Osetrovatelska_pece_v_gynekologii
3.4 Ošetřovatelská péče
3.4 Ošetřovatelská péče
Při ošetřování ženy se zánětlivým onemocněním ženských pohlavních orgánů se dbá na holistický přístup a uspokojování potřeb, které se týkají převážně pohybového režimu, hygienické péče a psychosociálních potřeb. Během hospitalizace se přihlíží na aktuální stav ženy.
Poloha, pohybový režim
Většina žen má volný pohybový režim. V akutním stádiu je třeba zajistit klid na posteli. Při bolestech se žena ukládá do úlevové polohy.
Hygienická péče
Vyhodnotí se samostatnost při hygienické péči a v případě potřeby se ženě poskytuje pomoc při provádění základních hygienických úkonů. Důležité je poučit ženu o zásadách správné hygieny při menstruaci s důrazem na častou výměnu vložek, tamponů, dbát na pravidelnost vyprazdňování, informovat o používání individuálních ručníků na rodidla, nevhodnosti používání alkalických mýdel, preferovat sprchování, zdůraznit zákaz koupání ve veřejných bazénech.
Sexuální potřeby
Ženě je třeba zdůraznit zákaz pohlavního styku během léčby.
Psychosociální potřeby
Nemoc může vážně narušit partnerský vztah. Ženy často onemocnění tají nebo naopak, nevěnují mu dostatečnou pozornost. Potřebné je se ženou mluvit otevřeně, ale zároveň diskrétně. Během edukace je důležité informovat ženu o možných komplikacích při nedostatečném léčení zánětlivých onemocnění.
Ošetřovatelské postupy při lokální léčbě
Aplikace vaginálních tablet
Při naordinování vaginálních tablet ženu poučíme o správném postupu. Aplikaci předchází důkladná očista genitálií. Pokud si žena zavádí tablety sama, může si je zavádět buď v mírném podřepu, nebo vleže na zádech. Doporučuje se tablety před zavedením navlhčit čistou vodou, protože se lépe přisají ke sliznici a lépe se rozpouštějí. Pokud je lék ordinován jednou denně, doporučuje se aplikovat ho před spaním. Při aplikaci přípravku vícekrát za den je třeba po jeho aplikaci zůstat chvíli ležet, aby se rozpustil a vstřebal. Po aplikaci je vhodné přiložit na rodidla hygienickou vložku, která má zabránit případnému znečištění spodního prádla (možné vytékání rozpuštěného léku). Obdobně se postupuje i při aplikaci masti. K její aplikaci se používají speciální aplikátory.
Výplach pochvy
Jde o omývání poševní sliznice antiseptickým nebo antimykotickým roztokem. Připraví se ordinovaný roztok, irigátor (je určen pouze pro poševní výplachy) - vaginální trubice k jednorázovému použití, čtverce buničité vaty, emitní miska, podložní mísa, jednorázové rukavice. Pod ženu se položí podložná mísa a mírným proudem se opláchnou rodidla. Pak se zavede irigátor do pochvy a roztok se nechá volně proudit, aby byla vypláchnuta celá pochva. Po skončení se osuší genitálie buničitou vatou a přiloží se na ně hygienická vložka.
Preventivní opatření
Zdravotničtí pracovníci musí znát základní preventivní opatření, pomocí nichž se předchází zánětlivým onemocněním ženských pohlavních orgánů, a informovat o nich ženy. Patří k nim:
- dodržování základních hygienických návyků v péči o pohlavní orgány,
- vyloučení neopodstatněných poševních výplachů,
- používání ověřených kosmetických prostředků pro intimní hygienu s pH 4-5
- důkladné osušení genitálií (vlhké a zapařené prostředí je vstupní branou pro infekci),
- používání bavlněného spodního prádla (neprodyšné a syntetické materiály zvyšují riziko vzniku infekce),
- pravidelné vyprazdňování močového měchýře a stolice, jakož i hygienická očista po nich,
- hygiena pohlavního styku (a jeho abstinence během menstruace, před porodem, v šestinedělí, po potratu),
- vystříháním se před pohlavní promiskuitou,
- opatrnost na veřejných toaletách a koupalištích,
- pravidelné gynekologické prohlídky.
Návrh ošetřovatelského procesu u žen při zánětlivých onemocněních ženských pohlavních orgánů
Posouzení
Identifikační údaje:
životopisné údaje (jméno, příjmení, věk, rodné číslo, pojišťovna)
Soubor anamnéz
osobní anamnéza: zánětlivá onemocnění organismu (trávicí systém, močové cesty, onkologická onemocnění, diabetes mellitus, hormonální poruchy)
gynekologická anamnéza: předchozí záněty ženských pohlavních orgánů, stavy po gynekologických výkonech, hygiena pohlavního života, promiskuita,
alergologická anamnéza: imunodeficientní stavy
farmakologická anamnéza: užívání širokospektrých antibiotik
sociální anamnéza: špatná ekonomická situace, působení rizikových faktorů (chemikálie, noční směny, vlhké pracovní prostředí)
Fyzikální vyšetření:
subjektivní údaje - získané od pacientky
objektivní údaje - získané inspekcí, palpací, perkusi, auskultací
sestra zjišťuje nejčastěji odchylky od fyziologické normy:
vitální funkce
tělesná teplota TT (hypertermie), krevní tlak TK (hypotenze), puls P (tachykardie), dýchání D (tachypnoe)
břicho a trávicí systém
bolest v podbřišku, rezistence v oblasti malé pánve, poruchy vyprazdňování (zácpa),
nauzea, zvracení,
urogenitální systém
pálení při močení - dysurie, dyspareunie, změny na zevním genitálu (léze sliznice), otok, bolestivé zduření, deformace poševního vchodu), změny na vnitřních genitáliích (fluor bakteriální nehnisavý, bakteriální hnisavý, trichomonádový, mykotický)
lymfatický a hematopoetický systém
leukocytóza, zvýšené hodnoty jaterních a ledvinných testů, FW (sedimentace), CRP (C reaktivní protein), hodnoty glykémie, zduřelé tříselné uzliny
kostro - svalový systém
snížená pohyblivost
kůže a kožní adnexa
vlhkost kůže, svědění kůže a sliznic rodidel, zarudnutí kůže a sliznic rodidel, folikuly, furunkly
nervový systém
podrážděnost, poruchy spánku, nervozita, malátnost, schvácenost, únava
Aktivity denního života, životní styl:
stravování a příjem tekutin - nauzea, zvracení
spánek a bdění - přerušovaný, nedostatečný spánek
vylučování - zácpa, dysurie
aktivita a odpočinek - intolerance aktivity pro úporné svědění a silné bolesti stupňující se při chůzi
Kazuistika
Na gynekologické oddělení byla přijata 27 letá pacientka odeslaná ambulantním gynekologem „pro neefektivní ambulantní léčbu", pacientka si nadále stěžuje na bolest při chůzi a sezení, přetrvávají zvýšené teploty a zvětšující se otok v oblasti poševního vchodu, má vystrašený výraz tváře, obavy z hospitalizace, narušení partnerského vztahu a neplodnosti.
subjektivně:
mám bolesti při sezení, i když chodím i teplotu jsem měla zvýšenou nad 37 °C, jsem unavená, malátná, mám sucho v ústech, necítím se dobře
objektivně:
při vyšetření bolestivá reakce, zarudnutí, VAS (vizuální analogová škála 0 -10) udává st. 8, viditelné vyklenutí Bartholiniho žlázy velikosti holubího vejce, TT 38,6 °C, P 94/min., suché sliznice v ústech
Lékařská diagnóza: Bartholinitis z rozvinutým abscesem
Ošetřovatelská diagnostika a plánovaní
Ošetřovatelská dg. 1.
Bolest akutní v souvislosti se základním onemocněním
Cíl: zmírnit bolest do 30 min. o 2 st. (VAS)
VK:
pacientka verbalizuje zmírnění bolesti na stupnici VAS z 8 na 4 stupně do jedné hodiny.
pacientka umí zaujmout úlevovou polohu
pacientka chápe příčiny bolesti a je schopna sledovat bolest.
Sesterské intervence:
zajistit P klid na posteli a úlevovou polohu
vysvětlit P stupnici bolesti, požádat ji o spolupráci při jejím hodnocení
sledovat P - verbální a neverbální projevy bolesti
monitorovat projevy bolesti, jejich rozsah a charakter
podávat analgetika podle ordinací lékaře
sledovat a zaznamenávat její efekt a vedlejší účinky
Ošetřovatelská dg. 2.
Hypertermie v souvislosti se základním onemocněním, projevující se zrychleným pulsem a suchými sliznicemi
Cíl: snížit tělesnou teplotu do 1 hodiny o 0,5 °C
VK:
pacientka má TT ve fyziologické normě (36,6-37 °C) do konce hospitalizace
pacientka má vitální funkce v normě (TK 120/80, P-65, D 18) do konce hospitalizace
pacientka pocítí úlevu v důsledku snižování TT
pacientka má vlhké sliznice
Sesterské intervence:
sledovat a zaznamenávat intenzitu bolesti VAS
sledovat a zaznamenávat vitální funkce - TT, D, P, TK
odebrat biologický materiál na vyšetření (dle ordinace lékaře)
zajistit dostatečné množství hydratace pacientky (2500-3000 ml tekutin za den)
sledovat bilanci tekutin
podávat antipyretika podle ordinace lékaře
podávat antibiotika podle ordinace lékaře
snižovat TT pacientky odstraňováním části oděvu, snižováním teploty okolního prostředí
zabezpečit klid na lůžku
zajistit hygienu těla, suché osobní a ložní prádlo
edukovat pacientku o léčebném režimu a prevenci
Ošetřovatelská dg. 3.
Strach v souvislosti s hospitalizací projevující se neklidem a plačtivostí
Cíl: zmírnit, příp. odstranit strach pacientky z hospitalizace a operačního výkonu do 2 hodin.
VK:
pacientka má dostatek informací o důvodu hospitalizace
pacientka je informována o nutnosti operačního zákroku
pacientka umí verbalizovat příčiny strachu
pacientka zná odpoutávací a relaxační techniky
pacientka spolupracuje ze zdravotnickým personálem
Sesterské intervence:
informovat pacientku o důvodu hospitalizace a nutnosti operace (v rámci kompetencí sestry)
seznámit pacientku s prostředím a režimem oddělení
komunikovat s pacientkou o jejích problémech a strachu
sledovat verbální a neverbální projevy strachu u pacientky, monitorovat jejich rozsah a charakter
pomoci při spolupráci se zdravotnickým personálem
Ošetřovatelská dg. 4.
Diskomfort v souvislosti s onemocněním a hospitalizací projevující se poruchou spánku
Cíl: zlepšit pocit celkové pohody do 24 hod.
VK:
pacientka v noci spí nerušeným spánkem alespoň 5-6 hodin bez sedativ
pacientka během dne se bude zapojovat do různých aktivit (sledování TV, čtení)
pacientka chápe příčiny, které způsobují poruchy spánku
pacientka zná odpoutávací a relaxační techniky
pacientka spolupracuje se zdravotnickým personálem
Sesterské intervence:
zjistit přítomnost faktorů přispívajících k nespavosti pacientky
u pacientky posoudit souvislosti spánkové poruchy se základním onemocněním
poslechnout si subjektivní potíže pacientky na kvalitu spánku
akceptovat okolnosti, které ruší její spánek
poskytovat péči tak, aby měla pacientka k dispozici nerušenou dobu pro odpočinek
neprovádět, příp. omezit ošetřovatelské intervence během spánku u pacientky
omezit u pacientky příjem tekutin večer, aby klesla potřeba močení v noci
postarat se o klidné prostředí a nerušený komfort před spaním pacientky
pomoci pacientce při uspokojování potřeb před spánkem
podávat léky proti bolesti (dle ordinace) 1 hodinu před spaním, aby se využilo jejich uklidňujícího a sedativního účinku
Realizace
Sestra provádí a zajišťuje jednotlivé naplánované intervence, zaznamenává je do dokumentace i s efektem své činnosti v časové a logické posloupnosti, každou intervenci eviduje (potvrzuje) vlastním podpisem.
Vyhodnocení
Sestra nebo porodní asistentka hodnotí splnění cílů na základě výsledných kritérií.
Zda byl cíl splněn, hodnotí se dosažení vytyčených cílů. Pokud byl cíl splněn částečně, uvádíme, že při částečně dosažených cílech je třeba v intervencích pokračovat.
Ale pokud uvádíme, že je cíl nesplněný, je třeba zjistit příčinu, doplnit posouzení, změnit naplánované intervence a jejich realizaci.