Osetrovatelska_pece_v_neurologii
2 Stručné základy neuroanatomie a neurofyziologie
2 Stručné základy neuroanatomie a neurofyziologie
Nervový systém představuje řídící a koordinační systém lidského organismu, který má za sebou dlouhý fylogenetický vývoj. V jeho ontogenezi (=vývoji jednotlivce) se skrývají stádia vývoje nižších živočišných druhů (Hegelovo biogenetické pravidlo – „Ontogeneze je zkrácený obraz fylogeneze“).
Láčkovci mají primitivní síť nervových buněk po celém organizmu, která umožňuje jedinou reakci, kterou je smrštění těla. Vývoj za statisíce až milióny let pokročil k centrální nervové soustavě (CNS). Teprve u obratlovců se z výchlipky zárodečné lišty odděluje trubicová nervová soustava se třemi primitivními váčky v přední části (obr.1), které tvoří budoucí přední, střední a zadní mozek. Tento vývoj probíhá velmi zrychleně i ve vývoji lidského embrya. Tkáň nervová tak zůstává spojena se základy ostatních tkání, které rovněž vznikly ze zárodečné lišty. Vzniká tak řada segmentů, které svým funkčním spojením přetrvávají celoživotně. Segment představuje úsek nervového systému, který inervuje část kůže, svaly, vazy, kosti a některé vnitřní orgány. Takto je možné třeba vysvětlit tzv. „přenesenou bolest“, kdy např. bolest od srdce vystřeluje do levé ruky, bolest žaludku mezi lopatky (vždy v rámci jednoho segmentu).
Mozek novorozence je anatomicky úplný, vývojově však ještě nezralý, tudíž 30 miliard neuronů (konečný počet neuronů u člověka) je již u novorozence úplný. Tento výchozí stav je maximem, z něhož již buňky nervové jen odumírají, jejich počet v čase nic než klesá. Spoje mezi neurony jsou v této době již dané, od dospělých se však liší dosud nepřítomnou myelinovou pochvou, která se postupně dotváří prakticky až do 20. roku věku, hovoříme tak o myelinizaci, která začíná již ve 4.měsíci nitroděložního života. Mozečkové funkce vyzrávají (díky zde dokončené myelinizaci) v 6 letech života (obvyklý nástup do školy). Funkční vývoj mozku, který můžeme dobře sledovat pomocí EEG, trvá až do 18.roku věku. Vyzrálost nervových struktur výrazně ovlivňuje i jejich využívání individuálně jedincem.
CNS je krytý kostěnou kalvou – lebkou, tvořenou jednotlivými lebečními kostmi. Periferní nervový systém (PNS) je uložen v páteřním kanále, obklopen kostěnými strukturami tvořícími páteř.
K lebečním kostem náleží párové spánkové (temporální) a temenní (parietální), nepárové čelní (frontální) a týlní (okcipitální). Mozkovou spodinu tvoří část kosti týlní (s týlním otvorem) a kost klínová (sfenoidální). Centrálně mezi oběma kostmi klínovými je prohlubeň sedlovitého charakteru (turecké sedlo – Sella turcica), kde se nachází podvěsek mozkový čili hypofýza. Dutinu lbi dělíme dle vztahu k bazi na přední, střední a zadní jámu lební (Obr. 2).
Páteř sestává ze sledu navazujících obratlů – 7 krčních - cervikálních (C1-7), 12 hrudních - thorakálních (Th1-12), 5 bederních - lumbálních (L1-5), 5 srostlých v kost křížovou - křížových - sakrálních (S1-5) a 4 kostrčních - cokcigeálních (Co 1-4). Obratel C1 je atlas, obratel C2 je čepovec (epistrofeus) se svojí strukturou liší od ostatních obratlů, stejně jako srostlá těla obratlů S1-5 a Co 1-4, tvořící kost křížovou (os sacrum) resp.kostrč (coccyx) (Obr. 3).
Mezi jednotlivými obratli (Obr. 4) je možný za normálních okolností malý vzájemný pohyb, který mimo jiné umožňují též meziobratlové ploténky (disky). Jsou tvořené fibrózním prstencem (anulus fibrosus) s centrálně uloženým hlenovitým jádrem (nucleus pulposus). Směrem dozadu (dorzálně) z těl obratlů vystupují oblouky (pedikly), které obkružují centrální prostor - kanál páteřní. Z oblouků symetricky oboustranně laterálně vystupují 2 postranní výběžky (processi laterales), dorzálně výběžek trnový (procesus spinosus), jehož nejdorzálnější část diferencujeme pohmatem ve střední čáře mezi svalovými valy zad, které jsou oboustranně podél celé páteře.
Dva pedikly uložené nad sebou vytvářejí otvory (foramina intervertebralia). Kloubní výběžky vycházejí obvykle z pediklů a důsledně na sebe navazují. Z pediklů vystupují dále jak vzhůru, tak dolů k sousedním obratlům symetricky oboustranně kloubní výběžky, které vymezují jak rotační, tak i předozadní rozsah s individuální kloubní vůlí. Omezení kloubní vůle je podkladem vzniku blokád, které částečně předcházejí sekundárním strukturálním změnám.
Celá páteř představuje sestavu obratlů, které vykazují fyziologická zakřivení, hrudní kyfózu a krční a bederní lordózu. Patologická zakřivení označujeme jako skoliózy (vybočení páteře do strany) a rotace, které se projevují stranovým uchýlením trnů a mohou se vyskytovat v kterémkoli úseku páteře. Rotace způsobuje v předklonu se tvořící asymetrický svalový val podél páteře. Zakřivení se zcela logicky vzájemně kombinují, podstatné zůstává nutnost zachování vzpřímeného postavení hlavy.
Mícha je uložena centrálně v kanále páteřním, který tvoří prstence výše zmíněných kostěných struktur. Mícha je proporčně srovnatelná s malíkem, je ze všech stran obklopena vrstvou likvoru, uprostřed míchy probíhá centrální míšní kanálek, na povrchu je mícha hladká, lehce rozšířená v oblasti odstupu kořenů horních a dolních končetin (cervikální a lumbální intumescence). Na průřezu je okrouhlá až oválná, centrálně je uložena hmota šedá motýlovitého tvaru tvořená buňkami, zatímco na povrchu je hmota bílá tvořená nervovými vlákny. Centrálně uložená šedá hmota má štíhlejší zadní rohy při širších rozích předních (Obr. 5). Obvykle mícha končí v úrovni těla obratle L1 (Obr.3), její konec se označuje jako konus míšní a navazuje na kraniálnější míšní epikonus. Distálně od míšního konu je kauda equina (koňský ocas či ohon). Je to shluk kořenů pravidelně vstupujících do příslušných jednotlivých intervertebrálních foramin. Při narození je konus míšní u L3, tedy mícha již za embryonálního vývoje významně zaostala v růstu do délky za páteří, což vysvětluje i umístění konu míšního v úrovni těla obratle L1 v dospělosti. Mícha, stejně jako mozek jsou na povrchu kryty blánami (meningy), těsně na povrchu je touto blánou omozečnice (pia mater), durální vak vystýlá kanál páteřní, je spojením pavučnice (arachnoidey) a tvrdé pleny (dura mater), která těsně přiléhá ke kosti. Mezi kostí a durou vzniká prostor epidurální, mezi durou a arachoideou subdurální, pod arachnoideou subarachnoideální (též intermeningeální).
V okolí míchy je mozkomíšní mok, jeho celkové množství představuje 150 ml, v mozkových komorách je ho 30%, zbytek je kolem mozku a míchy. Tvoří se převážně v choroidálních plexech postranních komor, méně i v ependymální výstelce postranních komor, odkud se dostává přes foramina Monroi do 3.komory mozkové, odkud aqueduktem do 4.komory, skrze foramina Magandi (čti mažadi) a Luschke do cerebelomedulární cisterny (Obr. 6). Míšním kanálkem se odtud dostává až do konu míšního. Jeho větší část se však přes bazální cisterny dostává do subarachnoideálních prostor konvexit, resorbuje se v tzv. Pacchionských granulacích, což jsou arachnoideální klky v žilním systému, především v mozkových splavech a žilách. Množství moku se za 24 hodin až třikrát obnoví.
Mozkomíšní mok je čirou, vodnatou tekutinou obsahující malé množství buněk, které představují převážně bílé krvinky (lymfocyty a neutrofily), bílkoviny, cukr a z minerálů především chloridy. Vzhledem k tomu, že je v těsném sousedství mozkové tkáně, odráží poměrně přesně pochody, které se v mozku odehrávají, a tak vypovídá mnoho o chorobách jak centrálního, tak i periferního nervového systému.
Krev v likvoru je známkou krvácení do plen mozkových, vyskytuje je při tzv. subarachnoideálním krvácení, které je buď známkou proběhlého traumatu nebo krvácením z mozkové tepenné výdutě (aneuryzmatu), které může být život ohrožující příhodou či dokonce příčinou smrti. Tepenná krev stříká proti mozkové tkáni (v lepším případě proti kostem kalvy), tento děj je možné přirovnat ke stříkání proudu vody z hadice do hromady písku. Menší krvácení je méně destruktivní, uvolní se jen malé množství krve, kterou však již v moku můžeme bezpečně detekovat při jeho odběru lumbální punkcí. Průkaz krve v likvoru má velký význam v tom, že detekuje snadno i proběhlé malé krvácení. Drobné krvácení se často nepoznané opakuje a předchází mnohdy smrtícímu destruktivnímu krvácení, které se může provalit až do komorového systému, což vyhlídky pacienta na přežití výrazně zhoršuje.
Zvýšené množství buněk v likvoru svědčí obvykle pro zánět. Buňky se v mozkomíšním moku počítají ve speciální Fuchsově-Rosenthalově komůrce s obsahem 3mm2, a proto se označují v normální hodnotě např. 12-15/3. Při převaze lymfocytů (obvykle hodnoty 80-100/3) svědčí pro záněty virové, jde-li o neutrofilní leukocyty v řádu stovek až tisíců, svědčí to o přítomnosti zánětu, který má bakteriální původ. Hodnotám počtu buněk musí odpovídat též množství bílkoviny, které je normální do hodnoty 0.35 g/l, její zvýšení u virových infektů je malé, u RS (roztroušené sklerózy) často hraniční (kolem 0.4 g/l) u bakteriálních velké (řádově gramy/litr). Vývoj jednotlivých parametrů likvoru má vždy určitou svoji dynamiku, kterou zjišťujeme při opakovaných odběrech moku mozkomíšního.
Podrobnějším vyšetřením buněk v mozkomíšním moku se zabývá cytologické vyšetření likvoru, vedle bližšího určení druhu zánětu (virový či bakteriální), detekuje též přítomnost buněk nádorového bujení v likvoru), což se označuje jako karcinomatózu mening.
Bílkovina v likvoru bývá zvýšená při překážce v kanále páteřním (vyhřezlá ploténka) a též v případně přítomnosti některých nezhoubných nádorů, např. u vestibulárního schwannomu.
Stanovení hladin cukrů a chloridů má význam u bakteriálních a tuberkulózních zánětů. Cukr je u bakteriálních zánětů spotřebován, a proto snížen, snížení hladiny chloridů i cukrů je přítomné v likvoru u bazilární (tbc) meningitidy.
Likvorové nálezy shrnujeme obvykle do několika syndromů, kde vedle normálního likvoru hovoříme o cytoproteinové disociaci v případě zmnožení buněk při normální bílkovině (po punkci, traumatu, v počátku zánětu), proteinocytologické asociaci při zmnožení buněk i bílkovin (zánět virový - lymfocyty, bakteriální -polymorfonukleáry), reaktivní meningeální syndrom – hraniční zvýšení bílkoviny (encefalitidy, RS). Proteinocytologická disociace – zmnožení bílkoviny při normálním počtu buněk tzv. kompresivní likvor (masivní výhřez disku, polyradikuloneuritis Guillain-Barre, vestibulární schwannom).
Krví je mícha zásobena z přední a zadní míšní tepny, vychází z vertebrálních tepen v krčním a horním hrudním úseku, ve své dolní hrudní a bederní části z radikulárních (kořenových) tepen z aorty, kde v bederním úseku je širší tepna pro bederní intumescenci. V úrovni segmentu tepny míchu obkružují a vytváří tzv. cévní vazokoronu (Obr. 7).
V intervertebrálním foramen se střetává přední motorický a zadní sensitivní kořen nervový a vytvářejí spolu periferní nerv. Na zadním kořeni je navíc pseudounipolární spinální ganglion. Periferní nervy si mnohdy i vícenásobně vyměňují vlákna, než se konstituují definitivní periferní nervy. Periferní nerv je obklopen myelinovou pochvou (původem ze Schwannových buněk), v okolí nervového vlákna je perineuriem a epineuriem. Máme 7 krčních obratlů a 8 krčních kořenů, první kořen C1 odstupuje mezi lebeční spodinou a obratlem C1, kořen C8 mezi C7 a Th1 obratli. Pod úrovní C7/Th1 leží kořen vždy pod svým příslušným obratlem (Obr.3).
V dutině lebeční je uložen mozek, který tvoří 2 hemisféry, levá dominantní a pravá nedominantní. Je tomu tak bezpečně nejen u všech praváků ale také u většiny leváků. Z nich jen malý podíl má dominantní hemisféru pravou a nedominantní levou. Individuální znalost dominance hemisfér je důležitá proto, že v dominantní hemisféře je uložena mimo jiné i významová složka řeči, u praváků ovládání šikovnější ruky. Nedominantní hemisféra má úzký vztah k melodii řeči a zpěvu. Řeč má v dominantní hemisféře 2 centra, Broccovo motorické a Wernickeovo senzorické spojené spolu provazci bílé hmoty podkovovitého tvaru (tractus arcuatus). U cévní mozkové příhody (CMP – iktu) v dominantní hemisféře je vzhledem k přítomnosti 2 center řeči a jejich vzájemnému propojení, možná pestrá škála výpadků řeči, které budou podrobně probrány popsány později.
Obě hemisféry jsou zbrázděné zářezy (sulky) a prominujícími mozkovými závity (gyry). Obě hemisféry od sebe odděluje falx (vazivová duplikatura dury), který přechází do tentoria (tvoří „stan“ nad mozečkem) a odděluje mozeček s jeho oběma hemisférami proti hemisférám velkého mozku. Příhodné je srovnání s přepážkami (septy) ve vlašském ořechu. Falx a tentorium jsou vazivové struktury, které tvoří významnou mechanickou ochranu proti nežádoucímu pohybu mozku uvnitř lebky. Struktury pod tentoriem se označují jako zadní jáma lební, nachází se zde mozeček a převážná část mozkového kmene, ze kterého odstupují, příp. vstupují párové mozkové nervy. Dalším ochranným systémem mozku je přítomnost moku mozkomíšního (likvoru), který vyplňuje nejen komorový systém (obě postranní komory spolu se třetí, akveduktem a komorou čtvrtou), ale vytváří i vrstvu tekutiny kolem obou hemisfér, jak velkého mozku, tak i mozečku. Likvorové prostory kolem mozku jsou na mnoha místech převážně symetricky rozšířené, tato rozšíření mají kapsovitý charakter a představují mozkové likvorové cisterny (např.ventrálně od pontu cisterna prepontinní, v oblasti čtverohrbolí cisterna kvadrigeminální, atp.). Hmota mozku je tvořena poměrně úzkou vrstvou mozkové kůry (šedé hmoty mozkové), na kterou navazuje převážně široká vrstva různými směry probíhajících vláken bílé hmoty, které umíme mapovat in vivo s pomocí MR traktografie (DTI – difuzním tenzorovým zobrazováním – Obr. 8,9). Mozkovou kůru tvoří neurony, které jsou citlivé na tlak a tah, na něž reagují obvykle podrážděním (iritací), tj. epileptickým záchvatem. Příkladem jsou meningiomy (nádory plen mozku) mozek utlačující (extraaxiální) nebo nádory z buněk samotného mozku (intraxiální) (gangliogliomy či oligondrogliomy, glioblastomy aj.). Další možnou reakcí mozkové kůry je zhoršená funkce – oslabení (různý stupeň parézy až plegie). K důležitým mozkovým drahám patří tractus kortikospinalis, hlavní motorická dráha, která začíná Betzovými pyramidami v kůře velkého mozku a který probíhá mezi bazálními ganglii a thalamem, dále prostupuje mozkovým kmenem, kde se v dolní prodloužené míše kříží (dekuzace pyramid) jejich vlákna směřují po tomto zkřížení do předních rohů míšních, kde končí v segmentu u 2. (periferního) motoneuronu. Ten se pak, motoricky vyčerpává v příslušných svalech trupu a končetin.
Literatura:
SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Obecná neurologie. In: SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada Publishing, 2004. pp. 53-110. ISBN 80-247-0623-7.
FITZGERALD, M. J. T. Peripheral nerves: general features. In: FITZGERALD, M. J. T. Neuroanatomy basic and clinical. 2nd ed. London: Bailliere Tindall, 1992. pp. 50-56. ISBN 0-7020-1432-X.
LINDSAY, K. W., BONE, I., CALLANDER, R. Section I General Approach to History and Examination. In: LINDSAY, K. W., BONE, I., CALLANDER, R. Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nd. ed. London: Churchill Livingstone 1991. pp. 1-31. ISBN 0-443-04345-0.
ORSZÁGH, J. Obecná neurologie In: KÁŠ, S., ORSZÁGH, J. Neurologie pro 4. ročník středních zdravotnických škol Praha: SCIENTIA MEDICA, 1996. pp. 7-25. ISBN 80-85526-53-0.
FITZGERALD, M. J. T. Peripheral nerves: general features. In: FITZGERALD, M. J. T. Neuroanatomy basic and clinical. 2nd ed. London: Bailliere Tindall, 1992. pp. 50-56. ISBN 0-7020-1432-X.
LINDSAY, K. W., BONE, I., CALLANDER, R. Section I General Approach to History and Examination. In: LINDSAY, K. W., BONE, I., CALLANDER, R. Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nd. ed. London: Churchill Livingstone 1991. pp. 1-31. ISBN 0-443-04345-0.
ORSZÁGH, J. Obecná neurologie In: KÁŠ, S., ORSZÁGH, J. Neurologie pro 4. ročník středních zdravotnických škol Praha: SCIENTIA MEDICA, 1996. pp. 7-25. ISBN 80-85526-53-0.