Kazuistiky

9.5.1 Popis fyzického stavu

9.5.1 Popis fyzického stavu
 
 
HLAVA A KRK       
Subjektivně: „Hlava mě často bolí a cítím se unavená. Ta bolest není zase tak velká, ale nepříjemná. Navíc vím, že teď nebudu dostávat analgetika, když to nebude akutní.“
Objektivně: hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, zornice izokorické, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, skléry – ikterus není patrný, přítomen třes víček; oči, nos, uši bez výtoku, sluch v pořádku; rty souměrné, jazyk růžový bez povlaku, plazící se středem, přítomný třes; chrup sanován, polykání bez obtíží; čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, krční uzliny nehmatné, nebolestivé; pacientka udává bolest hlavy na stupnici 0–10 stupeň 3; analgetika nejsou lékařem indikována.
 
HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Nepociťuji žádné potíže.“
Objektivně: hrudník souměrný, bez deformit, prsa souměrná; dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 19/min.
 
SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „V pořádku, jen mám asi po ránu nižší tlak, tak když prudce vstanu, tak se mi občas zamotá hlava, ale jak se napiji, tak je to v pořádku.“
Objektivně: bez cyanózy, srdeční rytmus je pravidelný, (78/min); krevní tlak 120/70; dolní končetiny bez otoků, nebolestivé, pulzace hmatná.
 
BŘICHO A GIT
Subjektivně: „Mám cirhózu jater, ale žádné problémy nemám. Žádné potíže s vyprazdňováním nemám. Na velkou chodím pravidelně každý den.“
Objektivně: břicho měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, játra mírně zvětšena, tapotement (rychlý poklep) bilaterálně negativní; stolice pravidelná.
 
VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ
Subjektivně: „V noci se pomočím.“
Objektivně: noční pomočování; pohlavní ústrojí bez patologického nálezu.
 
POHYBOVÝ APARÁT
Subjektivně: „Cítím se slabá, když se napiji, tak často padám.“
Objektivně: patrný třes celého těla, pohyblivost v souvislosti s třesem mírně omezena.
 
NERVOVÝ SYSTÉM
Subjektivně: „Vidím, slyším dobře. Třesou se mi ruce“.
Objektivně: pacientka orientovaná místem, časem, osobou, situací; lucidní, vigilní; normoforická; čich, sluch, zrak bez patologie.
 
ENDOKRINNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Žádné potíže nemám.“   
Objektivně: štítná žláza je nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nejsou patrny.
 
IMUNITNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Žádné alergie nemám.“
Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.
 
KŮŽE A JEJÍ ADNEXA
Subjektivně: „Mívám suchou kůži na rukou. Používám běžné krémy. Mám modřiny.“
Objektivně: četné hematomy na horních i dolních končetinách, v. s. související s pády v rámci ebriety; bez jizev a poranění; kožní turgor snížený, nehty krátce zastřižené, vlasy krátké.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše