Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory

9.4 Anafylaktický šok

9.4 Anafylaktický šok
 
 
Anafylaktický šok je závažnou, rychle nastupující alergickou reakcí, která může způsobit i smrt. Typicky se projevuje řadou symptomů, mezi něž patří svědivá vyrážka, otok v hrdle a nízký krevní tlak. K běžným příčinám patří bodnutí či štípnutí hmyzem nebo požití jistých potravin a léků. Z patofyziologického hlediska je anafylaktický šok způsoben uvolněním mediátorů z určitých typů bílých krvinek, k jeho spuštění dochází buď působením imunologických nebo neimunologických mechanismů. Diagnóza se určuje na základě přítomných symptomů a příznaků. Prvním nezbytným krokem je nitrožilní podání epinefrinu, jež je doprovázeno dalšími pomocnými opatřeními. V celosvětovém měřítku se anafylaktický šok
v určitém okamžiku života projeví u přibližně 0,05-2 % lidí, přičemž se zdá, že tento počet narůstá.
 
Příznaky a symptomy
Anafylaktický šok se běžně projevuje mnoha různými symptomy trvajícími po dobu několika minut až hodin, začíná
od 5 do 30 minut po nitrožilní aplikaci a do 2 hodin po konzumaci potravin. Mezi nejběžněji zasažené oblasti patří kůže (80–90 %), dýchací soustava (70 %), zažívací a trávicí trakt (30–45 %), srdce a cévní soustava (10–45 %) a centrální nervová soustava (10–15 %), obvykle jsou postiženy dvě a více oblastí.
Kopřivka a zarudnutí na zádech osoby, která utrpěla anafylaktický šok. Mezi typické symptomy patří kopřivka postihující celé tělo, svědění a zčervenání či otok rtů. Tyto symptomy mohou u pacientů trpících otokem nebo angioedémem vyvolat spíše pocit pálení kůže než svědění. K otoku jazyka či hrdla dochází přibližně ve 20 % případů. V dalších případech se může objevit rýma a otok spojivek. Rovněž může dojít ke zmodrání kůže v důsledku nedostatku kyslíku.
 
Dýchací soustava
V souvislosti s dýchací soustavou může dojít k výskytu řady symptomů a příznaků, včetně dýchavičnosti, sípání či stridoru. Sípání je obvykle zapříčiněno křečemi průduškových svalů, zatímco stridor souvisí s ucpáním horních cest dýchacích
v důsledku otoku. Pacient může také trpět chrapotem, bolestivým polykáním či kašlem.
 
Krevní oběh
Následkem anafylaktického šoku může docházet ke spasmu koronární tepny s následným infarktem myokardu, k arytmii
či zástavě srdce. U osob s onemocněním srdce je riziko srdeční zástavy vlivem anafylaktického šoku vyšší. Koronární spasmus souvisí s přítomností buněk uvolňujících histamin v srdci. Zatímco ke zvýšené tepové frekvenci běžněji dochází
v důsledku nízkého krevního tlaku, u 10 % případů je popisován Bezold–Jarischův reflex, kdy je také zpomalení srdeční frekvence dáváno do souvislosti s nízkým krevním tlakem. Pokles krevního tlaku nebo šok (buď distributivní nebo kardiogenní) může způsobit pocit závrati nebo ztrátu vědomí. Ojediněle může být velmi nízký krevní tlak jediným příznakem anafylaktického šoku.
 
Ostatní
Symptomy postihující zažívací a trávicí trakt mohou zahrnovat křečovitou bolest břicha, průjem a zvracení. Může docházet ke zmatenosti, ztrátě kontroly močového měchýře nebo k bolestem v pánevní oblasti podobným děložním křečím. Rozšíření cév mozku může vést k bolestem hlavy. Rovněž jsou popisovány pocity úzkosti.
 
Příčiny
K anafylaktickému šoku může dojít v reakci na téměř jakoukoli cizí látku. Mezi běžné spouštěcí faktory patří jed při bodnutí
či štípnutí hmyzem, potraviny a léky.  Potraviny jsou nejběžnějším spouštěcím faktorem u dětí a mladých dospělých osob, zatímco léky a bodnutí či štípnutí hmyzem jsou častější u starších dospělých. Mezi méně běžné příčiny patří fyzické faktory, biologické činitele (například sperma), latex, hormonální změny, přísady do potravin (například glutamát sodný), potravinářská barviva a místně aplikované léky. Fyzické faktory, jako například cvičení (cvičením vyvolaný anafylaktický šok) nebo teplota (horko či chlad), mohou rovněž působit jako spouštěcí faktory prostřednictvím přímého účinku na mastocyty. Případy anafylaxe vyvolané cvičením jsou často spojovány s požitím určitých potravin. Během anestézie jsou nejběžnějšími příčinami anafylaxe neuromuskulární blokátory, antibiotika a latex. U 32-50 % případů zůstává příčina neznámá; v takovém případě hovoříme o idiopatické anafylaxi.
 
Potraviny
Anafylaktický šok může být spuštěn mnoha potravinami a může k němu dojít i při první konzumaci těchto potravin. Potraviny, které jsou běžnými spouštěcími faktory, se různí v závislosti na geografické poloze. V západních kulturách je převažující příčinou anafylaktického šoku požití burských oříšků, pšenice, ořechů, korýšů a měkkýšů, ryb, mléka a vajec
či vystavení těmto potravinám. Sezam je běžným spouštěcím faktorem na Středním východě, zatímco rýže a cizrna jsou častou příčinou anafylaktického šoku v Asii. Závažné případy obvykle nastávají v důsledku požití alergenu, u některých osob je ale prudká reakce vyvolána i pouhým kontaktem. Děti se mohou alergie v průběhu vývoje zbavit. 80 % dětí
s anafylaktickou reakcí na mléko či vejce a 20 % dětí s prodělaným anafylaktickým šokem v důsledku požití burských
oříšků je do 16 let věku schopno tyto potraviny tolerovat.
 
Léky
Anafylaktický šok může potenciálně způsobit každý lék. Mezi nejběžnější patří beta-laktamová antibiotika (například penicilin), aspirin a NSAID. Anafylaktická reakce na ostatní antibiotika je méně častá a reakce na NSAID závisí na typu činitele, což znamená, že pokud je osoba alergická na jeden typ léku NSAID, jiný typ obvykle toleruje. Mezi další relativně běžné příčiny patří chemoterapie, vakcíny, protaminy a bylinné přípravky. Některé léky (mimo jiné vankomycin, morfin, RTG) způsobují anafylaktický šok přímo spuštěním degranulace mastocytů. Četnost reakce na látku závisí částečně na četnosti jejího užití a částečně na jejích vnitřních charakteristikách. Anafylaktická reakce na peniciliny nebo cefalosporiny se objevuje pouze po jejich navázání na proteiny v těle, přičemž některé látky se vážou snadněji než jiné. Anafylaktická reakce na penicilin se projevuje v jednom z 2 000 až 10 000 případů léčby, přičemž ke smrti dochází u méně než jednoho z 50 000 případů. Anafylaktická reakce na aspirin a NSAID se objevuje přibližně u jedné osoby z 50 000. Pokud je u osoby zaznamenána anafylaktická reakce na peniciliny, riziko reakce na cefalosporiny je vyšší, stále však menší než 1 ku 1 000.
V minulosti užívané RTG kontrastní látky vyvolávaly reakci v 1 % případů, zatímco novější látky s nižší osmolaritou způsobují reakci pouze v 0,04 % případů.
 
Jed
U citlivých osob může anafylaktický šok vyvolat i jed bodavého a kousavého hmyzu, jako jsou například blanokřídlí (včely
a vosy) nebo příslušníci podčeledi triatominae (ploštice zákeřnice). Předchozí systémové reakce v rozsahu závažnějším než jen místní reakce v okolí bodnutí jsou pro příští anafylaktický šok rizikovým faktorem, u poloviny úmrtí však k žádné předchozí systémové reakci nedošlo.
 
Rizikové faktory
U osob s atopickými onemocněními, jako je například astma, ekzém nebo alergická rýma, existuje vysoké riziko anafylaktického šoku z potravin, latexu a RTG kontrastních látek, ne však z nitrožilně aplikovaných léků nebo bodnutí hmyzem. Jistá studie prokázala, že 60 % dětí v minulosti trpělo atopickými onemocněními a že více než 90 % dětí, které zemřely na anafylaktický šok, mělo astma. Vyšší riziko je prokázáno u osob s mastocytózou či u osob s vyšším socioekonomickým postavením. Čím delší je doba od posledního vystavení rizikové látce, tím je riziko nižší.
 
Patofyziologie
Anafylaktický šok je prudkou alergickou reakcí s rychlým nástupem postihující řadu orgánových soustav lidského těla. Dochází k němu v důsledku uvolnění mediátorů zánětu a cytokinů z mastocytů a bazofilů, typicky v důsledku imunologické reakce, někdy ale také působením neimunologického mechanismu.
 
Imunologické mechanismy
V rámci imunologického mechanismu se imunoglobulin E (IgE) váže na antigen (cizí látka, která vyvolává alergickou reakci). Na antigen navázaný IgE poté aktivuje receptory FcεRI mastocytů a bazofilů. To vede k uvolnění mediátorů zánětu, jako je například histamin. Tyto mediátory následně zvyšují kontrakce hladkého svalstva průdušek, spustí vazodilataci, zvýší únik tekutin z cév a způsobí stlačení srdečního svalu. Existuje rovněž imunologický mechanismus, který není založen na IgE, není však známo, zda se projevuje i u lidí.
 
Neimunologické mechanismy
Neimunologické mechanismy souvisí s látkami, které přímo způsobují degranulaci mastocytů a bazofilů. Mezi takové činitele patří například kontrastní látky, opioidy, teplota (horko či chlad) a vibrace.
 
Diagnóza
Anafylaktický šok je diagnostikován na základě klinických kritérií. Pokud se v rámci minut/hodin po vystavení alergenu projeví kterýkoliv z následujících symptomů, existuje velká pravděpodobnost rozvinutí anafylaktického šoku:
1. postižení pokožky nebo slizniční tkáně plus obtíže s dýcháním nebo nízký krevní tlak,
2. dva či více z následujících symptomů:
a) postižení kůže nebo sliznice,
b) obtíže s dýcháním,
c) nízký krevní tlak,
d) gastrointestinální symptomy,
3. nízký krevní tlak po vystavení známému alergenu.
Pro diagnostikování anafylaktického šoku v důsledku štípnutí hmyzem nebo požití léků mohou být užitečné krevní testy
na tryptázu nebo histamin (uvolňovaný z mastocytů). Tyto testy však mají pouze omezené využití, je-li příčinou šoku požití potravin nebo má-li osoba normální krevní tlak, diagnózu nemohou určit přesně.
 
Klasifikace
Existují tři hlavní klasifikace anafylaktického šoku. Anafylaktický šok je spojován se systémovou vazodilatací, jež má za následek nízký krevní tlak, ten je a priori o 30 % nižší než běžný krevní tlak pacienta nebo se pohybuje pod standardní hodnotou. Bifázická anafylaxe je recidiva symptomů do 1–72 hodin bez dalšího vystavení alergenu. Údaje o četnosti se liší, některé studie uvádějí bifázickou anafylaxi až ve 20 % případů. K recidivě obvykle dochází do 8 hodin. Léčba probíhá stejným způsobem jako u anafylaktického šoku. Pseudoanafylaktická reakce nebo anafylaktoidní reakce jsou typem anafylaxe, který nesouvisí s alergickou reakcí, nýbrž s přímou degranulací mastocytů. Pojmem v současné době používaným Světovou alergologickou organizací je anafylaxe vyvolaná neimunologickým mechanismem (non-immune anaphylaxis), přičemž platí doporučení starou terminologii nadále nepoužívat.
 
Testy na alergie
Test kožní alergie prováděný na pravé ruce. Testy na alergie mohou pomoci při určování spouštěcích faktorů. Testy kožních alergií (jako například epikutánní testy) jsou k dispozici pro některé potraviny a jedy. Krevní testy zaměřené na konkrétní IgE mohou být užitečné při potvrzování alergií na mléko, vejce, burské oříšky, ořechy a ryby. Kožní testy je možno využít i pro potvrzení alergie na penicilin, nikoli však na ostatní léky. Neimunologické formy anafylaxe mohou být určeny pouze na základě anamnézy nebo vystavení dotyčnému alergenu, ne však kožními či krevními testy.
 
Diferenciální diagnóza
V některých případech může být obtížné odlišit anafylaktický šok od astmatu, synkopy a záchvatů paniky. U astmatu se však obvykle neprojevuje svědění nebo gastrointestinální symptomy, pro synkopu je charakteristická spíše bledost než vyrážka a u záchvatu paniky sice dochází ke zčervenání, nikoli však ke kopřivce. Mezi další podobně se projevující stavy patří otrava rybou scombroid a anisakiáza.
 
Pitevní nálezy
U osoby, která zemřela na následky anafylaktického šoku, může pitva ukázat tzv. prázdné srdce, což lze přičítat sníženému žilnímu návratu následkem vazodilatace a redistribuci intravaskulárního objemu z centrální do periferní komory. Dalšími příznaky jsou otok hrtanu, eozinofilie plic, srdce a tkání a hypoperfuze myokardu. Laboratorní nálezy mohou odhalit zvýšenou hladinu séra tryptázy a celkově zvýšenou hladinu séra IgE.
 
Prevence
Lidem ohroženým anafylaxí se doporučuje vyhýbat se spouštěcím faktorům anafylaktického šoku. V případech, kdy to možné není, může být vhodnou volbou desenzibilizace. Imunoterapie využívající jedu blanokřídlých je u 80–90 % dospělých a u 98 % dětí účinná jako desenzibilizace proti alergiím na včely, vosy, sršně, vosy útočné a tzv. ohnivé mravence. Orální imunoterapie může být účinná při desenzibilizaci některých lidí na určité potraviny obsahující mléko, vejce, ořechy a burské oříšky; běžně se při ní ale vyskytují nežádoucí účinky. Desenzibilizace je rovněž možná u mnoha léků, většině lidí se však doporučuje, aby se dotyčné látce jednoduše vyhýbali. V případech alergické reakce na latex může být důležité vyhýbat se zkříženě reaktivním potravinám jako je, mimo jiné, avokádo, banány a brambory.
 
Léčba
Anafylaktický šok je náhlá příhoda, která může vyžadovat resuscitační opatření, jako například udržení průchodnosti dýchacích cest, dodatečný přísun kyslíku, vysoký objem nitrožilních tekutin a bedlivé pozorování pacienta. Podání epinefrinu je možné společně s antihistaminiky a steroidy často používanými jako doplňkové léčebné látky. Nemocným se po návratu
k normálu doporučuje zůstat v nemocnici na pozorování po dobu 2 až 24 hodin kvůli obavám z možné bifázické anafylaxe.
 
Epinefrin
Stará verze injekčního pera EpiPen. Epinefrin (adrenalin) je primárním prostředkem léčby anafylaktického šoku bez absolutní kontraindikace jeho použití. Jakmile se objeví podezření na anafylaktický šok, doporučuje se aplikovat roztok epinefrinu intramuskulárně do střední anterolaterální oblasti stehna. Pokud je reakce nedostatečná, je možné aplikaci injekcí opakovat každých 5 až 15 minut. Druhá dávka je potřeba v 16 až 35 % případů, více než dvě dávky jsou nutné jen ojediněle. Intramuskulární způsob aplikace je preferován před subkutánním podáním, protože u toho může dojít k opožděnému vstřebávání. Méně závažné nežádoucí účinky epinefrinu zahrnují třes, úzkost, bolesti hlavy a palpitace. Osoby užívající beta-blokátory mohou být vůči účinkům epinefrinu odolné. Pokud je v takové situaci epinefrin neúčinný, lze nitrožilně podat glukagon, jehož akční mechanismus je na beta-blokátorech nezávislý. V nezbytném případě je možné podat epinefrin rovněž nitrožilně ve formě zředěného roztoku. Nitrožilní epinefrin je však spojován s arytmií a infarktem myokardu. Autoinjekční epinefrinové pero se používá k aplikaci léku obvykle ve dvou odlišných dávkách - jedné pro dospělé či děti vážící více než 25 kg a jedné pro děti vážící od 10 do 25 kg.
 
Doplňková léčba
Ačkoli jsou antihistaminika (H1 a H2) běžně používána a teoreticky považována za účinná, toto tvrzení není dostatečně podpořeno důkazy. Kortikosteroidy nemají pravděpodobně na anafylaktický šok vliv, mohou však být aplikovány ve snaze
o snížení rizika bifázické anafylaxe. Jejich profylaktická účinnost v těchto situacích je nejistá. Nebulizovaný salbutamol může být účinný u křečí průduškového svalstva, které se nepodařilo vyřešit pomocí epinefrinu. Methylenová modř se používá
u osob, které nereagují na ostatní opatření, a to v důsledku jejího předpokládaného účinku na uvolnění hladkého svalstva.
 
Připravenost
Osobám náchylným k anafylaktickému šoku se doporučuje mít připravený „alergický akční plán“; rodiče by rovněž měli informovat školu o alergii svého dítěte a o tom, jak v případě anafylaktického šoku postupovat. Akční plán obvykle zahrnuje použití autoinjekčních epinefrinových per, doporučení nosit identifikační náramek se zdravotními informacemi a rady o tom, jak se vyhýbat spouštěcím faktorům. Imunoterapie je dostupná pro určité typy spouštěcích faktorů s cílem zabránit budoucím příhodám anafylaxe. Víceletá subkutánní desenzibilizace je účinná proti bodavému hmyzu, zatímco orální desenzibilizace funguje u mnoha druhů potravin.
 
Prognóza
U osob, u nichž je známa příčina anafylaktického šoku a jimž je poskytnuta okamžitá léčba, je prognóza dobrá. To obecně platí i v případě neznámé příčiny, kdy jsou dostupné vhodné preventivní léky. Pokud dojde k úmrtí, je tomu tak obvykle
v důsledku respiračních (typicky asfyxie) nebo kardiovaskulárních příčin (šok), přičemž úmrtím končí 0,7–20 % případů. Jsou známy i případy úmrtí, ke kterým došlo v řádu minut. Výsledky u cvičením vyvolané anafylaxe jsou obvykle dobré; čím jsou lidé starší, tím klesá četnost i závažnost těchto příhod.
 
Epidemiologie
Četnost výskytu anafylaktického šoku je 4–5 na 100 000 osob ročně, přičemž celoživotní riziko je 0,5–2 %. Zdá se, že tato čísla rostou - četnost výskytu v 80. letech 20. století byla přibližně 20 na 100 000 za rok, zatímco v 90. letech 20. století to bylo 50 na 100 000 za rok. K navýšení dochází podle všeho zejména u anafylaktického šoku vyvolaného potravinami. Riziko je největší u mladých lidí a u žen. V současné době vede anafylaktický šok k 500–1 000 úmrtí ročně (2,4 na milión) ve Spojených státech, k 20 úmrtím ročně ve Spojeném království (0,33 na milión) a k 15 úmrtím ročně v Austrálii
(0,64 na milión). Úmrtnost se mezi 70. lety 20. století a prvním desetiletím 21. století snížila. V Austrálii umírají na následky anafylaktického šoku vyvolaného potravinami zejména ženy, zatímco u mužů jsou to hlavně následky anafylaktické reakce na bodnutí hmyzem.K úmrtí dochází nejběžněji v důsledku anafylaktického šoku vyvolaného léky.

Anafylaktický šok (též alergický šok) je extrémní, život ohrožující forma alergické reakce, okamžitá odpověď jedince na podání alergenu, nejpozději do 30 minut. Nejčastěji k němu dochází po injekčním podání alergenu, tedy po injekci léku nebo po bodnutí hmyzem. Závažné reakce po přijetí alergenu ústy nebo vdechnutím jsou méně časté. Při prvním kontaktu
s alergenem se proti němu vytvoří protilátka typu IgE. Při dalším setkání s tímto alergenem ho vytvořené IgE poznají,
a zapříčiní uvolnění nadměrného množství histaminu a heparinu. Vyplavení přehnaně aktivního hormonu způsobí roztažení cév celého těla a do srdce se přestane vracet krev. Postupně začne klesat krevní tlak a zvyšovat tep. Hrozí riziko udušení,
a to ze dvou příčin. První je, že můžou vzniknout otoky v dýchacím ústrojí. Druhá je, že postižený dostane astmatický záchvat, který vede k zužování průdušek. Jedná se o nesmyslnou obranou reakci, kdy se tělo snaží zabránit vdechování nebezpečné látky. Existuje i anafylaktoidní reakce, kde může dojít k anafylaktickému šoku již při prvním setkání s alergenem.
 
Příznaky
Postižený často pociťuje nauseu (nevolnost), někdy tíhu na prsou a v zádech, mžitky před očima, studený pot, strach, mrazení, brnění jazyku, brnění úst, sucho v ústech, žízeň, slyší divné pískání či zvuky v uších, ledové ruce, ztráta vědomí.

Specifické příznaky:
- otoky mimo místo bodnutí, celotělový otok je nejdříve vidět na víčkách,
- zarudlá horká kůže, svědění (zejména na začátku reakce),
- kašel, chraptění,
- tíha na prsou a na zádech,
- pocit ucpaného nosu,
- dušnost, sípavé dýchání,
- mžitky před očima, ztráta vědomí vlivem poklesu krevního tlaku.
 
První pomoc
Epipen je laická injekční stříkačka s adrenalinem:
- volat okamžitě 155,
- povolit postiženému oděv, aby mohl dobře dýchat,
- pokud je při vědomí, nechat sedět s oporou zad, v bezvědomí položit na záda,
- pokud má laickou injekční stříkačku s adrenalinem – EpiPen - je vhodné jí použít, aplikuje se do horní třetiny stehna,
po odjištění a úderu pružina vbodne jehlu a vstříkne adrenalin.
Při ztrátě reakce na podnět zahajujeme resuscitaci dýchací a srdeční činnosti - umělé dýchání a nepřímá srdeční masáž.
 
Léčba
Pacientka s dýchací maskou po anafylaktickém šoku. Odbornou léčbou je nitrožilní podání adrenalinu v dávce
0,1 mg opakovaně do zlepšení stavu, dále se podávají kortikoidy, například hydrokortizon a antihistaminika.
 
Prevence
Nejlepší prevencí je vyhýbání se alergenům. V některých případech se může podávat očkování minimálního množství alergenu a tím si tělo může na látku zvyknout.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše