové. V prvních hodinách po úrazu je diuréza nižší, takže náplň roste pomalu. Necévkuje-li se pacient, může dojít k poškození steny měchýře a vznikají podmínky pro acsendentní infekci. Rozdíl mezi automatickým a autonomním měchýřem spočívá v tom, že po několika dnech dochází u automatického měchýře k spasmům a může vzniknout spastický měchýř, kdežto autonomní zůstává atonický. Lze rozlišit pomocí análního reflexu a tonu zevního svěrače, bulbokavernosního reflexu a reflexu AŠ. U autonomního měchýře tyto reflexy chybí.
Cílem léčení je dosažení co nejčastějšího a nejúplnějšího vyprazdňování měchýře. U automatického měchýře je třeba vypěstování močového reflexu, aby nemocný znal prodromy a vyprázdnil se v určitou dobu. U autonomního měchýře nelze vypěstovat jednoduchý míšní reflex. Zde se musí naučit používat břišního svalstva k podráždění vláken ve stěně měchýře nebo Credého hmatu. V případě ochrnutí zevního svěrače uretry je pacient inkontinentní.
Léčba
Zacévkovat, poté cévkovat v pravidelných intervalech několikrát denně či několikrát denně zaštipovat cévku a tím cvičit svalovinu měchýře. U automatického měchýře jde o to vyvolat podmíněný reflex, aby se pacient naučil spontánně vyprazdňovat měchýř. V případě vytvoření hyperspastického měchýře je nutno přerušit zadní vlákna S2-3. Eventuální residua se řeší urologicky TUR.
Paralytický ileus řešíme odsáváním žaludku, dostatečnou výživou, manuálním vybavení stolice, pravidelnými klysmata se snahou vypěstovat střevní automatismus.
Poruchy hybnosti řešíme cvičením a polohováním, u spastiků je důležitá prevence kontraktur. Je-li spasticita velká provádí se frontální myelotomie.
Psychoterapií a farmaky pak řešíme fantomové bolesti, pocity tepla až kausalgie, sexuální poruchy.
Poranění mozku
Etiologie poranění mozku
Poranění mozku může být jako primární poranění způsobeno nárazem předmětu na hlavu silou. Tento mechanismus označujeme jako kontaktní. Malé předměty mohou způsobit impresivní fraktury nebo otevřené poranění, velké kontaktní plochy spíše způsobí lineární fraktury. Kromě fraktur vznikají u kontaktního mechanismu také kontuze, obvykle v místě nárazu, ale i na straně opačné.
Někdy může poranění mozku vzniknout bez kontaktu s hlavou pulzním mechanismem na základě akcelerace a decelerace například při prudkém pohybu v krční páteři. Čím je delší doba působení akceleračního mechanismu, tím se síly propagují hlouběji do mozkové tkáně a vznikají různé typy difúzního axonálního poranění. U krátkodobých akcelerací se napětí projevuje nejvíce na mozkovém povrchu za vzniku fokálních poranění a subdurálního hematomu z roztržených přemosťujících žil.
U penetrujících poranění střelnou zbraní zásadním způsobem záleží na rychlosti projektilu. Se zvyšující se kinetickou energií totiž dochází ke zvýšené destrukci tkání. U těchto rychlých střel dochází ke kavitaci a šokovým vlnám následkem komprese a dekomprese přilehlých tkání. Tím vzniká primární nekróza zasahující daleko od střelného kanálu.
Zavřená i penetrující poranění hlavy mohou být komplikovány různými typy hematomů. Epidurální a subdurální hematom však ovlivní mozkovou tkáň až sekundárně na základě probíhající komprese mozku.
K difúzním poraněním mozku řadíme komoci mozkovou a difúzní axonální poranění. Termín komoce je užíván pro označení reverzibilní traumatické poruchy mozkových funkcí. Stav je spojen s krátkodobým bezvědomím (do 10 minut), po kterém následuje úprava neurologických funkcí ad integrum. Na CT je negativní nález.
Sekundární (ischemické) postižení mozku po traumatu bývá velmi často potencováno přítomností systémové hypoxie a hypotenze.
Typy poranění, jejich diagnostika a léčba
Poranění skalpu
Tupá nebo ostrá poranění podle své intenzity vedou k různých stupňům poškození od prosté kontuze skalpu po totální avulzi. Bohaté cévní zásobení vede u těžkých úrazů skalpu ke značné ztrátě krve až hemoragickému šoku. Poranění skalpu je častou součástí zlomenin lebky a nitrolebečních traumat, ukazuje místo působení zevní síly.
Léčba: Krvácení z podkožních tepen skalpu řešíme opichem nebo bipolární koagulací. Lacerovaný skalp nutno očistit, dezinfikovat, v okolí rány nutno oholit vlasy. Defekty skalpu do 1 cm lze suturovat po podminování subgaleální vrstvy v obou okrajích rány. Defekty do 3 cm lze překlenout vytvořením zářezů v galei jdoucími paralelně s ránou ve vzdálenosti 1 cm od sebe. Ostatní defekty vyžadují řešení plastickým chirurgem.
Zlomenina kalvy
Tupá nebo ostrá poranění při dopravních úrazech, součást polytraumat, penetrující poranění.
Diagnostika: RTG, CT (kostní okno, rekonstrukce skeletu). CT vyšetření je dnes "zlatým standardem" pro úrazy kraniofaciálního skeletu a intrakraniálních struktur.
Léčba: Zlomeniny kalvy léčíme v případě lineární fraktury kalvy a impresivní fraktury do šíře kosti bez neurologického ložiskového nálezu, bez epilepsie nebo estetické újmy pacienta konzervativně.
Operačně pak léčíme imprese kosti větší než šíře kalvy, imprese s ložiskovou neurologickou symptomatologií nebo epilepsií, frakturu u otevřeného kraniocerebrálního poranění a u intrakraniálního krvácení (epidurální, subdurální nebo intraparenchymový hematom), kontuze mozku, edém mozku.
Fraktury baze lební
Tvoří 20 % zlomenin lebky. Oslabená místa baze lební jsou sinus sphenoidalis, foramen magnum, hřeben skalní kosti, vnitřní část křídla kosti klínové.
Diagnostika: Nalézáme rhinorrheu, otorrheu. typický je brýlový hematom - krev uvnitř periorbitální fascie, Battle´s sign - postaurikulární ekchymóza, Na rentgenu RTG - často falešně negativní pro sumaci, CT - kostní okno, koronární řezy, rekonstrukce.
Léčba: Konzervativně se léčí fraktury baze lební bez likvorei nebo s likvoreou ustupující při konzervativní terapii do 3 týdnů (omezení tekutin, klid na lůžku, omezení použití břišního lisu, Framycoin kapky do nosu).
Operačně se léči fraktury baze s likvoreou neustupující do 3 týdnů u nazální likvorei, do 6 týdnu u ottolikvorei při maximální konzervativní terapii a také fraktury baze lební u pacientů s opakovanou meningitidou, orbity spojené s poruchami hybnosti bulbu, enophthalmem, exophthalmem, fraktury působící deformitu a zadní stěny frontálního sinu.
Epidurální hematom
Epidurální hematom je nejčastěji způsoben zlomeninou kalvy, která porušila meningickou tepnu a odloučila duru mater od kalvy. Do této dutiny pulzuje arteriální krev, dochází k dalšímu odloučení dury mater a hematom nabývá na objemu. Pacientům bývá nejčastěji do 40 let. U starších pacientů totiž dura mater pevně adheruje ke kalvě a u těchto nemocných vzniká při stejném mechanismu úrazu akutní subdurální hematom.
Diagnostika: Zásadní je provedení CT.
Léčba: Konzervativně se léčí epidurální hematom malého rozsahu bez závažné neurologické symptomatologie a bez poruchy vědomí. Vždy je nutná CT kontrola do 6- 24 hodin. Pacienta nutno observovat na pracovišti, které je schopno provést kdykoliv CT kontrolu a kvalifikovaně z kraniotomie zastavit zdroj krvácení a odstranit hematom.
Operačně se léčí větší epidurální hematomy nebo hematom spojený s neurologickou ložiskovou symptomatologií a poruchou vědomí.
Subdurální hematom
Jedná se o traumaticky vzniklé krvácení do prostoru mezi arachnoideu a duru mater. Mechanismus úrazu je akceleračně – decelerační, kdy dochází na konvexitě hemisfér k přetržení přemosťujících vén a dále dochází ke zhmoždění povrchových cév mozku s rozvojem frontální a temporální často bilaterální kontuze s krvácením do subdurálního prostoru. Vysoká mortalita tohoto poranění (30-80 %) je způsobena více sekundárním poškozením mozku než působením vlastního hematomu.
Diagnostika: Klinicky nalézáme poruchu vědomí až koma, anizokorie, kontralaterální hemiparesa, fatická porucha, pohmožděniny skalpu, brýlový hematom, epilepsie, věk nad 40 let. Klíčové je provedení CT.
Léčba: Konzervativně se léčí plášťové subdurální hematomy, infaustní stavy a pacienti s DIC. Ostatní případy je třeba řešit operačně.
Nalézáme také subakutní subdurální hematom, kdy se jedná o akutní subdurální hematom, který se začal klinicky projevovat 4-21 dnů po úrazu. V tomto období dochází ke kolikvaci tuhého koagula a k tvorbě zevního a vnitřního pouzdra hematomu.
Kontuze mozku a traumatický intracerebrální hematom
Kontuze mozku a traumatický intracerebrální hematom tvoří vzájemně se prolínající klinickou jednotku.
Diagnóza: CT vyšetření prokazuje hyperintenzní ložiska různé velikosti a denzity ve frontálních nebo temporálních pólech mozkových laloků nebo ložisko pod frakturou.
Léčba: U malých kontuzí a intracerebrálních hematomů bez expanzivních projevů indikujeme konzervativní postup s observací pacienta a kontrolním CT, jinak postupujeme i operačně
Perforující a penetrující poranění
Termín penetrující poranění se používá pro označení střelného poranění, termín perforující poranění používáme pro označení poranění bodného. Obě tvoří zvláštní typ otevřeného poranění hlavy.
Patofyziologie: Perforující poranění jsou způsobena nejčastěji ostrým předmětem, který proniká do nitrolebí malou rychlostí. Vzniká úzká fraktura s prokrvácením mozkového parenchymu v oblasti punkčního kanálu a jeho blízkém okolí. Na rozdíl od střelných poranění, která jsou způsobena střelou s velikou rychlosti, nevzniká v okolí punkčního kanálu koncentrická zóna koagulační nekrózy. Nevzniká ani difúzní poškození CNS provázející motohavárie. Tíže zranění a prognóza pacienta je úzce spjata pouze s místem a hloubkou poranění. Poranění ve frontální oblasti má často velmi malou symptomatologii a mimo změny osobnosti relativně dobrou prognózu.
Diagnóza: Mimo pečlivé vyšetření klinické a lokální je vždy u perforujícího poranění nutno provést CT vyšetření.
Léčba: Všechna perforující poranění nutno ošetřit chirurgicky co nejdříve ve snaze předejít pozdním infekčním komplikacím.
Penetrující poranění způsobují střelné zbraně. S velikostí kinetické energie narůstají škody způsobené průletem střely.
Léčba: Více než 50 % pacientů po zasažení střelnou zbraní do hlavy zemře ještě před přijetím na specializované pracoviště. Vlastní operace stejně jako v případě perforujících poranění řeší uzavření defektu v duře, stavění krvácení, odsátí malatické tkáně, odstranění dostupných cizích těles a kostních fragmentů.
Mozková komoce
Klinická definice mozkové komoce je přechodná (do 10 minut trvající) ztráta vědomí následovaná stavem plného vědomí s přetrvávající retrográdní a anterográdní amnezií bez ložiskového neurologického deficitu. U pacienta přetrvávají několik dnů bolesti hlavy, nauzea, zvracení, závratě, kolapsové stavy, srdeční arytmie.
Pro stanovení diagnózy jsou důležité anamnestické údaje, neurologické vyšetření, amnéziea přítomnost vegetativní rozlady.
Léčba: Je nezbytné pacienta observovat a v případě zhoršení stavu vědomí nebo vzniku ložiskové symptomatologie provést CT vyšetření. RTG lebky a krční páteře je nutno provést u každé komoce. U pacienta po mozkové komoci je indikován 3-5 denní klid na lůžku s vyloučením chůze i sedu, podáváme sedativa, analgetika, antiemetika.
Smrt mozku
Smrt mozku je nutno považovat za nejobávanější následek těžkého poranění hlavy. Jedná se o ireverzibilní stav a jeho diagnóza de facto znamená smrt jedince.
Neurochirurg a neurolog jsou klíčovými lékaři při klinickém stanovování smrti mozku. V českých podmínkách má poslední slovo radiolog. Smrt pacienta nastává okamžikem, kdy prokázal stop kontrastní látky na basi lební také při druhém panangiografickém vyšetření, provedeném s odstupem 30 minut.
Neurologické vyšetření musí splňovat následující kriteria:
1. Široce dilatované zornice nebo zornice ve střední mydriase a chybějící reakce na osvit.
2. Chybějící korneální reflex.
3. Chybějící okulocefalický reflex.
4. Chybějící okulovestibulární reflex.
5. Chybějící dávivý (faryngeální) reflex.
6. Chybějící kašlací (laryngeální) reflex.
7. Chybějící reakce na bolest.
8. Chybějící spontánní ventilace (apnoe test).
9. Neschopnost centra srdeční činnosti v prodloužené míše udržet normotenzi.
Literatura:
Ehler, E. Komoce mozku. s. 299. In: HORKÝ, K. Lékařské repetitorium. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-7262-241-2.
Juráň, V., Smrčka, M., Smrčka, V. Poranění mozku, 2012. Dostupné z: http://www.med.muni.cz/Traumatologie/Neurochirurgie/Medici_traum.htm
Sosna, A., Vavřík, P., Krbec, M., Pokorný, D. a kol. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.