Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory
6.4.3 Dialyzační metody léčby
6.4.3 Dialyzační metody léčby
Dialyzační metody léčby:
- hemodialýza,
- peritoneální dialýza,
- hemoperfuze,
- plazmaferéza.
A) Hemodialýza:
- oddělování koloidních a krystaloidních látek rozpuštěných v roztoku pomocí polopropustné membrány,
- při dialýze se využívají dva základní fyzikální principy - difuze a filtrace.
Rychlost difuze závisí na:
- koncentračním gradientu mezi roztoky, které membrána odděluje,
- molekulové hmotnosti látek,
- permeabilitě membrány tj. na velikosti jejích pórů a na její tloušťce.
Při hemodialýze je nejdůležitější DIALYZÁTOR. V něm dialyzační membrána odděluje dva kompartmenty – krevní (protéká jím krev) a dialyzační (protéká jím dialyzační roztok). Nezbytnou součástí je dialyzační monitor. Každý DM má krevní pumpu, která odebírá krev z krevního oběhu nemocného, přivádí ji do dialyzátoru a vrací ji očištěnou do krevního oběhu. Hemodialýza je mimotělní očišťování krve, při kterém přichází krev do styku s cizím materiálem s rizikem srážení v dialyzátoru i setech. Při hemodialýze je proto nutná antikoagulační léčba. K připojení nemocného na přístroj je nutný kvalitní cévní přístup, který zajistí opakovaně dostatečný přítok krve do dialyzátoru (200-300 ml krve/min) cévní přístup může být dočasný nebo trvalý. Jako dočasný cévní přístup na omezený počet výkonů u nemocných s akutním selháním ledvin anebo u nemocných v pravidelném dialyzačním programu před založením trvalého cévního přístupu lze použít dvojcestný katétr uložený ve v. femoralis, v. subclavia nebo v. jugularis. Kanylace velkých žil se může komplikovat krvácením, trombózou, stenózou a infekcí s následnou sepsí. Těmto komplikacím se snažíme předejít správnou technikou zavádění
a správným používáním a ošetřováním katetru. Trvalý cévní přístup je nutný pro nemocné v pravidelném dialyzačním programu, u kterých předpokládáme opakování dialýzy obvykle 2-3krát týdně po dobu mnoha měsíců či let. Klasickým cévním přístupem je arteriovenózní podkožní píštěl (fistule) mezi art. radialis a v. cephalika. Zkratová žíla se vlivem změněných hemodynamických poměrů rozšíří, vyklene a je přístupná pro punkci. Komplikace cévních přístupů (hematom, trombóza, aneurysma, infekce) často souvisí se špatnou punkční technikou. Vyžadují zpravidla kontrolu cévním chirurgem
a eventuálně i chirurgickou revizi.
a správným používáním a ošetřováním katetru. Trvalý cévní přístup je nutný pro nemocné v pravidelném dialyzačním programu, u kterých předpokládáme opakování dialýzy obvykle 2-3krát týdně po dobu mnoha měsíců či let. Klasickým cévním přístupem je arteriovenózní podkožní píštěl (fistule) mezi art. radialis a v. cephalika. Zkratová žíla se vlivem změněných hemodynamických poměrů rozšíří, vyklene a je přístupná pro punkci. Komplikace cévních přístupů (hematom, trombóza, aneurysma, infekce) často souvisí se špatnou punkční technikou. Vyžadují zpravidla kontrolu cévním chirurgem
a eventuálně i chirurgickou revizi.
Indikace k pravidelnému dialyzačnímu léčení (PDL):
Léčba by měla být zahájena včas, nejpozději při vzestupu koncentrace urey nad 30 mmol/l, kreatininu mezi 600-800 μmol/l
a poklesu clearence kreatininu pod 0,17 ml/s, u diabetiků zpravidla ještě dříve. Před zahájením PDL je třeba včas založit trvalý cévní přístup a provést očkování proti hepatitidě B.
a poklesu clearence kreatininu pod 0,17 ml/s, u diabetiků zpravidla ještě dříve. Před zahájením PDL je třeba včas založit trvalý cévní přístup a provést očkování proti hepatitidě B.
Doba trvání hemodialýzy:
Hemodialýza se běžně provádí třikrát týdně. Každá dialýza trvá 4-5 hodin. Během dialýzy může dialyzovaný číst, psát, spát, vyprávět si nebo sledovat TV. Cílem dialýzy je zejména snížit hladiny dusíkatých katabolitů, draslíku a fosfátů v krvi, upravit poruchu acidobazické rovnováhy a odstranit tekutinu retinovanou v mezidialyzačním období. Dialyzovaní pacienti musí také zpravidla dodržovat určitý dietní režim. Příjem bílkovin se obvykle doporučuje v množství 1,2-1,5 g/kg/den, energetický přísun cca 150-160kJ/kg/den, příjem tekutin dle velikosti diurézy (u anurických 500 ml/den), u oligoanurických nemocných je nutná přísná restrikce draslíku a často je i nutná restrikce fosforu (0,8-1,5 g/den). Vhodná je sumplementace vitamínů
(B a C řady).
(B a C řady).
Komplikace:
- časté (hypotenze, křeče), méně časté (svědivka, bolesti hlavy, hrudníku, nauzea, arytmie) a vzácné (krvácivé stavy, poruchy vědomí, neklidné nohy). Mezi další komplikace mohou patřit kardiovaskulární komplikace, infekční komplikace (hepatitida
B, C), nervové komplikace, hypertenze.
B, C), nervové komplikace, hypertenze.
B) Peritoneální dialýza (PD):
I při PD se užívá principů dialýzy (difuze, filtrace), dialyzační membránou je peritoneum, jehož anatomická plocha se rovná přibližně ploše tělesného povrchu, ale průtok krve je asi kolem 70 ml/min. Dializační roztok se do dutiny břišní nalévá (1-3 litry) peritoneálním katetrem a zůstává v ní zpravidla několik hodin.
Technika PD:
Akutní PD se u nás provádí výjimečně, PD se používá především jako léčba chronického selhání ledvin. Předpokladem je operační nebo laparoskopická implantace permanentního katetru do dutiny břišní. Dialyzační roztok je připravován do speciálních vaků, složením je podobný dialyzačnímu roztoku pro hemodialýzu.
Jsou tři typy peritoneální dialýzy:
1) Kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD):
CAPD je nejběžnějším typem peritoneální dialýzy. Nepotřebuje žádné přístrojové vybavení. Může být prováděna v jakékoliv čisté místnosti. CAPD očisťuje vaši krev průběžně. Dialyzát protéká z umělohmotného vaku katétrem do břicha. Dialyzát je zde ponechán s uzavřeným katétrem. Po několika hodinách je roztok vypuštěn zpět do vaku. Poté znovu je břicho napuštěno čistým roztokem stejným katétrem. Čistící proces nyní opět začíná. Běžně se provádí 4 výměny po 2–2,5 litrech.
2) Kontinuální cyklická peritoneální dialýza (CCPD):
Metoda CCPD se používají jen zřídka. CCPD se podobá CAPD. Liší se přístrojem
(cyclerem), který je napojen na peritoneální katetr a automaticky napouští a vypouští dialyzát z břicha. Přístroj provádí výměny během spánku v noci (3–5krát za noc).
3) Intermitentní peritoneální dialýza (IPD):
IPD používá stejný typ přístroje jako CCPD k výměnám dialyzátu. IPD se sice může provádět doma, ale běžně se používá
v nemocnici. IPD trvá déle než CCPD. Dialyzační roztok je ponechán v dutině břišní jen po určitou dobu (3–4krát týdně
10 -14 hodin s častými výměnami roztoku obvykle po 30 minutách).
v nemocnici. IPD trvá déle než CCPD. Dialyzační roztok je ponechán v dutině břišní jen po určitou dobu (3–4krát týdně
10 -14 hodin s častými výměnami roztoku obvykle po 30 minutách).
Kontraindikace:
K PD nejsou vhodní nemocní s rozsáhlými srůsty v dutině břišní po operaci nebo s chirurgicky neřešitelnou kolostomií, s aktivním střevním onemocněním (např. Crohn), pacienti s ascitem, a také nemocní s nevhodným sociálním (rodinným) zázemím.
Komplikace PD:
Nejčastější komplikací je peritonitida, zpravidla stafylokoková. Vstupní branou infekce je obvykle katetr, kterým mikroby vnikají do dutiny břišní nesterilní manipulací při výměně. Dnes průměrně připadá jedna epizoda za dva roky léčby: diagnostika peritonitidy, přítomnost mikroba v dialyzátu a zakalení dialyzátu. Léčba spočívá v celkovém i lokálním podávání ATB se současným pokračováním v dialýze.
C) Hemoperfuze:
Při hemoperfuzi se vychytávají látky z krevního oběhu na vhodný adsorpční materiál (aktivní uhlí, syntetické pryskyřice) uložený v hemoperfúzní kapsli. Hlavní indikační oblastí jsou otravy léky, herbicidy, insekticidy, houbami, rozpouštědly. Technika napojení je podobná jako u akutně dialyzovaných pacientů a hemoperfuzi lze při některých otravách výhodně kombinovat s hemodialýzou.