Osetrovatelska_pece_o_nemocne_onkologie
10.5 Nežádoucí účinky opioidů
10.5 Nežádoucí účinky opioidů
Nejčastější vedlejší účinky opioidů při léčbě akutní bolesti jsou od nepaměti nauzea, zvracení, hypotenze, útlum dechového centra, tachykardie a paralytický ileus. Zatímco první tři symptomy bývají celkem časté (a většinou snadno zvládnutelné), ostatní popsané nežádoucí účinky jsou naštěstí vzácnější. Sama akutní bolest většinou představuje dostatečný stimul dechové aktivity, takže s tolik obávaným útlumem dechového centra se v klinické praxi setkáváme naštěstí jen velmi zřídka. Stejně tak spíše literární komplikací při léčbě akutní bolesti pomocí opioidů je paralytický ileus, který při krátkodobé aplikaci vzniká velmi vzácně.
V léčbě chronické bolesti však některé nežádoucí účinky opioidů představují častý problém. Nejsou však důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků. Důležité je připravit nemocného na možný výskyt nežádoucích účinků a stanovit plán jejich léčby.
Základní možností jejich řešení je také rotace opioidů a všechny postupy vedoucí ke snížení celkové systémové dávky – tj. změna aplikační formy, regionální analgezie, využití všech dalších analgetických možností, jako radioterapie, chemoterapie, zapojení dalších profesí – ortopedů, fyzioterapeutů, psychoterapeutů. Důležitou součástí léčby je použití adjuvantních léků.
Rotace opioidů
Významný počet pacientů nereaguje stejně na nejběžněji používaný opioid, morfin, stejně tak i další opioidy vykazují významné rozdíly v odpovědi na léčbu a v toxicitě. V klinické praxi je běžné titrování jednotlivých opioidů tak dlouho, dokud se nedosáhne buď analgezie, nebo není zabráněno dalšímu zvyšování dávky vznikem nežádoucích účinků. Jak tyto nežádoucí účinky, tak potíže plynoucí z rozličné vnímavosti nemocných vůči jednotlivým látkám, můžeme překonat přechodem na jiný, alternativní opioid. Výměna opioidů je tedy užitečným a pravidelně používaným klinickým krokem pro zlepšení kontroly bolesti a omezení nežádoucích účinků léků.
Co patří mezi vedlejší účinky opoidů
Nevolnost a zvracení nebo zpomalená peristaltika jsou nejčastější v začátcích léčby opioidy a při zvyšování dávek, po 7-10 dnech většinou dochází k toleranci.
Zácpa je častým symptomem, který vyžaduje léčbu šetrnými laxativy.
Sedace a delirium jsou nejčastější na začátku léčby, při použití vysokých dávek opioidů a při náhlém vysazení.
Léčba – rotace opioidu, vysazení zbytečných léků, léčba možných příčin.
Případně podáváme tiapridal 300-1200 mg denně nebo haloperidol (Haloperidol inj., gtt., tbl.) 1,5-25 mg denně nebo risperidon (Risperdal tbl., inj.) 0,5-1,5 mg denně.
Útlum dechového centra je velmi vzácný, obvykle je doprovázen celkovou sedací.
Zvýšené riziko komplikace je u náhlého odstranění bolestivého stimulu a u současných respiračních onemocnění. Léčba spočívá vysazení opioidu, monitoraci vitálních funkcí. Podáváme antagonisty opioidů naloxon (Intrenon, Naloxone, Narcanti inj.).
Neuropatická nádorová bolest
Protože víme, že neuropatická bolest vzniká důsledkem postižení somatosenzorického nervového systému kdekoliv na trase od vstupu periferního nervu do primárního somatosenzorického kortexu, onkologické onemocnění má mnoho míst a možností, jak nervový systém narušit.
Léčba neuropatické bolesti je opřena o antidepresiva, antikonvulziva, NMDA antagonisty, topickou terapii, alfa2 agonisty (viz koanalgetika) a opioidy. Názory na používání, účinnost a bezpečnost opioidů v léčbě neuropatické bolesti se neustále vyvíjejí a představují celou škálu od nadšení po skepticismus. Nejnovější studie však jednoznačně potvrzují účinnou úlohu opioidů.
Některé mýty, které souvisejí s léčbou nádorové bolesti
Na straně zdravotníků i nemocných se mýty týkají především podávání opioidů.
Patří sem pověry, které tvrdí například: po nasazení morfinu bude pacient trvale obluzený, na morfin rychle vzniká tolerance, morfin a opioidy jsou indikovány pouze v terminálních stavech,
Na straně nemocných patři mezi pověry: Stanu se narkomanem; jakmile začnu užívat opioid, ztratím nad sebou kontrolu. Opioidy se podávají jen těm, kteří brzy zemřou.
Díky těmto mýtům, a také díky tomu, že zdravotníci mnohdy věnují léčbě bolesti jen malou pozornost, je podle některých průzkumů nedostatečně léčeno až 50 % nemocných s nádorovou bolestí.
Léčba průlomové bolesti
Průlomová bolest nastupuje velmi rychle během 3–5 minut, má krátké trvání. Vyžaduje proto analgetikum s velmi rychlým nástupem a krátkou dobou účinku, které se vyznačuje jednoduchou a bezpečnou aplikací. Parenterálně (i.m., i.v.) formy rychle nastupujících analgetik (například Fentanyl), jsou pro léčbu této formy bolesti nevhodné. Důvodem je pomalá doba nástupu účinku a možná kumulace dávek (nemocný trpí krutou bolestí, prvá dávka nezabrala, je tedy podána další) Významnou překážkou je i byrokratický systém spojený s podáním opioidů ve zdravotnickém zařízení. Navíc průlomová bolest postihuje i nemocné, kteří nejsou hospitalizováni. Ideální jsou preparáty s rychlým nástupem účinku, vstřebávané sliznicí. V naší republice je od roku 2011 dostupný fentanyl citrát v sublingvální a intranazální aplikační formě. Především intranazální aplikační forma je ideální jak na lůžku, tak především v ambulantní péči. Nutná je ovšem spolupráce nemocného, který má být řádně poučen.
Role nelékařského zdravotnického personálu v léčbě nádorové bolesti
Při ošetřování pacienta, který trpí nádorovou bolestí, je třeba stanovit ošetřovatelskou diagnózu a cíl a způsob intervence.
K tomu je třeba získat dostatečné informace o bolesti, její intenzitě, charakteru, šíření a trvání.
Je nutné si všímat, co provokuje vznik bolesti.
Nutné je ve spolupráci s nemocným stanovit intenzitu bolesti, nejlépe pomocí číselné škály. Každopádně pro stanovení síly bolesti musíme použít metodiku, které nemocný rozumí!!
U nemocných po celkové operaci musíme počítat s tím, že nemocný nebude po výkonu schopen přesně udat slovně údaje o bolesti jako takové. Proto si všímáme i nonverbálních projevů (bolestivá gesta a grimasy).
Nutná je spolupráce s lékařem, ten musí být přesně informován o projevech a intenzitě bolesti.