Kazuistiky

23.8.4 Snížený objem tekutin v organizmu (00027)

23.8.4 Snížený objem tekutin v organizmu (00027)
 
 
Snížený objem tekutin v organizmu (00027)
Deficit objemu tekutin v důsledku nadměrných ztrát tekutin popálenými plochami projevující se suchými sliznicemi, hustou močí a nulovou hodnotou CVT
Doména 2: Výživa
Třída 5: Hydratace          
Definice: Snížení intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních tekutin. Vztahuje se k dehydrataci, samotná ztráta vody je beze změn (koncentrace) sodíku.
 
Určující znaky:
- Snížená žilní náplň
- Suché sliznice
- Zrychlený pulz
- Žízeň
- Slabost
Související faktory:
- Aktivní pokles objemu tělesných tekutin
 
Cíl dlouhodobý: Pacient je optimálně hydratován - během hospitalizace.
Priorita: vysoká
 
Očekávané výsledky:
CVT pacienta stoupne na hodnotu 2 cm sloupce H2O - do 6 hodin.
Hodinová diuréza pacienta vykazovat hodnotu 1 ml/kg hmotnosti pacienta - do 6 hodin.
Pacient má vyvážený příjem a výdej tekutin - do 6 hodin
 
Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:
1. Podávej ordinované infuzní roztoky a sleduj rychlost aplikace, denně – všeobecná sestra.
2. Sleduj hodnoty CVT každé 3 hodiny a zaznamenávej do dokumentace – všeobecná sestra.
3. Upravuj rychlost infúze podle hodnoty hodinové diurézy a podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
4. Sleduj bilanci tekutin každých 6 hodin – všeobecná sestra.
5. Sleduj kontinuálně vitální funkce a stav vědomí, turgor kůže podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
6. Kontroluj ztrátu tekutin obvazy, denně – všeobecná sestra.
7. Vykonej kontrolní odběry krve podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
8. Sleduj pitný režim pacienta po dobu hospitalizace, denně – všeobecná sestra.
9. Vysvětli pacientovi důležitost zvýšeného příjmu tekutin, ihned – lékař, všeobecná sestra.
10. Zabezpeč dostatečný příjem tekutin per os, denně – všeobecná sestra.
 
Realizace (20:00–08:00 hod.):
20:20 bylo ověřené správné zavedení centrálního katétru. Odebraná krev na vyšetření.
21:00 zahájena aplikace Hartmanova roztoku rychlostí 900 ml/hod. Při monitorování vitálních funkcí zaznamenán pokles krevního tlaku na hodnotu 100/50 mmHg
22:00 hodinová diuréza je 30 ml/hod.
22:30 vitální funkce se stabilizovaly (TK=110/60 mmHg)
CVT má stále nulovou hodnotu. Po domluvě s lékařem se zvyšuje rychlost infúze na 1000 ml/hod.
Pacientovi je vysvětlena potřeba zvýšeného příjmu tekutin per os. Je mu zabezpečený dostatek mléka a čaje.
24:00 tlak krve je stále stabilizovaný (120/60 mmHg), pulz 95/min.
Obvazy jsou protečené téměř na všech popálených plochách.
Pacient se snaží přijímat tekutiny ústy. Bilance tekutin je vzhledem na úraz v normě. Hodinová diuréza je 70 ml/hod., CVT je 1 cm H2O. Podle ordinace lékaře je ponechána rychlost infúze.
Všechny hodnoty jsou zaznamenány do dokumentace.
6:30 pacient je stabilizovaný. Hodinová diuréza je v normě (100-150 ml/hod.), CVT stouplo na 2 cm H2O.
Rychlost podání infúze snížena na 700 ml/hod.
Je vypracovaný pitný režim, podle kterého by měl být denní příjem tekutin per os 2 500-3 000 ml/hod.
Odebraná krev na laboratorní vyšetření.
 
Hodnocení (po 12 hodinách):
CVT pacienta stouplo na hodnotu 2 cm sloupce H2O .
Hodinová diuréza vykazuje hodnotu 1 ml/kg hmotnosti pacienta.
Pacient má vzhledem k úrazu vyvážený příjem a výdej tekutin (P=7500 ml, V=1050 ml).
Hydratace se zlepšila, sliznice jsou vlhké. Pacient má vypracovaný pitný režim a je ochotný ho dodržovat.
 
Cíl je splněný, v naplánovaných intervencích je potřebné dále pokračovat.
Pokračující intervence: 1-7, 9, 10.
Další interval hodnocení po 6 hodinách.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše