Osetrovatelska_pece_o_nemocne_onkologie
11 Problematika výživy u nemocného s nádorovým onemocněním
11 Problematika výživy u nemocného s nádorovým onemocněním
11.5 Testovací otázky
Nádorové onemocnění je spojeno s řadou poruch metabolismu, které jsou někdy opomíjeny, avšak vyžadují zvýšenou pozornost. Na stav výživy nemocného s malignitou působí jednak nádor jako takový a jeho zvýšené metabolické nároky. Některé studie uvádějí, že solidní nádor o váze jednoho kilogramu má stejnou energetickou potřebu jako dospělý jedinec o váze 70 kilogramů.
Již sama anatomická lokalizace nádoru, hovoříme teď o solidních nádorech, se může stát příčinou poruch výživy. Jedná se především o nádory lokalizované jak ve vyšších etážích trávicího traktu, jde o nádory dutiny ústní, hltanu, jícnu, žaludku případně nádory tenkého střeva.
Problémem mohou být i překážky způsobené nádorovým onemocněním v nižších etážích trávicího traktu, tedy v tlustém střevu a konečníku.
Další zátěž u nemocného znamenají metabolity, které produkuje nádor a některé látky typu hormonů, které jsou také uvolňovány buňkami nádoru. Obecně vedou ke ztrátě chuti k jídlu. U pokročilých nádorových onemocnění se k tomu přidružuje zvracení, průjmy nebo naopak zácpa.
Další metabolickou zátěž znamená intenzivní léčba nádorového onemocnění. Patří sem některé chirurgické radikální výkony. Po rozsáhlé operaci je energetická spotřeba nemocného na úrovni těžce pracujícího lesního dělníka. Některé problémy jsou způsobeny farmakoterapií či radioterapií. Patří se především přechodné poruchy pasáže a zvracení obvykle krátce po intenzivní léčbě. Dlouhodobě působí nepříznivě na metabolismus poškození sliznic trávicího traktu jako důsledek intenzivní léčby.
Fakticky to znamená, že na nemocného s malignitou klade jeho léčba zvýšené nároky po stránce výživy a má-li léčebný postup být úspěšný, musíme s těmito všemi faktory počítat a specializovanou výživu či výživovou podporu zařadit do algoritmu léčby.
Úvodem si objasníme některé základní pojmy.
U nádorového onemocnění obecně hovoříme o malnutrici, český termín je podvýživa.
Může se jednat jak o typ malnutrice způsobený nedostatkem proteinů, tak typ malnutrice způsobený energetickým nedostatkem. Většina nemocných s nádorovým onemocněním trpí malnutricí kombinovaného typu, takže hovoříme o proteino-energetické malnutrici.
Proteino-energetická malnutrice bývá často přehlížena zvlášť vzhledem k tomu, že žijeme v relativně bohaté společnosti, kde je dostatek potravin pro všechny.
Řada studií prokazuje, že v době přijetí pacienta do nemocnice (rozumíme pacienta s nádorovým onemocněním) se určitý typ podvýživy vyskytuje až u 40 procent z nich a u dalších 30 procent se mnohdy plíživě objeví během pobytu na nemocničním lůžku.
Prognostický význam podvýživy je znám, již Hippokrates uvádí, že hubení jedinci čelí špatně chorobám.
Malnutrice jako taková může mít řadu důsledků. Ty dělíme na primární a sekundární. Mezi primární patří snížená imunita (především buněčná) dále zpomalené hojení ran po chirurgických zákrocích, svalová slabost a zhoršení pohyblivosti, zvýšená náchylnost k infekcím a snížené funkce řady orgánů a systémů (srdce a oběhová soustava, dýchací systém, celý gastrointestinální trakt).
Za sekundární důsledky považujeme zhoršení kvality života, zvýšený výskyt komplikací a s tím související prodloužená doba hospitalizace, opakované nové hospitalizace, navýšení nákladů na léčbu zvýšená úmrtnost nemocných.
Je třeba upozornit, že malnutrice se projevuje především ztrátou tělesných bílkovin a svalové hmoty. I obézní pacient může vlastně trpět malnutricí, někdy je používán termín sarkopenická obezita, čili obezita se sníženou svalovou hmotou.
I v případě léčebného úspěchu při ztrátě svalů a bílkovin je rehabilitace velice složitá a obtížná. K diagnóze proteinoenergetické malnutrice používáme řadu laboratorních i klinických ukazatelů. Vzhledem k tomu, že řada nemocných s nádorovými onemocněními je léčena ambulantně, jsou užitečné především jednoduché ukazatele a jejich použití.
Takže je nutné pacienty přesně vážit, stanovit tělesnou výšku a poté tak zvaný BMI, což je aktuální tělesná hmotnost v kg děleno výškou v metrech na druhou.
Normální hodnota BMI kolísá mezi 18,5 až 25 kg na 1 m čtvereční. Bez ohledu na pohlaví, věk a rasu. Normální BMI klesá u pacientů s vyšším věkem, kdy hodnoty i pod 22 kg na m² mohou být normální.
Tam, kde není možné nemocného zvážit, nebo tam, kde je hmotnost zkreslena otoky, výpotky či ztrátou končetin, můžeme měření hmotnosti nahradit měřením obvodu paže.
Průměrné hodnoty obvodu střední části paže se pohybují u žen kolem 30 cm, u mužů kolem 31 cm; dolní hranice normy je u mužů 27 cm u žen 25 cm. Nižší hodnoty již znamenají těžkou podvýživu.
Důležité je i stanovení nutriční anamnézy, to znamená odhad průměrného solidního příjmu stravy v posledním týdnu či v posledních dvou týdnech. Z laboratorních metod je důležité stanovení hladiny celkové bílkoviny v séru, albuminu, prealbuminu, transferinu, cholinesterázy a hladiny železa. Nejdůležitější je stanovení hladiny albuminu v plazmě, kdy hypoalbuminémie znamená vždy negativní prognostický faktor.
Díky těmto stanovením můžeme zhodnotit celkový nutriční stav, a je-li přítomno několik z uvedených známek podvýživy, je jasná diagnóza proteinoenergetické malnutrice.
Specialisté na výživu používají ke stanovení nutričně rizikového screeningu, který je důležitý nejen u onkologických nemocných, ale i například tam, kde jsou hospitalizování staří nemocní a dlouhodobě ležící nemocní.