Kazuistiky

23.8.2 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

23.8.2 Zhoršená spontánní ventilace (00033)
 
 
Zhoršená spontánní ventilace (00033)
Nedostatečné dýchání v souvislosti s popáleninovým úrazem
projevující se ztíženým a zrychleným dýcháním a poklesem saturace kyslíku
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce
Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchání na přiměřené úrovni pro zachování života.
 
Určující znaky:
- Snížená saturace arteriální krve kyslíkem – SaO2
- Zvýšený neklid
- Zvýšené zapojení pomocných dýchacích svalů
- Obavy
Související faktory:
- Únava dýchacích svalů
 
Cíl dlouhodobý: Pacient má zabezpečenou adekvátní oxygenaci tkání - během hospitalizace.
Priorita: vysoká
 
Očekávané výsledky:
Pacient má optimální hodnotu saturace kyslíkem - do 1 hodiny
Pacient verbalizuje zlepšení dýchání - do 1 hodiny
Vitální funkce pacienta a hodnoty arteriálních plynů jsou ve fyziologickém rozmezí - do 1 hodiny
Pacientova saturace kyslíku neklesne pod 95 % - do 72 hodin
Pacient ovládá techniku dechové RHB - do 12 hodin
 
Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012
1. Ulož pacienta do Fowlerové polohy a zabezpeč klid na lůžku, denně – všeobecná sestra.
2. Uklidni pacienta a vysvětli potřebu kyslíkové terapie, ihned – lékař, všeobecná sestra.
3. Podávej zvlhčený ohřátý kyslík 8 l/min, s frakcí kyslíku 40 %; přes ventil – masku, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
4. Monitoruj vitální funkce, saturaci, stav vědomí, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
5. Sleduj barvu kůže nepoškozené, při každém kontaktu – všeobecná sestra.
6. Podle ordinace lékaře vykonej odběr arteriálních plynů – všeobecná sestra.
7. Pouč pacienta o důležitosti RHB dýchání, do 4 hodin – lékař, všeobecná sestra.
8. Demonstruj RHB dýchání, denně – fyzioterapeut, všeobecná sestra.
9. Připrav pomůcky pro případné zajištění dýchacích cest intubací, ihned – všeobecná sestra.
10. Zaznamenávej všechny údaje a hodnoty do dokumentace, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
 
Realizace (20:00–08:00 hod.):
Pacient je ve Fowlerové poloze, kterou toleruje. Kyslíková terapie podávaná přes ventil-masku. Průtok zvlhčeného kyslíku je 8l/min, s FiO2 40 %.
Ve 20:00 je saturace 92 %. Po 40 minutách aplikace kyslíku stoupá na 95 %.
Výsledky odběru arteriální ABR vykazují snížené hodnoty. Pokračuje kyslíková terapie. Pacient ji toleruje.
21:30 Pacientův stav se nadále zlepšuje. Saturace kyslíku stoupla na 97-98 %. Frekvence dýchání je 22 dechů/min.
Sestra vysvětluje pacientovi potřebu RHB cvičení: 5 hlubokých nádechů a výdechů po sobě aspoň jednou za hodinu. Pacient chápe demonstraci a aktivně se zapojuje do cvičení.
6:30 kontrolní odběr arteriální ABR: pO2 je v normě.
 
Hodnocení (po 1 hodině):
Pacient má optimální hodnotu saturace kyslíkem
Pacient verbalizuje zlepšení dýchání
Vitální funkce a hodnoty arteriálních plynů ještě nejsou ve fyziologickém rozmezí
Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je nutné pokračovat.
Pokračující intervence: 1, 3, 4, 5, 6, 10
Další interval hodnocení po 8 hodinách.
 
Hodnocení (8. 10. v 6:30 hod.):
Pacient má optimální hodnotu saturace kyslíkem
Pacient verbalizuje zlepšení dýchání
Vitální funkce a hodnoty arteriálních plynů jsou ve fyziologickém rozmezí
Saturace kyslíku neklesla pod 95 %
Pacient částečně ovládá techniku dechové RHB
 
Cíl byl splněn
Pokračující intervence: 1, 4, 6, 10
Další interval hodnocení po 8 hodinách.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše