Osetrovatelska_pece_v_gynekologii
7.3 Léčba
7.3 Léčba
K léčbě stresové inkontinence se používá široké spektrum metod – od konzervativní léčby přes fyzioterapii a elektrostimulaci až po různé operační techniky. Léčba je zaměřena na zpětné umístění hrdla měchýře a močové trubice do správné polohy, což představuje hlavní cíl léčby.
Konzervativní léčba je prioritně zaměřená na roli behaviorální metody.
Jsou to postupy, které vyžadují spolupráci, ochotu a odhodlání pacienta se aktivně zapojit do léčebných metod. Zahrnují režimová opatření, jejichž součástí je například snížení tělesné hmotnosti u obézních pacientů. Dále je to omezení pití kávy na maximálně 5 šálků kávy týdně, omezení nadměrného kořenění jídel, zlepšení pitného režimu tak, aby se příjem tekutin pohyboval v rozmezí 1,8–2,2 litrů tekutin na den a hlavně rovnoměrně rozložený do celého dne. Obtíže může také zhoršovat nadměrné požívání citrusových plodů, pití sycených nápojů, diskutabilní je oblast pití alkoholu. Pokud pacientka má pocit, že chodí močit hlavně v noci, pak může pomocí omezení příjmu tekutin 2 hodiny před ulehnutím k spánku.
Další součástí léčby je tzv. mikční drill, neboli také „močení podle hodinek“. Smyslem tohoto cvičení je snaha „získat kontrolu nad svým močením“. Je k tomu potřeba vést důkladně „mikční deník“, pomocí kterého se zjistí časové intervaly mezi každým močením a po jejich zprůměrování se získá časový interval, po který je nutné nejít močit. Po jeho uplynutí se pak pacientka vymočí bez ohledu na to, jestli se jí chce nebo ne. Cílem je tyto intervaly postupně prodlužovat za stálého vedení deníku za účelem možnosti kontrolovat dosažené výsledky. V noci se časové intervaly mezi jednotlivým vymočením nestanovují. Doporučuje se obecně toto provádět přibližně 4-12 týdnů, pokud se v průběhu dostavuje efekt.
Součástí behaviorálních postupů je rovněž fyzioterapie svalů pánevního dna, kdy cílem je naučit pacientku vlastní vůlí provádět stahy svalů pánevního dna za účelem ovlivnění nástupu urgence tak, aby byla potlačena. Behaviorální postupy však vyžadují ze strany pacientky trénink a s tím i určitý čas k jejich zvládnutí. Proto je v úvodu tato terapie podporována podáváním farmakoterapie. U lehkých forem je možné posílit svaly břišního a pánevního dna pomocí speciálních gymnastických cviků - Kegelovy cviky. Arnold Kegel je doporučoval již ve dvacátých létech 19. století jako nápravu drobných anatomických odchylek vzniklých po porodu. Doporučuje se je procvičovat 3x denně po dobu 20 minut.
Ve farmakoterapii se užívá několik skupin léků, z nichž nejrozšířeněji používané jsou léky ze skupiny tzv. anticholinergik. Jsou to léky, které cíleně působí v močovém měchýři. Blokují aktivaci hladké svaloviny stěny močového měchýře autonomním nervovým systémem a tím jednak tlumí urgence k močení a jednak tím dochází i ke zvyšování kapacity močového měchýře, což znamená prodloužení intervalů mezi močením a zvětšování namočeného objemu. Tyto léky však mohou negativně ovlivňovat i jiné oblasti organismu, což se označuje jako nežádoucí vedlejší účinky léčby, z nichž nejzávažnější jsou sucho v ústech, dvojité vidění či zácpa a v některých případech si mohou vynutit snížení dávky léku, jeho výměnu za jiný či nutnost vysazení léku. Důležité je, aby pacientka informovala lékaře o všech chorobách, se kterými se léčí, především jde o zelený zákal, onemocnění trávicí soustavy, hlavně střeva, ve smyslu tendence k zácpě a poruchám vyprazdňování, dále jde o tzv. pálení žáhy, jako jeden z projevů zpětného toku žaludečních šťáv do jícnu. V léčbě urgentní inkontinence v rámci projevů hyperaktivního močového měchýře je možno využít i podávání estrogenů, při vědomí toho, že úbytek ženských pohlavních hormonů po menopause vede ke změnám v oblasti pohlavních orgánů a dolních cest močových, které zjednodušeně řečeno vedou v dalším průběhu k rozvoji inkontinence. V praxi se používají čípky, vaginální tablety nebo krém.
V případě selhání behaviorální terapie a farmakoterapie je možno jako metodu druhé volby využít metody neuromodulační, kdy stimulací nervu na dolní končetině nebo přímo v oblasti pánve je vhodné ovlivnit oblasti centrálního nervového systému, které se podílejí na řízení funkce dolních cest močových. Výsledky těchto metod jsou vcelku přijatelné a pohybují se v rozmezí 50-80% úspěšnosti. U některých těchto technik je možné i samostatné provádění stimulace v domácím prostředí. Jednou z mála nevýhod této léčby je relativně dlouhá doba od zahájení terapie do doby nástupu účinku, která činí asi 3-6 týdnů.
Elektrostimulace - jde o stimulaci nervosvalových struktur pánevního dna za pomoci elektrostimulační sond. Je umístěna přímo ve vagíně a způsobuje kontrakci příčně pruhovaného svalu. Dále je možné využít účinky některých lék, které vedou k tonizaci, resp. k obnovení elasticity periuretrální tkáně (sympatomimetika, estrogeny, atd.). Vaginální pesar, který se krátkodobě používá před plánovanou operací. Dají se používat i dlouhodobě, ale jen v takovém případě, pokud není možná operace.
Chirurgická léčba stresové inkontinence moči se volí při těžších formách onemocnění.
Druh operačního výkonu závisí na typu stresové inkontinence. V případě, kdy je příčinou hypermobilita močové trubice nebo její pokles, jsou prováděny závěsné operace, jejichž cílem je obnovení normálních anatomických poměrů v pánvi. V případě, kdy je příčinou selhávání svěrače močové trubice, dávají lékaři přednost dalším metodám, které přímo podporují svěrač. Ze závěsných operací je nejčastěji využívaná operace podle Burche, tzv. retropubická kolposuspenze. Jejím principem je zavěšení hrdla močového měchýře a začátku močové trubice pomocí 2–3 párů nevstřebatelných stehů, které jsou ze dvou stran fixovány. Vaginální plastiky mají při léčbě stresové inkontinence jen malý efekt a jejich význam spočívá v tom, že se v případě potřeby přidružují k operačním výkonům prováděným, pokud je z nějakého důvodu nutné rekonstruovat přední nebo zadní poševní stěnu.
V současné době se využívají tzv. páskové operace, přičemž pásky jsou heterologní z různých syntetických materiálů.
Jde o nejmodernější operační metodu při řešení ženské stresové inkontinence, kdy je do těla zaváděna speciální TVT páska (tension-free vaginal tape neboli poševní páska bez napětí), miniinvazivní operace za pomoci volně uložené pásky pod distální uretrou retropubicky, nebo TOT páska (transobturator tape, transobturatorní páska), transobturatorní cestou. TVT a TOT páska, která je ze speciálního materiálu se při zákroku zavede pod močovou trubici. Páska pak v těle působí jako trvalá podpora močové trubice a zastavuje únik moče stejným způsobem jako pevné pánevní dno. Močová trubice zůstává při zvýšení nitrobřišního tlaku uzavřena a k úniku moče nedochází. Výhodou je možnost ambulantního provedení zákroku a krátká doba rekonvalescence. Operace se řadí mezi minimálně invazivní chirurgické výkony a je prováděna ambulantně nebo v rámci krátkodobé hospitalizace. Výkon trvá maximálně 30 minut a lze ho provést i v lokální anestezii. Další nespornou výhodou jsou minimální pooperační bolesti a velice rychlá rekonvalescence. Páska je organismem dobře snášena a v těle může zůstat po celý život. Zavádění TVT pásky se v 90. letech se stalo revoluční metodou léčby stresové inkontinence. Jejím dalším vývojem pak vznikla páska TOT, která znamenala významný krok ve zdokonalení páskových operací. Transobturatorní páska (TOT) se zavádí jinou cestou než TVT a zvyšuje tak bezpečnost operace. TOT páska nabízí menší procento komplikací, a proto se v poslední době stala na většině urologických pracovišť nejčastější metodou při řešení ženské stresové inkontinence.
Obr. 7.3.1 TVT páska
Pro případ, že by ani jedna z metod nebyla úspěšná, nabízí se jako další možnost aplikace botulinumtoxinu do stěny močového měchýře. Výkon se provádí endoskopicky, v celkové anestezii nebo v kombinaci léků proti bolesti s lokální anestezií. Výkon trvá průměrně 15-20 minut a lze jej provádět i ambulantně. Spočívá v aplikaci botulinumtoxinu do svalové vrstvy stěny močového měchýře, kde pak blokuje přenos nervového vzruchu a tím i aktivaci hladké svaloviny. Doba působení toxinu je různě dlouhá v závislosti na rychlosti jeho odbourání v organismu a dále rychlosti obnovy struktury a funkce nervového systému a pohybuje se zhruba okolo 6 měsíců. Po vymizení účinku je pak zpravidla nutná další aplikace.