Kazuistiky

25.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

25.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)
 
 
Narušená integrita tkáně (00044)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.
 
Určující znaky:
- poškozená tkáň (kůže, podkoží)
- zničená tkáň
Související faktory:
- mechanické faktory (tlak, střižné síly, tření)
 
Cíl dlouhodobý: Pacient má plně zhojený dekubit - do půl roku.
Cíl krátkodobý: Pacient má částečně zhojený dekubitus (z velikosti 2x3 cm – se zmenší na 1x1 cm) - do tří měsíců.
 
Očekávané výsledky:
- Pacientovi je známa nutnost specifické péče o dekubitus - do jednoho dne.
- Pacient ví, že léčba dekubitu je dlouhá - do jednoho dne.
- Pacient ví, jaké pomůcky se mají používat při převazu - do dvou dnů.
- Pacient dodržuje péči o dekubit (např. spolupracuje při polohování) - každý den.
- Pacient v noci odlehčuje místo s dekubitem - každou noc.
- Pacient umí vysvětlit ostatním, jak se o dekubit starat - do týdne.
 
Ošetřovatelské intervence:
1. Vysvětli pacientovi, které pomůcky používá - všeobecná sestra, vždy při převazu.
2. Zajisti při převazu dostatek soukromí a dodržuj postup dle standardu pracoviště, proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace a zhodnoť ránu ve formuláři „péče o ránu“ - všeobecná sestra, 1xdenně a dle potřeby.
3. Používej při převazu ochranné rukavice a dodržuj aspekty bariérové ošetřovatelské péče - všeobecná sestra, vždy.
4. Postupuj při převazu asepticky - všeobecná sestra, vždy.
5. Ukaž pacientovi a jeho manželce správnou techniku převazu - všeobecná sestra, při převazu do 2 dnů.
6. Zapisuj vývoj dekubitu do dokumentace (včetně fotodokumentace) - všeobecná sestra, denně.
 
Realizace 16. 5. - 20. 5. 2013:
Pacientovi jsme při příjmu zkontrolovali a vyfotografovali dekubitus o velikosti 2x3 cm. Každé ráno je pacientovi rána převazována, nejprve se odstraní použité krytí, rána je očištěna Prontosanem, následně se na ránu přiloží hydrokoloidní krytí Granuflex, začervenalé okolí dekubitu se ošetří Menalindem, vše je nakonec překryto fólii na kterou se dále přikládají sterilní čtverce a Omni fix. V průběhu převazu má sestra nasazeny ochranné rukavice a k dispozici má emitní misku, do které je ukládán infekční odpad. Dne 18. 5. je pacient sprchován, rána je ve sprše odrytá, sestra dává pozor, aby se do rány nedostalo mýdlo a jiné dráždivé látky. Po sprše je pacient přesunut na lůžko, kde je rána důkladně očištěna Prontosanem a následně osušena sterilním čtvercem, v převazu se dále pokračuje jako v předchozích dnech. Sestra po celou dobu převazu s pacientem komunikuje, třetí den se převazu účastnila manželka. Pacientovi je popisován postup převazu tak, aby mohl koordinovat manželku, která bude převazy vykonávat v domácím prostředí. Při převazu je pacient na pokoji sám se sestrou, pro zachování soukromí. Při odpoledním odpočinku na lůžku, je pacientovi krytí dekubitu kontrolováno. Pokud krytí dostatečně nedrží či je znečištěno, provede se převaz opakovaně. Při večerní hygieně je omyto okolí převazu, v případě znečištění, je rána opět převázána. Je uložen na bok, aby sedací kost byla odlehčena. Každou noc je prováděno polohování ve 22,00 na levý bok, 24,00 na záda, 4,00 na pravý bok.
 
Hodnocení: 20. 5. 2013
Cíl splněn částečně. Okraje rány jsou klidnější, méně podrážděné. V léčbě dekubitu se nadále musí pokračovat. Pacient ví, jak o dekubitus pečovat. Zvládne vysvětlit, jak se převaz provádí. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4, 5 a 6.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše